相關(guān)護(hù)理查體

護(hù)理查體腦一科張媛前言

全身體格檢查是護(hù)士必備的臨床技能，要求檢查環(huán)境，溫度適宜，檢查內(nèi)容全面，檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注意保護(hù)受檢者的隱私。通過本節(jié)體格檢查的示范，幫助大家掌握全身體格檢查的內(nèi)容，方法和順序。護(hù)理程序是護(hù)士在為護(hù)理服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。包括五個(gè)步驟——評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。護(hù)理查體就是評(píng)估階段的重要內(nèi)容。護(hù)理查體是指護(hù)士應(yīng)用望、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人的生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。區(qū)別：護(hù)士通過查體的目的,是為確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，因此有別于醫(yī)生所做的體格檢查。護(hù)理查體與醫(yī)療查

體的區(qū)別例如：對(duì)一腦血栓病人，護(hù)士應(yīng)著重評(píng)估病人雙側(cè)肢體活動(dòng)、感覺和肌肉張力情況，不必去進(jìn)行整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，但這并不是說護(hù)士不應(yīng)該學(xué)習(xí)全面的身體評(píng)估技巧?？傊o(hù)士所做的身體評(píng)估應(yīng)以護(hù)理為重點(diǎn)。護(hù)理查體的準(zhǔn)備1.物品準(zhǔn)備體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用紙、筆等。護(hù)理查體的準(zhǔn)備2.環(huán)境準(zhǔn)備——環(huán)境應(yīng)安靜、溫度適宜、光線充足，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。3.病人準(zhǔn)備——檢查前應(yīng)對(duì)病人作好解釋工作，解除顧慮，避免使病人有心理負(fù)擔(dān)；病人應(yīng)取舒適的體位，能夠認(rèn)真配合檢查。4.護(hù)士操作前必須在患者面前洗手或消毒手.(發(fā)放口服藥)護(hù)理查體方法（一）視診：是最基本的檢查方法之一，既用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查方法。方法:通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察,特殊部位借助儀器進(jìn)行（胃腸鏡、B超等）。護(hù)理查體方法內(nèi)容：可以觀察到患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況等；了解患者的意識(shí)狀態(tài)，面部表情，姿勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（壓瘡病人）護(hù)理查體方法（二）聽診：是用聽覺聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷不同聲音所代表的不同含義。方法:用耳或聽診器。內(nèi)容：如聽到患者咳嗽，可以通過咳嗽的不同聲音、音調(diào)、發(fā)生持續(xù)的時(shí)間、劇烈程度來分析患者疾病的狀態(tài)。借助聽診器可以聽到心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。（鼻飼病人）護(hù)理查體方法（三）觸診：是通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。方法：淺部觸診法、深部觸診法。內(nèi)容：如用觸覺來了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動(dòng)度和波動(dòng)感等。（乳腺腫物）護(hù)理查體方法（四）叩診：是指通過手指扣擊或手掌排擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動(dòng)和所聽到的音響特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法。方法：間接叩診法、直接叩診法。內(nèi)容：常用于胸腹部評(píng)估，了解檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有無腹水及量等（膀胱區(qū)）護(hù)理查體方法（五）嗅診：是指利用嗅覺來辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法。方法:用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部,仔細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。內(nèi)容：患者的氣味可以來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。（尿失禁、口腔護(hù)理）護(hù)理查體的內(nèi)容（一）生命體征的檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓。體溫:常用腋溫法,正常值:36-37℃。高于正常見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外等。低于正常見于休克、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫條件下等。脈搏：正常成人安靜狀態(tài)下脈率60-100次/分。正常脈律跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等，每搏強(qiáng)弱相同，動(dòng)脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。護(hù)理查體的內(nèi)容呼吸：正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1：4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓30-40mmHg。護(hù)理查體的內(nèi)容（二）一般狀態(tài)檢查：1、發(fā)育與體型：正常與否通常以年齡與智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)是否相應(yīng)來判斷。體型:勻稱型(正力型)、瘦長(zhǎng)型(無力型)、矮胖型(超力型)。2、飲食與營(yíng)養(yǎng)：評(píng)估病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣、特殊偏好。營(yíng)養(yǎng)：主要依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況判斷。測(cè)體重是臨床常用的檢查方法之一。

護(hù)理查體的內(nèi)容3、姿勢(shì)：軀干端正，肢體活動(dòng)靈活適度。如疲勞、情緒低落可出現(xiàn)肩重、彎背、拖拉蹣跚；腹痛則捧腹而行。4、表情：正常、淡漠、煩躁不安、痛苦、憂郁等。5、體位：自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位

護(hù)理查體方法6、面容：急性面容、慢性面容、脫水面容、二尖瓣面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容等

甲亢面容

滿月臉

二尖瓣面容護(hù)理查體方法黃染皮膚發(fā)熱面容發(fā)紺面容護(hù)理查體的內(nèi)容7、步態(tài)：正常、異常步態(tài)（蹣跚步態(tài)—佝僂病、醉酒步態(tài)—小腦病變、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)—小腦病變、慌張步態(tài)—震顫麻痹、間歇性跛行—腰椎管狹窄，剪刀步—腦性癱瘓等。）8、皮膚評(píng)估：1）顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著等。皮膚瘀點(diǎn)蜘蛛痣肝掌皮下水腫靜脈曲張護(hù)理查體的內(nèi)容2）溫度：正常、增高、冰涼等。3）濕度：正常、濕潤(rùn)、干燥。手腳冰涼大汗淋漓見于休克和虛脫；夜間睡后出汗為盜汗見于結(jié)核；無汗皮膚異常干燥見于維生素A缺乏、尿毒癥、脫水等。4）水腫：分凹陷性水腫和非凹陷性水腫。據(jù)程度可分為輕、中、重三度。護(hù)理查體的內(nèi)容

輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腹腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。護(hù)理查體的內(nèi)容5）彈性：正常、減弱。與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙含液量有關(guān)。6）皮疹：有、無。觀察皮疹出現(xiàn)與消失的時(shí)間、分布、形狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色，有無瘙癢及脫屑等。注意有無皮下出血、皮膚的完整性等，皮下出血小于2mm-瘀點(diǎn),3-5mm-紫癜,大于5mm-瘀斑。護(hù)理查體的內(nèi)容（三）頭部評(píng)估：1、頭顱評(píng)估：觀察頭顱大小、外形、有無運(yùn)動(dòng)異常及頭皮損傷和脫發(fā)等。2、眼的評(píng)估：（1）眼瞼：有無水腫和閉合障礙。（2）結(jié)膜：有無充血、蒼白、出血點(diǎn)及沙眼。（3）鞏膜：在自然光線下有無黃染。（4）眼球：有無突出、下陷和震顫，檢查眼球的運(yùn)動(dòng)。護(hù)理查體的內(nèi)容3、口的評(píng)估：唇的顏色、是否濕潤(rùn)、有無裂口、皰疹；口腔黏膜的顏色，有無出血點(diǎn)和潰瘍；牙齦有無出血及萎縮；有無義齒；舌是否濕潤(rùn)、有無偏斜；舌苔的量及顏色；口腔的氣味等。4、耳部評(píng)估：耳廓的外形，外耳道有無溢液。頸部：頸部的外形與運(yùn)動(dòng)，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng)），甲狀腺的視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。

護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容(四）胸部評(píng)估：胸廓：正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，額面呈橢圓形。護(hù)理查體的內(nèi)容病理胸廓：扁平胸（前后徑短小于左右徑的一半）；桶狀胸（前后徑和左右徑相等）；佝僂病胸（雞胸、漏斗胸）及胸廓一側(cè)變形、脊柱畸形等。肺部檢查：注意呼吸運(yùn)動(dòng)類型；有無呼吸困難；呼吸的頻率、深度護(hù)理查體的內(nèi)容心臟瓣膜聽診區(qū)

二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。

肺動(dòng)脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。

主動(dòng)脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間。

主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。

三尖瓣區(qū)T：在胸骨下端左緣或右緣。護(hù)理查體的內(nèi)容（五）腹部評(píng)估：腹部外形：正常腹部雙側(cè)對(duì)稱、平坦。腹部分區(qū)（九分法）由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。

護(hù)理查體的內(nèi)容局部膨隆見于腫塊，內(nèi)臟腫大，炎性包塊；全腹膨隆見于腹腔積液，腹內(nèi)脹氣，腹腔內(nèi)巨大腫塊；腹部凹陷見于脫水及消瘦者；腹外形如舟狀，稱舟狀腹，見于惡病質(zhì)。護(hù)理查體的內(nèi)容

腹部評(píng)估：觸診：檢查腹壁緊張度、壓痛、反跳痛。聽診：腸鳴音。正常4-5次/分，全腹均可聞及。大于10次見于機(jī)械性腸梗阻；小于3-5次或無腸鳴音見于麻痹性腸梗阻。視診

腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、

腹壁皮膚。

門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向護(hù)理查體的內(nèi)容

雙手觸診法：檢查者右手位置同單手

法，同時(shí)將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季

肋部，限制右下胸?cái)U(kuò)

張，以增加膈肌下移

的幅度，進(jìn)而使吸氣

下移的肝臟更易被觸

及。

護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)：大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn),即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識(shí)障礙：個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。臨床分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。

護(hù)理查體的內(nèi)容嗜睡：最輕的意識(shí)障礙，病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激或語言喚醒，醒后能正確回答問題,但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又入睡.意識(shí)模糊：較嗜睡深的一種意識(shí)障礙，患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙，