婦產(chǎn)科學(xué)(第七版)配套課件-分娩期并發(fā)癥

主編：樂(lè)杰謝幸林仲秋茍文麗狄文普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版)

配套課件第二十二章分娩期并發(fā)癥

PregnancyComplications編者：付艷（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）第一節(jié)產(chǎn)后出血

PostpartumHemorrhage第二十二章分娩期并發(fā)癥

產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml。為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％～3％因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高產(chǎn)后出血4產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力凝血功能障礙胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血5子宮收縮乏力（UterineAtony）是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因全身因素：精神過(guò)度緊張，分娩恐懼，合并慢性全身性疾病等產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病子宮因素：多胎妊娠，巨大胎兒，剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形藥物因素：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑產(chǎn)后出血6完全前置胎盤宮頸胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶胎盤早剝顯性出血胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶宮頸出血產(chǎn)后出血7雙胎單胎盤胎兒胎兒胎盤宮頸臍帶臍帶陰道子宮肌瘤肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤內(nèi)膜下肌瘤帶蒂漿膜下肌瘤帶蒂內(nèi)膜下肌瘤子宮畸形產(chǎn)后出血8胎盤因素胎盤滯留(retainedplacenta):膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤粘連(placentaaccreta)或胎盤植入(placentaincreta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；穿入子宮壁肌層為胎盤植入胎盤部分殘留：部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引起出血產(chǎn)后出血9胎盤因素

胎盤植入（完全型）胎盤粘連胎盤植入（不完全型）產(chǎn)后出血10軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)巨大兒分娩、急產(chǎn)軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)產(chǎn)后出血11凝血功能障礙(coagulationdefects)原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血產(chǎn)后出血12臨床表現(xiàn)胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙產(chǎn)后出血13臨床表現(xiàn)休克癥狀出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時(shí)，產(chǎn)婦可能已處于休克早期產(chǎn)后出血14診斷（測(cè)量失血量）稱重法：失血量(ml)＝（胎兒娩出后接血敷料濕重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量。面積法：接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積約等于1ml血液(為粗略估計(jì))。產(chǎn)后出血15稱重法測(cè)量失血量產(chǎn)后出血16容積法測(cè)量失血量產(chǎn)后出血17產(chǎn)后出血原因的診斷子宮收縮乏力：宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無(wú)殘留產(chǎn)后出血18產(chǎn)后出血原因的診斷軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷陰道、會(huì)陰裂傷分為4度凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時(shí)：根據(jù)病史、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可作出診斷I度II度III度IV度產(chǎn)后出血19處理原則針對(duì)出血原因，迅速止血補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克防止感染產(chǎn)后出血20處理（子宮收縮乏力）按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔紗條填塞法結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞切除子宮產(chǎn)后出血21按摩子宮腹壁按摩子宮底腹部-陰道雙手按摩子宮產(chǎn)后出血22應(yīng)用宮縮劑縮宮素(oxytocin)麥角新堿：心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。前列腺素類藥物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前列醇產(chǎn)后出血23宮腔紗布填塞產(chǎn)后出血24子宮動(dòng)脈栓塞經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿Tinyballsmadeofplasticorgelatin明膠海綿導(dǎo)管產(chǎn)后出血25處理（胎盤因素）胎盤滯留時(shí)立即作陰道及宮腔檢查若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出若疑有胎盤植入以手術(shù)切除子宮為宜胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)產(chǎn)后出血26手取胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個(gè)胎盤從子宮壁分離。3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，保證沒(méi)有胎盤殘留。5.給予縮宮素20units產(chǎn)后出血27處理（軟產(chǎn)道損傷）應(yīng)徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開(kāi)血腫清除積血止血、縫合必要時(shí)可置橡皮引流產(chǎn)后出血28處理（凝血功能障礙）盡快輸新鮮全血補(bǔ)充血小板纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物凝血因子若并發(fā)DIC可按DIC處理產(chǎn)后出血29處理（出血性休克處理）估計(jì)出血量判斷休克程度針對(duì)病因止血搶救休克建立靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素糾正酸中毒，改善心、腎功能廣譜抗生素防治感染產(chǎn)后出血30預(yù)防重視產(chǎn)前保健正確處理產(chǎn)程加強(qiáng)產(chǎn)后觀察

產(chǎn)后出血31第二節(jié)羊水栓塞

AmnioticFluidEmbolism第二十二章分娩期并發(fā)癥

羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為4～6/10萬(wàn)發(fā)生于足月妊娠時(shí)，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80%以上也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見(jiàn)羊水栓塞主要是過(guò)敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征”羊水栓塞33病因污染羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開(kāi)放的靜脈或血竇是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的基本條件高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦,急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等是誘發(fā)因素羊水栓塞34病理生理彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動(dòng)脈高壓過(guò)敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克，心肺功能衰竭羊水栓塞35羊水栓塞36臨床表現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭和休克產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心、嘔吐，呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；血壓急劇下降；病情嚴(yán)重者，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡DIC引起的出血凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為難以控制的大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚粘膜出血、血尿以及消化道大出血。產(chǎn)婦死于出血性休克急性腎功能衰竭患者出現(xiàn)少尿或無(wú)尿和尿毒癥的表現(xiàn)。腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害羊水栓塞37臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)是其特點(diǎn)典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克鉗刮術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過(guò)性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血急性腎功能衰竭DIC引起的出血呼吸循環(huán)衰竭和休克羊水栓塞38診斷胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克,應(yīng)考慮為羊水栓塞。立即進(jìn)行搶救羊水栓塞39臨床表現(xiàn)（子宮破裂）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整宮腔與腹腔不相通子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見(jiàn)常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有明顯壓痛子宮破裂56臨床表現(xiàn)（子宮破裂）完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止脈搏細(xì)數(shù)血壓下降休克征象腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側(cè)方胎心胎動(dòng)消失胎先露部升高，開(kāi)大的宮頸口縮小子宮破裂57診斷子宮切口瘢痕破裂診斷有困難前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史子宮下段壓痛、陰道流血胎心改變、胎先露部上升宮頸口縮小觸及子宮下段破口可確診超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關(guān)系子宮破裂58鑒別診斷胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊∈坊蛲鈧纷訉m呈板狀硬無(wú)病理縮復(fù)環(huán)B型超聲檢查常有胎盤后血腫難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染胎先露部無(wú)上升、宮頸口無(wú)回縮胎兒位于宮腔內(nèi)、子宮無(wú)縮小體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多子宮破裂59處理（先兆子宮破裂）立即抑制子宮收縮肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉立即行剖宮產(chǎn)術(shù)子宮破裂60處理（子宮破裂）在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時(shí)，無(wú)論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療手術(shù)治療破口整齊無(wú)明顯感染者可行修補(bǔ)術(shù)破口大不整齊有感染者行子宮次全切除術(shù)破口大撕傷超過(guò)宮頸者行子宮全切除術(shù)手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染嚴(yán)重休克者應(yīng)就地?fù)尵?，須轉(zhuǎn)院者應(yīng)輸血輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送子宮破裂61預(yù)防做好計(jì)劃生育工作做好圍生期保健工作提高產(chǎn)科診治質(zhì)量正確處理產(chǎn)程嚴(yán)格掌握縮宮劑應(yīng)用指征掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)正確掌握剖宮產(chǎn)指征子宮破裂62第四節(jié)臍帶異常

AbnormalUmbilicalCord第二十二章分娩期并發(fā)癥

臍帶先露與臍帶脫垂胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱為臍帶先露（presentationofumbilicalcord）或隱性臍帶脫垂。胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱為臍帶脫垂(prolapseofumbilicalcord)臍帶異常64臍帶脫垂臍帶異常65病因容易發(fā)生在胎先露部尚未銜接時(shí)：頭盆不稱、胎頭入盆困難；臀先露、肩先露、枕后位等胎位異常；胎兒過(guò)小；羊水過(guò)多；臍帶過(guò)長(zhǎng)；臍帶附著異常及低置胎盤等。臍帶異常66母兒影響對(duì)產(chǎn)婦影響增加剖宮產(chǎn)率對(duì)胎兒影響胎心率異常胎兒缺氧甚至胎心完全消失臍帶血循環(huán)阻斷超過(guò)7～8分鐘則胎死宮內(nèi)臍帶異常67診斷胎膜未破，于宮縮后胎心率突然變慢，上推胎先露部后迅速恢復(fù)者有臍帶先露的可能。胎膜已破，出現(xiàn)胎心率異常，在胎先露部旁或其前方及陰道內(nèi)觸及臍帶者，或臍帶脫出于外陰者，即可確診。B型超聲及彩色多普勒超聲等有助于明確診斷。臍帶異常68治療（臍帶先露）經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜未破、宮縮良好者，取頭低臀高位，密切觀察胎心率，胎心持續(xù)良好者，可經(jīng)陰道分娩。初產(chǎn)婦、或足先露或肩先露者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。臍帶異常69治療（臍帶脫垂）發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒存活者，應(yīng)爭(zhēng)取盡快娩出胎兒。宮口開(kāi)全：胎頭已入盆，行產(chǎn)鉗術(shù)；臀先露行臀牽引術(shù)。宮頸未開(kāi)全：立即取頭低臀高位，將胎先露部上推應(yīng)用抑制子宮收縮的藥物嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心同時(shí)，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)臍帶異常70預(yù)防妊娠晚期及臨產(chǎn)后，超聲檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)臍帶先露。臨產(chǎn)后胎先露部遲遲不入盆者，盡量不作或少作肛查或陰道檢查。需人工破膜者，應(yīng)行高位破膜，避免臍帶隨羊水流出脫出。臍帶異常71臍帶纏繞臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者，稱為臍帶纏繞。90%為臍帶繞頸，以繞頸一周者居多，占分娩總數(shù)的20%左右。與臍帶過(guò)長(zhǎng)、胎兒小、羊水過(guò)多及胎動(dòng)頻繁等有關(guān)。臍帶繞頸對(duì)胎兒影響與臍帶纏繞松緊、纏繞周數(shù)及臍帶長(zhǎng)短有關(guān)。臍帶異常72臍帶纏繞TypeA-nuchalloopthatencirclestheneckinalockedpatternTypeB-nuchalloopthatencirclestheneckinafreelyslidingpattern臍帶異常73臨床特點(diǎn)胎先露部下降受阻；胎兒窘迫；胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)變異減速；彩色多普勒超聲在胎兒頸部發(fā)現(xiàn)臍帶血流信號(hào)；B型超聲檢查見(jiàn)臍帶纏繞處皮膚有明顯壓跡；產(chǎn)前超聲為臍帶纏繞，分娩過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；一旦出現(xiàn)胎兒窘迫應(yīng)及時(shí)及時(shí)處理。臍帶異常74臍帶纏繞的彩