妊娠期糖尿病指南1

妊娠期糖尿病診療指南楊立新2013-1-16妊娠期糖尿病目錄1、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念2、妊娠期糖尿病篩查和診斷3、妊娠期治療原則（五駕馬車）妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念妊娠期糖尿?。℅DM)妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。糖尿病合并妊娠（DM）糖尿病患者妊娠縮略語GDM：妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus）DM:糖尿病（diabetesmellitus）GCT：葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（glucosechallengetest）OGTT:葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest）BMI：體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)（bodymassindex）FPG：空腹血糖（fastingplasmaglucose）GHbA1c：糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobinalc）縮略語NGSP：美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃（nationalglycohemoglobinstandardizationprogram）DCCT糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（diabetescontrolandcomplicationstrial）PCOS：多囊卵巢綜合癥（polycysticovariansyndrome）葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)GCT方法：隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完）從飲糖水第一口開始計(jì)算時(shí)間，1h后抽取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿葡萄糖值。葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小時(shí)至次日晨（最遲不超過上午9點(diǎn)）。實(shí)驗(yàn)前連續(xù)3天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法：先測(cè)量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)服完）。再分別測(cè)量服糖后1小時(shí)、2小時(shí)的靜脈血糖（從飲水第一口開始計(jì)算）。體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)BMI是反映機(jī)體肥胖程度的指標(biāo)，計(jì)算公式：體重（kg）/身高（m2）。中國(guó)成人按照體質(zhì)指數(shù)分為4種體重類型：低體重----BMI<18.5kg/m2；理想體重----BMI18.5—23.9kg/m2；超重----BMI24—27.9kg/m2；肥胖----BMI>28kg/m2。糖化血紅蛋白血糖濃度反映采血當(dāng)時(shí)的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周內(nèi)血糖的平均（總）水平；糖化HbA1和HbA1c則反映采血前8～12周內(nèi)血糖的平均（總）水平，非糖尿病者的HbA1水平約為4％，糖尿病患者可高達(dá)20％HbA1c升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高，也說明糖尿病未很好控制。妊娠糖尿病篩查和診斷一、GDM的篩查（一）評(píng)估DM的風(fēng)險(xiǎn)1：DM的高危因素：具有DM高危因素者，需在確診妊娠后的第一次孕期保健時(shí)進(jìn)行孕前糖尿病的篩查。高危因素包括：a）肥胖（尤其是重度肥胖）b）一級(jí)親屬患2型糖尿病。c）有GDM史或大于胎齡兒分娩史，d）PCOSe）反復(fù)尿糖陽性妊娠糖尿病篩查和診斷2：糖尿病合并妊娠的診斷：妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查孕婦．尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行空腹血糖或者隨機(jī)血糖檢查，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一者應(yīng)診斷為孕前糖尿病，而非GDM。a）GHbA1c>=6.5%b)FPG>=7.0mmol/L（126mg/dl）c）OGTT2小時(shí)>=11.1mmol/L（200mmol/dl)d）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖>=11.1mmol/L。注：如果沒有明確的高血糖癥狀，a）——c）需要在另一天進(jìn)行復(fù)測(cè)。妊娠糖尿病篩查和診斷（二）GDM的篩查時(shí)間孕24——28周進(jìn)行妊娠糖尿病篩查和診斷（三）結(jié)果判定50gGCT血糖>=7.8mmol/L(140mg/dl）為異常妊娠糖尿病篩查和診斷（四）GDM高危因素孕婦因素：年齡>=35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、PCOS。家族史：有糖尿病家族史。妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者。妊娠糖尿病篩查和診斷二：GDM的診斷：GDM以往是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，目前建議，孕期首次產(chǎn)前檢查被診斷的糖尿病患者，如果血糖升高程度已經(jīng)達(dá)到非孕期糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為糖尿病合并妊娠而非（GDM）。妊娠糖尿病篩查和診斷（一）GDM的診斷步驟1.GDM的診斷一步法：不必行50gGCT，而妊娠24---28周直接行75gOGTT。一步法適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。GDM的診斷兩步法：第一步：進(jìn)行FPG，F(xiàn)PG>=5.1mmol/L則診斷GDM；如FPG>4.4mmol/L，但<5.1mmol/L者進(jìn)行第二步：75gOGTT結(jié)果異常者則診斷GDM。或者第一步：進(jìn)行50gGCT，結(jié)果異常者，進(jìn)行第二步；如果50gGCT>=11.1mmol/L，即測(cè)FPG，F(xiàn)PG異常則診斷GDM；如果FPG結(jié)果正常，盡早行75gOGTT。妊娠糖尿病篩查和診斷2.孕婦具有DM高危因素或醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24—28周首先檢查FPG，若FGP>=5.1mmol/l，直接診斷GDM，F(xiàn)GP>4.4mmol/l，而FGP<5.1mmol/l，及早做OGTT。3.孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要時(shí)在孕晚期重復(fù)做OGTT。4.未定期檢查者，如果首次就診時(shí)間在孕28周以后，建議初次就診時(shí)進(jìn)行OGTT或FPG。5.目前不推薦孕期進(jìn)行50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)。GDM的診斷OGTT標(biāo)準(zhǔn)：一項(xiàng)陽性就診斷GDM空腹血糖5.1mmol/L1h血糖10.0mmol/L2h血糖8.5mmol/LGDM的診斷（二）GDM的分類GDM分為以下兩級(jí)：a）A1級(jí)：GDM只需單純用飲食治療即可把血糖控制在正常范圍。b）A2級(jí)：需加用胰島素治療才能把血糖控制在正常范圍的GDM。糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢一般建議：

建議所有計(jì)劃懷孕的糖尿病婦女進(jìn)行一次專業(yè)的健康咨詢，尤其是已經(jīng)患有糖尿病或糖尿病前期及曾患過GDM的女性。曾患GDM者再次妊娠發(fā)生GDM的可能是30--50%。如果以往患有GDM目前已經(jīng)產(chǎn)后1年以上，最好在計(jì)劃懷孕前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT，若血糖正常，孕26～28周再做評(píng)價(jià)。糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢

孕全面體格檢查（血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白（HbA1c））確定糖尿病的分級(jí)，決定能否妊娠糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕，若已妊娠，應(yīng)盡早終止糖尿病腎病者，如果24h尿蛋白定量<1g，腎功能正常者?；蛘咴錾砸暰W(wǎng)膜病變已接受治療者，可以妊娠準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。HbA1c降至6.5％以下，如應(yīng)用胰島素，則<7%。排除甲狀腺疾病。在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后在妊娠糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢

孕前藥物合理應(yīng)用

孕前患糖尿病應(yīng)停用妊娠期禁忌的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)，降脂藥物等。如果孕前應(yīng)用ACEI治療糖尿病腎病，孕前或孕期停用后蛋白尿?qū)⒚黠@加重。應(yīng)在產(chǎn)前咨詢時(shí)告知患者。

(1)糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，血壓目標(biāo)為110～129／65～79mmHg。孕期禁忌使用ACEI及ARB。拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑(CCB)，不增加致畸作用，可在孕前以及孕期應(yīng)用。(2)他汀類藥物可引起胎兒先天畸形，可能與膽固醇合成減少影響胎兒發(fā)育有關(guān)，但孕期應(yīng)用的證據(jù)很少。孕期應(yīng)用貝特類及煙酸的數(shù)據(jù)也很少。

(3)糖尿病者孕前和孕早期應(yīng)補(bǔ)充葉酸。

(4)應(yīng)用二甲雙胍和／或格列本脲的2型糖尿病患者，需考慮可能的益處或不良反應(yīng)，如果患者愿意，可以繼續(xù)應(yīng)用。妊娠期治療原則（五駕馬車）

飲食控制監(jiān)測(cè)血糖宣教運(yùn)動(dòng)藥物治療飲食控制：營(yíng)養(yǎng)治療

（1）妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥（2）合理節(jié)制飲食，攝取必需的最低熱量。合理平衡各營(yíng)養(yǎng)素的比例：碳水化合物占50％～60％，蛋白質(zhì)10～15％，脂肪20％～35％。同時(shí)注意維生素及微量元素的補(bǔ)充。（3）有效利用食物交換表。（4）DM患者飲食控制需終身堅(jiān)持。

營(yíng)養(yǎng)治療（5）GDM孕婦孕16周前營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)量和普通孕婦相同，孕16周后每天需增加熱卡300-400kcal及蛋白質(zhì)25g，（6）每日分5～6餐，少量多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在10～15%、30%、30%，加餐點(diǎn)心或水果的能量可以在5～10%。，有助于預(yù)防餐前的過度饑餓感，進(jìn)餐前先進(jìn)食蔬菜、粗糧等可延緩血糖升高。（7）飯后半小時(shí)適量運(yùn)動(dòng)（45分鐘左右）?？偀峥ㄓ?jì)算1、計(jì)算理想體重：理想體重（kg）=身高（cm）-105或（身高-100）*90%2、按需熱卡數(shù)休息狀態(tài)：20-25Kcal/kg*d輕體力勞動(dòng)：25-30Kcal/kg*d中體力勞動(dòng)：30-35Kcal/kg*d重體力勞動(dòng)：40-45Kcal/kg*d3、確定總熱卡總熱卡=理想體重*按需熱卡數(shù)餐次分配早餐：10-15%早加5-10%（9-10am）中餐：30%中加5-10%（2-3pm）晚餐：30%晚加5-10%（睡前）不同BMI體重增長(zhǎng)推薦孕前BMI（kg/m2）總體體重增長(zhǎng)范圍孕中晚期體重增長(zhǎng)雙胎孕期體重增長(zhǎng)<18.512.5-180.51（平均每周）無范圍18.5-24.911.5-160.4217-2525-27.97-11.50,2814-23>305-90.2211-19GDM的運(yùn)動(dòng)療法1．運(yùn)動(dòng)治療的作用：運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐后30分鐘的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無不良影響。

2．運(yùn)動(dòng)治療方法：選擇一種低等至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，或稱耐力運(yùn)動(dòng)，常用的一些簡(jiǎn)單可用的有氧運(yùn)動(dòng)包括：步行、原地跑或登樓梯等。

3．運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可自10min開始，逐步延長(zhǎng)至30min，其中可穿插必要的間歇時(shí)間，建議餐后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

4．GDM運(yùn)動(dòng)的頻率：一般認(rèn)為適宜的運(yùn)動(dòng)的次數(shù)為3～4次／周。

GDM的運(yùn)動(dòng)療法

5．GDM運(yùn)動(dòng)治療的注意事項(xiàng)

(1)運(yùn)動(dòng)前EKG檢查以排除心臟疾患，并需篩查出大血管和微血管的并發(fā)癥。

(2)有以下合并癥者視為GDM運(yùn)動(dòng)療法的禁忌癥：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。(3)防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30min后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30～40分鐘，運(yùn)動(dòng)后休息30分鐘。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身帶些餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。

GDM的運(yùn)動(dòng)療法

(4)運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等。

(5)應(yīng)用胰島素的孕婦，避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，應(yīng)避開胰島素作用高峰，胰島素注射部位應(yīng)避開運(yùn)動(dòng)肢體，運(yùn)動(dòng)前檢測(cè)血糖。胰島素治療胰島素使用原則避免血糖忽高忽低及低血糖。糖尿病合并妊娠應(yīng)用同內(nèi)科孕28周前胰島素用量易小。孕期不宜用長(zhǎng)效胰島素妊娠期最好用人胰島素分娩當(dāng)天，為避免產(chǎn)時(shí)能量消耗或飲食改變引起低血糖，可停用胰島素皮下注射，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況決定是否需靜滴胰島素。分娩后胰島素用量應(yīng)減少1/2-1/3，GDM患者產(chǎn)后一般可停用胰島素，糖尿病患者待正常飲食后再調(diào)整胰島素用量。胰島素治療1．常用的胰島素制劑及其特點(diǎn)

(1)超短效人胰島素：其特點(diǎn)是起效迅速，皮下注射后10～20min起效，作用高峰在注射后40～60min，藥效維持時(shí)間短，大約3～5h。具有最強(qiáng)或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易發(fā)生低血糖。

(2)短效胰島素其特點(diǎn)是起效快，劑量易于調(diào)整，可以皮下、肌肉和靜脈內(nèi)注射使用。皮下注射30min后起效，作用高峰在注射后2～3h，藥效持續(xù)時(shí)間7～8h。主要控制第一餐后高血糖，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為5～6min，故可用于搶救DKA。胰島素治療

(3)中效胰島素(neutralprotamineHagedorn，NPH)是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其特點(diǎn)是起效慢，注射后2～4h起效，作用高峰在注射后6～lOh，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)14～18h，其降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素，主要控制第二餐后高血糖。

(4)預(yù)混型胰島素，基于GDM主要以餐后血糖升高為主，預(yù)混型胰島素不太適于孕期應(yīng)用。

胰島素治療2、胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)

糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3—5d后，測(cè)定孕婦24h的血糖輪廓試驗(yàn)（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol／L，或餐后2h血糖≥6.7mmol／L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。胰島素治療3．胰島素治療方案

最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效／短效胰島素?；A(chǔ)胰島素的替代作用能夠達(dá)12～24h，而餐前胰島素能快起快落，控制餐后血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案。

(1)基礎(chǔ)胰島素治療：選擇中效胰島素(NPH)睡前皮下注射適用于空腹血糖高的孕婦，早餐前和睡前2次注射適用于睡前注射NPH的基礎(chǔ)上空腹血糖達(dá)標(biāo)而晚餐前血糖控制不佳者（每日兩次）。

(2)餐前超短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，餐時(shí)或三餐前注射超短效或短效人胰島素（每日三次）。(3)胰島素聯(lián)合治療：中效胰島素和超短效／短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射NPH（每日四次）。胰島素治療

劑量早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：體重以理想體重計(jì)算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但妊娠后期胰島素需要量可能減少，特別在夜間，可能跟胎兒需要熱量增加有關(guān)，而非胎盤功能減退。胰島素治療計(jì)量分配：早餐前：胰島素總量2/3或1/2.午、晚餐前：胰島素總量1/3或1/2.如胰島素總量為30u以上，應(yīng)分次注射。2/3胰島素治療

4．妊娠期胰島素應(yīng)用期間的注意事項(xiàng)

(1)胰島素初始劑量及調(diào)整：初用胰島素一律用短效胰島素，待血糖穩(wěn)定后再改用其他類型胰島素，同時(shí)必須飲食和運(yùn)動(dòng)保持相對(duì)恒定。用量從小劑量開始，0.3～0.8U/(kg·