常用監(jiān)護技術

常用急救技術自治區(qū)人民醫(yī)院急救中心李玉華常用急救技術心電監(jiān)護儀心肺復蘇術除顫儀呼吸機輸液/注射泵其它心電監(jiān)護儀的使用心電監(jiān)護儀心電監(jiān)護儀是一種以測量和控制病人生理參數(shù)，并可與已知設定值進行比較，如果出現(xiàn)超標可發(fā)出警報的裝置或系統(tǒng)。包括心率，血壓，呼吸，經(jīng)皮血氧飽和度，體溫，CVP等。心電監(jiān)護儀與監(jiān)護診斷儀器不同，它必須24小時連續(xù)監(jiān)護病人的生理參數(shù)，檢出變化趨勢，指出臨危情況，供醫(yī)生應急處理和進行治療的依據(jù)，使并發(fā)癥減到最少達到緩解并消除病情的目的。監(jiān)護儀的用途除測量和監(jiān)護生理參數(shù)外，還包括監(jiān)視和處理用藥及手術前后的狀況。監(jiān)護儀分類

1．根據(jù)結構分為四類：便攜式監(jiān)護儀、插件式監(jiān)護儀、遙測監(jiān)護儀、HOLTER（24小時動態(tài)心電圖）心電監(jiān)護儀。

2．根據(jù)功能分為三類：床邊監(jiān)護儀、中央監(jiān)護儀、離院監(jiān)護儀（遙測監(jiān)護儀）。

心電監(jiān)護方法簡化心電圖導聯(lián)目前推薦胸前綜合監(jiān)護導聯(lián)或改良的標準導聯(lián)圖形進行監(jiān)護，該導聯(lián)記錄的心電圖圖形比較清晰，受肢體活動干擾少，但記錄的心電圖不能按照常規(guī)心電圖的標準去分析ST-T改變和QRS波形形態(tài)。目前，測量血壓常用袖帶法，但在休克時不宜使用，因其不能反映真實情況。一般的理解認為，在袖帶法測不出讀數(shù)時，動脈直接測壓法仍可測出。但一些報告卻指出，自動袖帶測量法的讀數(shù)往往傾向于“正常”，與動脈直接測壓相比，差值最高可達到6．67kPa左右。這意味著，當我們用自動袖帶法獲得一個滿意的讀數(shù)的同時，病人實際可能已處于休克中。動脈直接測壓最大的優(yōu)點是準確，其并發(fā)癥不超過1％。血壓和心率是常規(guī)循環(huán)監(jiān)測指標。由于正常的血壓對保證組織器官灌注至關重要，因此，在循環(huán)受到威脅的情況下，機體最重要的就是要保持血壓穩(wěn)定，并為此調(diào)動其它代償因素。因此，血壓不是反映循環(huán)變化最敏感的指標。實驗中觀察到，在心排量已大幅度下降時，血壓最快也要在40min后方見下降；而當心排量尚未恢復正常時，血壓卻最先恢復。事實上，一旦血壓降低，往往已是循環(huán)失代償?shù)慕Y果。循環(huán)的代償機能是通過提高心率、增強心肌收縮力、收縮外周血管等途徑實現(xiàn)的。因此，在反映循環(huán)狀態(tài)上，心率和脈壓的變化較血壓更敏感。

CVP與血壓的關系CVP血壓

原因

處理原則

血容量不足

加速輸液

血容量相對不足

適當輸液

心功能不全

減慢輸液，用強心藥

容量血管過度收縮

用擴血管藥物

心功能不全、補液試驗后用藥血容量相對不足

除PtcO2外，臨床上更經(jīng)常使用脈搏血氧飽和度(SPO2)測量儀，兩者的意義是一樣的。但由于后者監(jiān)測的是SO2而不是PO2，因此對肺氧合和循環(huán)變化的敏感性不及PtCO2，即盡管PaO2在氧解離曲線平坦部以上可能有巨大的波動，但SPO2的變幅很小。PtCO2和SPO2測量均需局部加熱約到45℃，故要求每6h更換一次檢測部位以防灼傷。心肺復蘇術復蘇成功率和時間的關系大量實踐證明：4分鐘內(nèi)進行復蘇者，可能一半人被救活。4--6分鐘內(nèi)進行復蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。個體差異不同，不能一概而論心肺復蘇術初期復蘇

基礎生命支持(Basiclifesupport,BLS)

人工呼吸和心臟按壓二期復蘇

高級生命支持(AdvancedLifeSupport,ALS)

藥物和器械的支持治療后期復蘇

持續(xù)生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)

復蘇后治療(Post-resuscitationtreatment,PRT)

腦復蘇及防治多系統(tǒng)器官功能衰竭

復蘇簡易流程C(Circulation)人工循環(huán)A(Airway)保持氣道通暢B(Breathing)人工呼吸D(Drugs)用藥和輸液E(ECG)心電監(jiān)測F(Fibrillation)電除顫G(Gauge)診斷H(Hypothermia)低溫I(ICU)重癥監(jiān)護

放置復蘇體位仰臥位，禁俯臥；需墊板，禁抬頭；頭頸胸，呈直線松解衣領、褲帶

胸外按壓是現(xiàn)場搶救心臟復蘇的標準方法。1、雙手上下重疊，十指交叉，兩臂伸直，按于乳頭連線中點。2、迅速下壓與抬起，兩者各占按壓周期的50％。3、應待胸廓完全回復后，方可再次按壓，抬起時手不脫離胸壁。4、下壓胸骨4～5厘米，頻率為100次/分，反復按壓30次。5、人員充足的情況下，應盡量每2min更換按壓人員，更換耗時應少于5s6、復蘇中按壓中斷應少于10s按壓－通氣比值成人模式（無單人、雙人之分）

1、1個周期＝30次按壓＋2次通氣

2、1個階段＝5個周期（2分鐘）

3、按壓頻率：100次/分

通氣次數(shù)：10～12次/分

4、通氣時應停止胸外按壓

（人工氣道者除外）保持呼吸道通暢是初期復蘇首要措施，也是判斷呼吸和人工呼吸的先決條件包括開放氣道和清除異物開放氣道手法

仰面抬頸法

仰頭抬頦法

托頜法人工呼吸口對口人工呼吸

目前公認的最有效的徒手呼吸法1、保持壓額抬頦，并捏閉鼻孔2、吸氣后，將口唇緊密貼合，緩緩吹入3、吹氣量約800～1200毫升

吹氣時間至少1秒以上

呼吸周期約5～6秒（10～12次/分）

連續(xù)做2次口對口人工呼吸4、吹氣后放松鼻孔，并側頭觀察胸廓起伏復蘇成功的標志判斷時機

每完成5個周期（2min）后，判斷一次頸動脈搏動復蘇成功標志

大動脈搏動出現(xiàn)

自主呼吸恢復

神志恢復

瞳孔由大變小，出現(xiàn)對光反射

發(fā)紺減退終止復蘇指征

心肺復蘇30min以上仍無自主大動脈搏動和呼吸電除顫技術一、早期除顫的意義

1、生存鏈：早期識別、求救：早期啟動EMS，由醫(yī)護人員或受過培訓的急救人員及早到達現(xiàn)場。早期CPR：CPR仍為最基本的復蘇方法，即使第一目擊者行一分鐘非標準的CPR也可提高患者存活率。早期電除顫：心跳驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達90%。早期ACLS：很快進入高級生命支持系統(tǒng)的多系統(tǒng)臟器功能的支持，環(huán)環(huán)相扣，任何一環(huán)的削弱或缺失都會帶來生存機會的喪失。2、早期除顫與心搏驟停

早期電除顫對救治心搏驟停的患者至關重要。

大部分成人（80～90%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無脈電活動。兒童發(fā)生率小于10%。

除顫是對VF最有效的治療方法。CPR中的心臟按壓只針對心臟的機械活動有效，及時有效的CPR可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續(xù)時間，但CPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。藥物除顫效果不確切。

VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止，心電呈一直線，則復蘇成功希望很小.必須強調(diào),無論院外或院內(nèi)的心搏驟停,早期除顫必須是生存鏈中的一部分,才能獲得成功,如現(xiàn)場有AED也應將其作為CPR的組成部分，基礎還是規(guī)范的心肺復蘇術。

影響電除顫效果的因素1時間：影響除顫成功最重要的因素是時間。1、2電極的位置：1、3電擊能量：1、4除顫波型影響除顫成功的第二個重要因素是電極的位置，兩個電極的安置應使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中，保證電流最大限度通過心肌。一般均用前側位，前電極放在胸骨右側右鎖骨下方，側電極放在左下胸乳頭左側，電極的中心位于腋中線上。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開，涂于電極板上的導電糊或鹽水紗墊間胸壁不能有導電糊或鹽水相連。1、3電擊能量：目前常規(guī)的除顫電能成人首次200J，若首次除顫不成功，第二次可用200～300J，第三次或以后的除顫則宜用360J。

1、4除顫波型：近年來臨床研究使用的低能量雙相波除顫法，已證實其優(yōu)越性。1996年美國批準了首個雙向波型的AED，臨床用雙相波低能量與單相波高能量除顫對比，其除顫成功率無差別。且雙相波低能量除顫對心肌損傷、心功能的損害較單相波高能量除顫者要小。有研究室示雙相波低能量除顫不用逐步增加能量而始終保持提供高的除顫率。除顫儀使用的警示除顫是用來治療致命性心律失常—室顫的方法除顫只是一種醫(yī)療上以可電擊的心電圖節(jié)律來恢復病人心跳的方式，應根據(jù)實際情況配合使用心肺復蘇術、氧氣治療、藥物治療等方法。除顫禁止用來治療無脈電活動、室性自主節(jié)律、室性逸搏性心律和心電靜止可能發(fā)生火災、灼傷及無效的能量傳送具電擊的危險性可能發(fā)生病人皮膚灼傷可能發(fā)生除顫手柄損毀及病人皮膚灼傷可能發(fā)生灼傷及無效的能量傳送可能損壞除顫儀并使除顫儀關閉病人應安置在平穩(wěn)的表面，遠離水和導電材料清潔皮膚擦干，皮膚上不能使用酒精、含有苯基的酊劑或止汗劑機械通氣機械通氣機械通氣的開始及定義呼吸機的參數(shù)設定機械通氣的模式機械通氣時的報警機械通氣患者院內(nèi)運輸相關問題機械通氣常見并發(fā)癥的預防與處理機械通氣中的觀察及護理拔除氣管內(nèi)導管的操作程序機械通氣的開始20世紀20年代第一臺負壓通氣機--鐵肺機械通氣的開始機械通氣的目的