神經(jīng)外科重癥管理共識

神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2013版)一、概述二、神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象三、神經(jīng)外科重癥單元的配置條件四、神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程五、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專科功能評估及監(jiān)測六、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略七、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜八、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療九、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理十、神經(jīng)外科重癥管理的倫理學問題十一、神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓制度十二、結(jié)束語一、概述進入21世紀以來，現(xiàn)代神經(jīng)外科從理念和設備已經(jīng)發(fā)生了革命件的變化。盡管如此，在神經(jīng)外科各個領域，尤其在神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(NeurosurgicalCriticalCare)方面，仍然存在很大差別，診療規(guī)范各地仍存差異。近30年來，重癥醫(yī)學得到了長足發(fā)展，積累了豐富的經(jīng)驗。借鑒重癥醫(yī)學發(fā)展的經(jīng)驗和理念做好神經(jīng)外科重癥方面的工作是未來發(fā)展的目標。為普及相關知識和理念，規(guī)范醫(yī)療行為，提高神經(jīng)外科重癥治療水平，中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會匯集學科內(nèi)多名專家進行研討，同時邀請重癥醫(yī)學、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學等專業(yè)的國內(nèi)專家作為顧問，共同制定《神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2013版)》(簡稱共識)。神經(jīng)外科重癥醫(yī)學涉及神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學、重癥護理等多個專業(yè)，是神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學的重要亞專業(yè)方向。?？苹?、精確化、目標化、多學科協(xié)作的治療單元是神經(jīng)外科重癥醫(yī)學未來的發(fā)展方向。本共識適用成人神經(jīng)外科重癥患者。在北京大學循證醫(yī)學中心的合作及指導下，本共識采用牛津循證醫(yī)學中心的證據(jù)標準和推薦標準進行分級(表1)。表1神經(jīng)外科重癥管理專家共識循證醫(yī)學標準

注：關于本共識的證據(jù)分級與建議分級標準：（1）主要依據(jù)牛津循證醫(yī)學中心（OxfordCentreforEvidence-basedMedicine，OCEBM）2011年提出的證據(jù)與建議分級系統(tǒng)，在其基礎上略有修改。（2）不僅對治療/預防進行了分級，還包括了病因/危害、預后、診斷等方面。（3）建議分級與證據(jù)分級相對應，A、B、C分別表示強推薦、一般推薦和弱推薦二、神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象1．神經(jīng)外科重癥單元的定義：神經(jīng)外科重癥單元是指掌握了神經(jīng)外科基本理論、基礎知識和基本操作技術同時又掌握了重癥醫(yī)學監(jiān)測技術和重癥醫(yī)學理念的專科化多學科協(xié)作醫(yī)療團隊，利用現(xiàn)代重癥醫(yī)學的理念和監(jiān)測技術、依托先進的設備、儀器對神經(jīng)外科重癥患者實施有效的集中治療和護理的單元。2．神經(jīng)外科重癥單元的收治對象：格拉斯哥昏迷評分(GCS)12分以下的急性腦血管病患者顱腦損傷患者及脊髓損傷患者，圍手術期神經(jīng)外科重癥患者，重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染，癲癇持續(xù)狀態(tài)等神經(jīng)系統(tǒng)急重癥患者。三、神經(jīng)外科重癥單元的配置條件參考《中國重癥加強治療病房(ICU)建設與管理指南》(2006)的規(guī)范標準，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學單元作為一個功能單位，應該具備符合條件的醫(yī)護人員、獨立的場所以及必要的設施和設備，醫(yī)護人員應該接受過神經(jīng)科學和重癥醫(yī)學的相關訓練，有副高級以上醫(yī)師全面負責醫(yī)療工作。建議有條件的醫(yī)療單位，醫(yī)師人數(shù)與床位之比為0．5～1：1以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比為2～3：1以上。還可以根據(jù)各醫(yī)療單位具體情況配備呼吸治療師、電生理技師、康復理療師以及其他配套設備的技師。建議單元規(guī)模以10～20張／100張床位為宜，每病床使用面積不少于9．5M2，建議15—18M2，床間距應在1m以上[單人房間每床使用面積建議為18—25m2。床體需滿足體位變化要求，為重癥病房專用床。室內(nèi)溫度應維持在24℃。相對濕度60％左右，可根據(jù)情況增加單間病房的比例以及設立單獨的正、負壓病房，必要時配置空氣凈化設備。

單元配置根據(jù)各級醫(yī)院的具體條件及必要性，建議參考如下設備配置方案：(1)一般配置：多功能監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、除顫儀、心電圖機、排痰儀、胃腸營養(yǎng)泵、間歇充氣加壓泵、低溫治療設備、血氣分析儀、多功能氣墊床(醫(yī)院相關科室能夠提供床旁X線拍片、床旁B超以及相應的微生物學實驗室檢查)。(2)神經(jīng)?？婆渲茫猴B內(nèi)壓監(jiān)護儀、經(jīng)顱多普勒、腦電監(jiān)測儀。(3)可選配置：纖維支氣管鏡、移動超聲、移動CT、腦組織氧含量監(jiān)測儀、腦組織微透析儀，氣道濕化設備。四、神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程現(xiàn)代重型顱腦損傷、腦血管病以及合并多器官功能障礙的神經(jīng)急重癥逐漸增多，此類患者病情復雜甚至危及生命，需要作出迅速處理和治療。因此建立急診通道，同時密切監(jiān)測圍手術期患者并按照規(guī)范的救治流程搶救神經(jīng)外科急重癥患者意義非常重大，圖1。有無五、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估及監(jiān)測(一)全身查體及基本生命體征的維護要對收入神經(jīng)外科重癥單元的患者進行系統(tǒng)全身查體，對患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、內(nèi)分泌等進行初步評估，掌握患者的整體狀況。同時利用針對心電圖、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)連續(xù)動脈壓、中心靜脈壓(CVP)、肝腎功能、血尿滲透壓、凝血功能、體溫以及外周氧飽和度等的監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整系統(tǒng)性治療目標及方案，使實施的治療措施能夠有效維持重癥患者的基本生命體征。(二)神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)功能監(jiān)測1．神經(jīng)系統(tǒng)查體及評分：患者納入神經(jīng)外科重癥單元管理后，要對神經(jīng)系統(tǒng)的一般反應、瞳孔狀況、顱神經(jīng)反應、運動感覺、生理反射以及病理反射等進行系統(tǒng)查體，評估GCS評分(表2)，掌握患者的基本狀況。

表2格拉斯哥GCS昏迷評分2．顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓(ICP)是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。診斷性的臨時測定顱內(nèi)壓可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實際情況進行腰穿測壓，神經(jīng)外科重癥患者必要時可行有創(chuàng)顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測。顱內(nèi)壓增高癥是神經(jīng)外科重癥患者的主要特點，也是危及患者生命的重點監(jiān)測項目，因此顱內(nèi)壓以及相應腦灌注壓的監(jiān)測是醫(yī)護人員關注的重點。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測原則上可以適用于腦血管病、重癥感染、重型顱腦損傷、圍手術期重癥患者等，但是尚缺乏統(tǒng)一的監(jiān)測適應證。本共識建議顱內(nèi)壓監(jiān)測的適應證如下(括號內(nèi)表示循證醫(yī)學建議分級和證據(jù)分級，下文同)：(1)顱腦損傷：①GCS評分3～8分且頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓)(B一2)；②評分3～8分但CT無明顯異常者，如果患者年齡>40歲，收縮壓<90mmHg(1mmHg=0．133kPa)且高度懷疑有顱內(nèi)病情進展性變化時，根據(jù)具體情況也可以考慮進行顱內(nèi)壓監(jiān)測(C．3)；③GCS9～12分，應根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜合評估，如患者有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時也行顱內(nèi)壓監(jiān)測(c．3)。(2)有明顯意識障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，根據(jù)患者具體情況決定實施顱內(nèi)壓監(jiān)測(C一3)。(3)腦腫瘤患者的圍手術期可根據(jù)術前、術中及術后的病情需要及監(jiān)測需要進行顱內(nèi)壓監(jiān)測(C．3)。(4)隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦炎如合并頑固高顱壓者，可以進行顱內(nèi)壓監(jiān)測并腦室外引流輔助控制顱內(nèi)壓(C．3)。目前顱內(nèi)壓增高的治療閾值建議為>20mmHg的情況下(C一3）。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。腦室內(nèi)置管是目前的金標準，其在監(jiān)測顱內(nèi)壓的同時可通過釋放腦脊液來降低顱內(nèi)壓，該方法相對準確、漂移少。微小探頭監(jiān)測應該置人皮層下或者骨板下至少2cm。顱內(nèi)壓探頭的置人手術要嚴格遵守無菌操作規(guī)程(B-2)，監(jiān)測的時程一般不超過14d。進行顱內(nèi)壓監(jiān)測同時應該關注腦灌注壓(CPP)，為避免灌注壓過高造成成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，重型顱腦外傷治療指南建議腦灌注壓不宜超過70mmHg(B-2)，并避免低于50mmHg(B一3)，對腦血流、腦氧及腦代謝的輔助監(jiān)測也有利于腦灌注壓的管理。其他神經(jīng)疾病重癥患者的適宜腦灌注壓，以及年齡相關的腦灌注壓參考值尚缺乏關鍵性的證據(jù)資料。顱內(nèi)壓監(jiān)測可指導臨床治療，有研究顯示：動態(tài)進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，其在治療期間高滲液體和過度換氣的使用強度明顯降低(P<0．01)(B一1）。顱內(nèi)壓可隨體位改變、咳嗽、躁動或壓迫頸靜脈、扣背、吸痰、鼻飼等護理操作而暫時性上下波動，其中以壓迫骨窗對顱內(nèi)壓影響最明顯。因此，護理過程中將患者床頭抬高30。，各項治療、護理操作時應動作輕柔、集中進行，有效減少各項護理操作對顱內(nèi)壓的影響。避免外部因素影響下讀取記錄顱內(nèi)壓數(shù)值。3.腦血流(CBF)監(jiān)測：正常情況下腦血流為45～65ml·100g·min，腦血流下降會導致蛋白合成障礙以及無氧酵解的增加。腦血流與腦灌注壓呈正比關系，與腦血管阻力呈反比。低血壓或者腦血管阻力增加直接導致腦血流下降后的腦缺血或者腦梗死，腦血流的監(jiān)測手段主要有經(jīng)顱多普勒技術、近紅外波譜分析技術以及激光多普勒技術。目前經(jīng)顱多普勒(TCD)是臨床廣泛使用的方法之一，建議對神經(jīng)外科重癥患者進行相關的腦血流監(jiān)測其在預防遲發(fā)腦缺血方面有明確的價值4．神經(jīng)電生理監(jiān)測：使用神經(jīng)電生理技術指導臨床神經(jīng)外科重癥患者的治療已經(jīng)成為現(xiàn)實。定量腦電圖監(jiān)測技術是評估重癥患者意識水平的良好手段(B-2)。推薦有條件的醫(yī)院開展此項工作。除癲癇患者外，持續(xù)腦電監(jiān)測、誘發(fā)電位技術等在急性腦血管病、顱腦損傷、腦腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等患者中均有重要的監(jiān)測價值和意義(A-3)。對于意識模糊、遲鈍甚至昏迷的患者使用腦電生理監(jiān)測可幫助我們判斷非驚厥性的癲癇活動(A．3)。監(jiān)測過程中可對患者預后進行診斷性評估。5．神經(jīng)影像學監(jiān)測：近年來不斷發(fā)展的移動CT技術、術中磁共振技術為神經(jīng)外科的圍手術監(jiān)測奠定了良好的支持。結(jié)合PET等其他代謝6．其他腦監(jiān)測技術：腦的生理、病理和代謝機制極為復雜，尤其在病理情況下，除了以上宏觀的監(jiān)測技術，尚有局部腦組織腦氧監(jiān)測、頸靜脈氧飽和度監(jiān)測以及微透析技術等的應用，這些監(jiān)測手段獲取的資料可以幫助我們了解腦內(nèi)局部或者整體的病理生理變化，但是單個監(jiān)測技術或者多參數(shù)監(jiān)測的意義和價值尚需基礎及臨床研究提供更多循證醫(yī)學依據(jù)(C-3)，目前不做積極推薦。影像監(jiān)測技術可以很好地指導臨床治療。六、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略正常顱內(nèi)壓為5～15mmHg，病理情況下目前認為5—20mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍，個體顱內(nèi)壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內(nèi)壓對減少高顱壓和低顱壓導致的繼發(fā)性腦損害十分關鍵。神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略如下：(1)體位：頭位抬高30。保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓(A一1)。(2)避免低血壓和低有效血容量，通過CVP或Picco監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動力學，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C-3)。；(3)控制高血壓，對于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血壓，避免過度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴大的風險(C一3)；(4)管理好重癥患者氣道，嚴密監(jiān)測血氣分析，避免低氧血癥，維持PC02在30—35mmHg為佳，避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴展及腦血流過度灌注而增加顱內(nèi)壓；保障P02>80mmHg，SP02>95％；(5)控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時進行亞低溫治療；

(6)必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評分處于3～4分或Riker躁動鎮(zhèn)靜評分3—4分為佳(C一3)；(7)行腦室型ICP探頭監(jiān)測者，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當通過腦室外引流來輔助控制顱內(nèi)壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制(C一3)；(8)滲透性治療，對于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性治療的目標值為300—320mOsm／L：對于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標可為290～300mOsm／L。滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水，甚至輔助以利尿劑，滲透性治療需綜合顱內(nèi)壓水平、腦水腫嚴重程度、心功能貯備、腎功能、液體管理要求以及顱內(nèi)壓程度等來具體選擇最佳方案。監(jiān)測血漿滲透壓可使其更合理化；(9)采取上述措施后，如顱內(nèi)壓持續(xù)增高應及時復查頭顱CT以排除顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，必要時手術干預。七、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(一)目的與意義神經(jīng)外科重癥及術后患者疼痛、躁動和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會增加再出血、顱內(nèi)壓增高、導管脫落和誤傷等風險，因此必須進行處理。神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的在于：(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；(2)幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對病痛的記憶；(3)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為干擾治療，保護患者的生命安全；(4)誘導并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需；(5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護理(B-3)。(--)疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估1．疼痛強度評估：患者的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。評估疼痛強度最常用的是數(shù)字評分法(NRS)，即“十分法”疼痛量表(C．2），將疼痛分為0～10分，0為完全沒有疼痛，10分為患者和醫(yī)師能夠想象的極端疼痛。對于有人工氣道等不能交流的患者，觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法。面部表情評分法(FPS)：其由6種面部表情及0～10分構成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與NRS有很好的相關性和重復性。2．鎮(zhèn)靜和躁動程度的評估：目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。(1)鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估：Ramsay評分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為6級，1級：患者焦慮、躁動不安；2級：患者配合，有定向力、安靜；3級：患者對指令有反應；4級：嗜睡，對輕扣眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5級：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6級：嗜睡，無任何反應。SAS評分根據(jù)患者七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分，表3。但對有神經(jīng)損害的患者，僅有主觀評分是不夠的。表3Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）(2)鎮(zhèn)靜的客觀評估：目前報道的方法有BIS、心率變異系數(shù)及食管下段收縮性等。在有條件的情況下可采用客觀的評估方法(C-3)。BIS為一種簡單的量化指標，以腦電為基礎判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度。100：清醒狀態(tài)，0：完全無腦電活動狀態(tài)(大腦皮層抑制)。一般認為BIS值85～100為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。表3Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5s(三)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實施1．鎮(zhèn)痛治療：疼痛評分I>4分的患者可選用非甾體類抗炎藥物(對藥物過敏、急性出血事件或者合并消化道潰瘍時禁用)、非阿片類止痛藥、阿片類止痛藥物。2．鎮(zhèn)靜治療：神經(jīng)外科重癥患者涉及判斷和觀察意識問題，鎮(zhèn)靜治療要慎重，鎮(zhèn)靜治療前要綜合評估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。鎮(zhèn)靜治療期問Ramsay評分或SAS評分可達3～4分，BIS達65～85。應及時、系統(tǒng)地進行評估和記錄鎮(zhèn)靜效果，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到并維持預期鎮(zhèn)靜水平(C一3)。一般建議應用短效且不良反應可控的鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、咪達唑侖和右美托咪定。短期(≤3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪達唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。丙泊酚起效快(30—60S)，作用時間短(半衰期2．5min)，鎮(zhèn)靜深度容易控制，利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。其具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率及抗驚厥作用。咪達唑侖起效迅速，具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，且能提高癲癇抽搐閾值，持續(xù)靜脈注射對循環(huán)的影響輕微，但長期應用有蓄積的可能，且易感患者可致成癮。右美托咪定屬高選擇中樞@-2受體激動劑，同時具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可減少阿片類藥物的用量。其在鎮(zhèn)靜的同時維持患者意識清醒，可以保證隨時進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察病情變化。其對呼吸抑制輕，有利于神經(jīng)重癥患者的機械通氣撤離，在神經(jīng)重癥領域具有一定應用前景。靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥應逐漸增加劑量至鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜所需的終點。特別應該強調(diào)的是，上述鎮(zhèn)靜藥物使用時均存在不同程度的呼吸抑制以及導致患者血壓下降，腦的低灌注是神經(jīng)重癥患者的禁忌，尤其是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用的情況下風險增加。所以，要適當控制藥物劑量，實時監(jiān)測患者的呼吸、血壓狀況(C-2)，充分準備并及時糾正可能發(fā)生的呼吸及循環(huán)變化。3．特殊情況的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療：對于重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內(nèi)壓的升高(B-2)；應用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓(C．3)。對于插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測和中心導管監(jiān)測的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜；必要時應持續(xù)鎮(zhèn)痛治療(B．3)。急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高、心率增快、煩躁和焦慮，增加動脈瘤再出血的風險，因此需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，推薦使用短效可逆的藥物(B．3)。譫妄狀態(tài)必須及時治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。但對于躁動或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀。氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物(B-2)，由于可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應用過程中須監(jiān)測心電圖。勞拉西泮或咪達唑侖可用于緊張不安的譫妄患者。對某些氟哌啶醇禁忌或無法耐受的患者，建議準備抗精神病藥物，如氯氮平或奧氮平等(C-2)。1(四)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護理要點應查找造成患者疼痛或各種不適的原因，盡可能消除這些因素或采取物理治療及心理護理的方法減輕患者的不適。應對患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的主、客觀進行評價并記錄。做好患者的口腔護理、皮膚護理等基礎護理，幫助患者建立起正常的睡眠周期，并降低聲、光對患者的刺激。八、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療(一)營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)狀況與臨床預后密切相關，營養(yǎng)不足可使并發(fā)癥增加、呼吸機撤機困難、病情惡化、ICU住院時間延長及死亡率增加等。神經(jīng)外科大部分重癥患者胃腸功能良好，營養(yǎng)治療應遵循以下原則。1．營養(yǎng)評估：使用傳統(tǒng)的評估指標(如體重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的評估神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)狀況。應結(jié)合臨床進行全面評估，包括體重減輕、疾病嚴重程度、既往營養(yǎng)攝入、并發(fā)疾病、胃腸功能等，臨床常用的營養(yǎng)風險篩查與評估可選擇營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2001)等工具，根據(jù)營養(yǎng)風險程度決定營養(yǎng)支持策略(B．2)。2．營養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)是可選擇的營養(yǎng)治療途徑。經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑(B-2)。應盡早對患者進行吞咽功能檢查，洼田飲水試驗簡單易行。但是，對需要長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者(>4周)，條件具備可以使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺。長時間經(jīng)胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的患者需要定時更換胃管(B-2)。如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到能量需求目標，可腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合提供。重癥患者合并嚴重胃腸應激性潰瘍、出血及不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。腦卒中、動脈瘤患者清醒后的24h內(nèi)，在沒有對其吞咽功能進行評估的情況下，不能讓患者進食，包括口服藥物。在患者病情有任何變化的時候，需要重新進行吞咽功能評估。對于伴有吞咽功能受損的患者，推薦接受吞咽困難康復訓練等相關治療(A-2)。3．開始營養(yǎng)治療的時間：建議早期開始營養(yǎng)治療。應在發(fā)病后24～48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，爭取在48～72h后到達能量需求目標。重型腦外傷患者72h內(nèi)給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后(B．2)。對那些不能靠飲食滿足營養(yǎng)需求的腦卒中患者，需要考慮在人院后7d內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持(B-2)。開始腸外營養(yǎng)支持時要考慮患者既往營養(yǎng)狀況及胃腸功能。如果入院時存在營養(yǎng)不良，患者不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)，應及早開始腸外營養(yǎng)。此外，如果在5～7d腸內(nèi)營養(yǎng)支持還不能達標，應聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。4．能量供給目標：重癥患者應激期可采用20～25Kal·kg～·d。作為能量供應目標，腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例16％，脂肪提供20％一35％，其余是碳水化合物，熱氮比在130：1左右。腸外營養(yǎng)糖脂比5：5，熱氮比100：1；腸外營養(yǎng)時碳水化合物最低需求為2g·kg～·d一以維持血糖在合適的水平，靜脈脂肪混乳劑1．5g·kg～·d～，混合氨基酸1．3～1．5g·kg～·d一(A-2)。2．診斷方法：常用的DVT輔助檢查方法包括影像學檢查及實驗室檢查。影像學檢查主要包括多普勒超聲、靜脈造影等。實驗室檢查主要包括高凝狀態(tài)檢查及D．二聚體等檢查。血漿D一二聚體陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑嗡ㄈ?，故D．二聚體不升高，是除外肺栓塞的有價值指標之一。但D．二聚體單獨檢查的敏感性及特異性較低(C-2)。床旁彩色多普勒血管超聲可以作為DVT的常規(guī)檢查手段，靜脈彩色多普勒超聲檢查是診斷DVT的金標準(A．1)，也是確診可疑VTE的患者的首選(C．3)。初始掃描陰性或不能確診，但存在臨床可疑癥狀的患者或臨床癥狀不能緩解的患者，應該重復超聲檢查(C-3)。必要時進行靜脈血管造影。肺動脈CT血管造影(CTPA)是目前診斷肺栓塞的金標準。強烈推薦CTPA作為確診肺動脈栓塞的首選方法(A-2)。對所有VTE患者進行全面的臨床病史和檢查，其目的發(fā)現(xiàn)促進血栓形成的潛在因素并評估抗血栓治療是否合適(c一3。對血栓形成傾向的遺傳因素進行測試(抗凝血酶，蛋白c，蛋白s不足和因子V萊頓和凝血酶原G20210A)不會影響VTE的早期治療，但不應該作為常規(guī)檢查(A．2）3．預防及治療：預防開始的時間越早越好，神經(jīng)外科危重患者在NICU期間需要全程預防。預防方法目前有物理預防和藥物預防。早期活動可以降低VTE風險，但是很多ICU患者常無法進行早期充分的活動。物理預防可以增加下肢靜脈血流和(或)減少靜脈血流的淤滯。物理預防包括問歇充氣加壓泵(IPC)和加壓彈力襪，IPC可以明顯降低DVT發(fā)生率。藥物預防主要有普通肝素和低分子肝素兩種方法。由于較大的出血風險或藥物敏感性(如肝素可誘導的血小板減少癥)，部分患者可能不適合肝素抗凝，這部分患者可選擇新型的非肝素抗凝劑(例如重組水蛭素、阿加曲班)。對于那些不能使用任何抗凝劑的患者，應該放置下腔靜脈濾器，以防止肺動脈栓塞在應用普通肝素和LMWH時必須考慮到有引起出血的危險，高危險因素包括活動性出血、獲得性出血性疾病(如急性、肝功能衰竭)合用抗凝劑[如同時使用華法林治療、12h內(nèi)將行腰椎穿刺血小板減少(血小板<85×109／L)、不受控制的收縮壓(230／120mmHg或更高)]、未治療的遺傳性出血性疾病(如血友病，血管性血友病等疾病)等。存在上述危險因素之一的患者，不建議抗凝治療，除非VTE風險大于出血風險。針對患者的臨床表現(xiàn)、超聲檢查以及CTPA證實的VTE，應協(xié)同相關科室會診，進行相應的治療。4．神經(jīng)外科中的抗凝治療：對于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術的患者，常規(guī)使用IPC預防血栓形成(A-1)，存在VTE高風險的患者，聯(lián)合應用機械性方法(IPC或加壓彈力襪)和藥物治療(LMWH或普通肝素)(B-2)。所有急性腦卒中患者應鼓勵早期活動和攝人足夠的水分，以防止DVT和肺栓塞發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應該采取預防深靜脈血栓的措施(A一1)。LMWH或普通肝素不應在動脈瘤沒有破裂或即將手術的患者預防應用(A．3)。普通肝素的預防應用應該在動脈瘤術后24h后開始應用(A-2)。普通肝素和LMWH應該在顱內(nèi)手術操作前后24h停用(A_2)。DVT預防的持續(xù)時間是不確定的，但是可以根據(jù)患者活動情況確定。使用抗血小板治療治療缺血性卒中患者，可防止DVT／肺栓塞發(fā)生(A—1預防劑量的LMWH或普通肝素可以謹慎用于存在DVT／肺栓塞高風險的急性缺血性腦卒中的患者(B-2)，同時應高度警惕出血風險。(四)體液管理神經(jīng)外科重癥患者的體液管理是與其他系統(tǒng)疾病迥然不同的一個重要方面，維持腦灌注壓和正常顱內(nèi)壓是基本保障。神經(jīng)外科重癥患者常常涉及體液平衡管理的問題，因此作如下原則性建議：(1)圍手術期或腦損傷后早期的液體入量：研究證實，足量補液和限制液體人量的兩組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生難治性顱內(nèi)壓增高的比例差異無統(tǒng)計學意義(C-2)，但是過量補液可能導致患者肺水腫(C．3)，因此補液原則為個體化的充分補液而非限制補液，不規(guī)范的補液會增加患者的病死率。提倡對需要大量補液患者常規(guī)實施CVP監(jiān)測。重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)(CVP5～8mmHg)；明確有腦血管痙攣時，則需要保持高血容量(CVP≥8mmHg)對于圍手術期的患者，應該警惕補液過量。提倡CVP監(jiān)測下的出入量平衡，控制輸液速度，防止短時間內(nèi)大量輸入低滲或高滲液。(2)液體治療的時機和種類：多發(fā)傷導致失血性休克的治療一般要遵循盡早使液體達到設定液體量的原則。在復蘇治療的液體選擇上，一般主張早期應用晶體液大量補液，不主張直接應用血管收縮劑，早期應用血管收縮劑被證實可以明顯增加死亡率。沒有證據(jù)顯示膠體液復蘇優(yōu)于晶體液。盡量避免使用低滲液體及10％葡萄糖。血容量補充不足，極易導致腦缺血的發(fā)生。對于容量補充≤50mL／kg的患者，推薦價格相對更便宜、更容易獲得和不良反應更小的等滲晶體液(B-2)。對于血容量補充超過60mL／kg的需大量補液患者，在補充晶體液的同時可增加膠體溶液，膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠溶液、葡聚糖注射液等(B一2)。但是要高度重視膠體液潛在的腎功能損害及凝血障礙等不良反應。甘露醇能夠迅速提高血漿滲透壓從而達到降低顱內(nèi)壓的目的，甘露醇在0．25—1g／kg的劑量時即有明顯的降顱壓效果，根據(jù)病情調(diào)整，頻率為1次／4～6h，維持血漿滲透壓在300～320mOsm／L，甘露醇的利尿作用，會造成高鈉血癥和血漿滲透壓改變，因此應該進行有效血漿滲透壓監(jiān)測(B-2)，在腎功能障礙、心衰、肺水腫時根據(jù)檢驗和檢查結(jié)果慎用或停用。高滲鹽水可以減少液體總?cè)肓?、促進術中液體循環(huán)和降低顱壓，其降顱壓起效較甘露醇更快、效果更持久，且在甘露醇降顱壓無效后應用高滲鹽水仍可能有效。臨床使用高滲鹽水降顱壓應該對血鈉水平和尿量進行監(jiān)測，維持血Na離子在145～155mmol／L，血漿滲透壓在300～320mOsm／L，保持血K離子在正常范圍。

(3)糖皮質(zhì)激素的應用：針對不同的病情，激素使用的原則是不同的。所有實施糖皮質(zhì)激素治療時應該監(jiān)測血糖。不推薦應用激素治療腦梗死患者的腦水腫(A．1)。不推薦大劑量激素治療腦外傷(A．1)?？梢允褂眉に刂委燂B內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移癌等所致瘤周水腫。地塞米松是首選藥物(B一2)。為減少不良反應或與其他藥物的相互反應，應盡可能短時間使用最少劑量的激素。(4)血糖控制：中樞神經(jīng)損傷導致的應激反應、下丘腦損傷和兒茶酚胺激增等可誘發(fā)應激性高血糖，其比例高達30％～70％。而高血糖可進一步導致患者轉(zhuǎn)歸不良、增加死亡率。另外，也應該避免低血糖(血糖<4．4mmoVL)(A一1)。應常規(guī)監(jiān)測血糖。同手術期患者應保持血糖在5—7．2mmol／L之間，餐后2h血糖不超過10mmoL／L(A．1)?？刂蒲强梢耘渲眠m宜濃度的胰島素靜脈輸注或者靜脈泵人。葡萄糖和胰島素混合輸注可避免低血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果每天調(diào)整胰島素用藥量。進行規(guī)律胃腸營養(yǎng)的患者必要時可以考慮予以長效胰島素控制血糖。高度警惕由于血糖控制不良導致的糖尿病酮癥酸中毒(DKA)和非酮癥高滲性糖尿病(HONK)，因血糖具有滲透利尿作用，DKA和HONK可導致血容量不足，如發(fā)生此類并發(fā)癥應以15～20ml．kg·h。的速度替代性補充生理鹽水，及時應用胰島素控制血糖。胰島素輸注后須嚴密監(jiān)測血鉀濃度，當血pH<7．0或存在致命高鉀血癥時，可給予碳酸氫鈉治療。必要時請內(nèi)分泌專科協(xié)助控制。(5)特殊類型水鹽代謝失衡：神經(jīng)外科患者容易導致水電解質(zhì)失衡，以血鈉失衡和血鉀失衡最為常見。就神經(jīng)外科重癥患者幾種特殊類型的水鹽失衡分述如下。①中樞神經(jīng)源性尿崩癥(CNDI)：頭部創(chuàng)傷和其他顱內(nèi)疾患導致下丘腦垂體損傷，可導致管理抗利尿激素(ADH)儲存與分泌的垂體后葉部分損傷，以稀釋性多尿和高血鈉為特點。表現(xiàn)為多尿的尿崩癥早期可持續(xù)幾個小時到兒天；5～6d后，尿量接近正常，此時患者可能有儲存ADH釋放。后期由于ADH耗竭，或者分泌ADH的下丘腦垂體細胞失去功能，可能會出現(xiàn)永久性尿量過多。診斷依據(jù)：臨床病史及脫水多尿癥狀體征，實驗室檢查尿比重和尿滲透壓下降、高鈉血癥以及血滲透壓升高(>295mOsm／kg)。治療原則：糾正ADH不足，補水同時促進鈉吸收，保持體液平衡。急性期可以應用外源性ADH，包括垂體后葉素、去氨加壓素或者賴氨加壓素。隨時調(diào)整液體量。可經(jīng)口或經(jīng)靜脈補液，補液可以應用低鈉液(0．45％NaCI)。補液速度不宜過快，并密切監(jiān)測血鈉濃度，以每小時血鈉濃度下降不超過0．5mmol／L為宜，否則會導致腦細胞滲透壓不平衡而引起腦水腫。②抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)：頭部創(chuàng)傷和其他顱內(nèi)疾患導致抗利尿激素分泌增多，表現(xiàn)為少尿(400～500ml／24h)、尿鈉升高，血鈉下降、水潴留性體重增加，體內(nèi)游離水總量相對增多。表現(xiàn)為精神錯亂、共濟失調(diào)、癲癇發(fā)作、反射增強或減弱、昏迷和不可逆性腦損傷。診斷依據(jù)：相關SIADH發(fā)病史和低鈉血癥相關的神經(jīng)精神癥狀和體征。血鈉<135mmol／L，血滲透壓<275mOsm／kg，尿鈉>25mmol／L，尿滲透壓高于血滲透壓等。治療原則：限制輸液量，<1000mE／24ho補鈉要慢，應用高滲鹽水(3％氯化鈉)要慎重?？蓱眠蝗桌蚧蛘咛妓徜囈种颇I小管對ADH的反應。如血鈉<110mrnoL／L應使用高滲含鹽溶液。③腦耗鹽綜合征(CSWS)：常見于腦外傷以及其他顱內(nèi)疾患，發(fā)病機制不詳。臨床表現(xiàn)與SIADH相似，具有低血鈉、脫水及高尿鈉(>50mmol／L)三聯(lián)征?，F(xiàn)在認為，CSWS與SIADH的區(qū)別關鍵在于血容量。SIADH因血管內(nèi)容量增多而表現(xiàn)為稀釋性低血鈉，治療以限制容量為目標；而CSWS屬低血容量和低血鈉狀態(tài)，治療目標是重建正常血容量，不應限制入量，而應輸入等滲含鈉溶液。(五)呼吸系統(tǒng)管理神經(jīng)外科重癥患者的呼吸支持極為重要，多種因素可以引起神經(jīng)外科重癥患者呼吸功能不全。而低氧血癥和低血壓是繼發(fā)腦損傷的重要原因。同時神經(jīng)系統(tǒng)的損傷可以導致呼吸節(jié)律的中樞性異常和氣道自主維護困難。神經(jīng)外科重癥患者進行機械通氣時應遵循重癥患者的機械通氣的基本原則?？蓞⒄罩腥A醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《機械通氣臨床應用指南》及中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學組的《無創(chuàng)正壓通氣臨床應用專家共識》。(1)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護單元的機械通氣的質(zhì)量控制和評估應該符合重癥醫(yī)學、呼吸內(nèi)科等專業(yè)的標準。(2)在進行機械通氣治療過程中，應制定相應的人工氣道管理的規(guī)章制度和呼吸機相關性肺炎的預防策略。(3)當同時伴有肺部病變，或伴有胸部創(chuàng)傷時，要及時請相關科室針對原發(fā)病進行相應的診斷和鑒別診斷，并采取針對性的治療措施(4)神經(jīng)外科重癥治療的醫(yī)護人員需進行系統(tǒng)的搶救、無創(chuàng)通氣機、呼吸機相關性肺炎的培訓(C．3)，掌握有關呼吸機相關性肺炎的流行病學、危險因素及對預后影響(B-2)。(5)神經(jīng)外科重癥患者的呼吸狀態(tài)必須得到有效的評估和監(jiān)測。呼吸狀態(tài)評估的內(nèi)容包括：年齡，吸煙史，呼吸相關疾病，手術時間，意識狀態(tài)及呼吸節(jié)律、自主咳痰能力、是否存在舌后墜、肺的通氣功能和換氣功能、是否同時合并胸部損傷、吸人氧濃度等，及時發(fā)現(xiàn)異常的呼吸變化。評估過程中要關注血氣、指氧、呼吸末二氧化碳等指標，并根據(jù)以上結(jié)果調(diào)整呼吸支持的方式和模式。(6)在進行機械通氣前，應首先明確機械通氣的目的，并確立個體化的通氣目標，避免呼吸機相關性肺損傷，在進行呼吸支持前，要對氣道狀態(tài)進行評估，建立適當?shù)娜斯獾?。進行呼吸支持時要特別注意對中樞的影響，要注意機械通氣和自主通氣的協(xié)調(diào)。(7)呼吸支持的終極目標是達到正常的生理狀態(tài)，呼吸機設置的調(diào)節(jié)應維持SP02>95％，Pa02>80mmHg，PaC02維持在35—45mmHg。(過度換氣時30～35mnqHg)如果SP02<90％，Pa02<60mmHg，腦組織將出現(xiàn)缺氧。雖然過度通氣降低PaC02可降低顱壓，但可血管收縮導致腦缺血，因此不建議長期應用。另一方面，對于存在急性肺損傷的神經(jīng)重癥患者要求包括小潮氣量和中等PEEP的肺保護性通氣策略PEEP升高胸腔內(nèi)壓，并導致顱內(nèi)血液回流減少，使顱內(nèi)壓升高當PEEP超過15cmH20(1cmH20=0．098kPa)時刻對顱內(nèi)壓產(chǎn)生明顯影響。高于15cmH20的PEEP僅用于嚴重低氧血癥時。臨床上，在維持適當?shù)腟P02、PaC02和肺保護性通氣策略之間需要進行適當?shù)钠胶狻?8)呼吸支持情況下要嚴格避免患者發(fā)生嗆咳或呃逆，尤其針對腦出血或未處理動脈瘤患者。進行機械通氣患者若需要進行氣道吸痰可首先進行短暫過度通氣。吸痰過程避免停止機械通氣(B．2)，進行氣道吸痰須嚴格在15s以內(nèi)完成(B．2)，盡量避免氣道鹽水沖洗(B．2)。(9)由于人工氣道的建立，氣囊對氣管壁的刺激和未經(jīng)加溫加濕的干冷空氣的直接吸人等可能會成為氣道高反應的誘因，如不能完全消除，可適當加用支氣管解痙劑(如茶堿類)和布地奈德霧化吸人。(10)有創(chuàng)機械通氣應全程使用加熱及濕化，濕化程度需要在33mg一44mgH20／L之間，加熱須在34—41℃(B-2)，加熱及濕化可以避免機械通氣菌群的種植，保證呼吸道的良好濕度，但無法預防呼吸機相關性肺炎(A一1)。(11)機械通氣過程中，口腔護理(非口腔用抗生素)能降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率(A．1)，但口腔護理建議次數(shù)及時機不明確，建議常規(guī)使用(A一1)。機械通氣過程中要定期評估當前的呼吸支持是否適當，并進行相應的調(diào)整。評價內(nèi)容除了呼吸狀態(tài)外，還應該包括中樞系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)的評價，短期內(nèi)估計患者不能清醒者經(jīng)過系統(tǒng)評估后必要時可行氣管切開。(12)對于存在人工氣道的患者必須每日動態(tài)評估氣道的位置、氣道是否通暢、固定是否可靠，對于人工氣道不能耐受的患者要適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免因躁動導致顱內(nèi)壓升高。(13)脫機指征中要包括呼吸狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)和中樞狀態(tài)的綜合評價。當具備脫機條件時，要制定明確的脫機策略，逐步脫機，避免不必要的風險和失敗。有效使用鎮(zhèn)靜藥物以及減短使用機械通氣時間能有效提高脫機的成功率。(14)人工氣道的去除，除了滿足機械通氣的要求外，還必須考慮患者神志狀態(tài)、自主嗆咳能力是否能夠滿足痰液引流的需要等。如能達到要求則盡量去除，盡量減少或避免人工氣道引起的并發(fā)癥的發(fā)生。(15)拔出人工氣道后要密切觀察患者的呼吸狀態(tài)及趨勢。如有呼吸困難發(fā)生要判斷原因，一過性氣道高反應和喉頭水腫是常見原因，可支持對癥治療，如靜脈予以支氣管解痙劑(如茶堿類)及布地奈德霧化治療，如不能緩解可行無創(chuàng)通氣序貫治療，必要重新建立人工氣道進行有創(chuàng)通氣治療。神經(jīng)外科重癥患者神經(jīng)反射閾值較高，排痰能力明顯降低，有創(chuàng)氣道的長期開放極易導致痰液黏稠及排除不暢，嚴重時可形成痰痂使氣道梗阻。因此應加強翻身、拍背、吸痰等基礎護理，必要時靜脈(如氨溴索)或者局部霧化應用(如糜蛋白酶)祛痰藥物。(六)循環(huán)系統(tǒng)管理嚴重的顱腦創(chuàng)傷的患者常常伴有血流動力學不穩(wěn)定。低血壓是嚴重顱腦創(chuàng)傷預后不良的獨立危險因素，直接由嚴重的顱腦創(chuàng)傷引起的低血壓并不常見，同時伴發(fā)的多種損傷導致的失血、心肌損害、脊髓休克等多種因素是低血壓的主要原因。(1)循環(huán)系統(tǒng)管理影響神經(jīng)外科重癥患者預后以及療效。神經(jīng)外科重癥患者必須每日動態(tài)評估患者重要臟器功能，避免因組織灌注不足導致器官功能受損或惡化。評估方法參見中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《低血容量休克復蘇指南》和《成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南》。神經(jīng)外科患者術前應完善循環(huán)系統(tǒng)相關檢查。術前查BNP可提示心血管事件發(fā)生率以及術后的因心血管事件所致的死亡率(B．2)。當循環(huán)狀態(tài)評估提示組織灌注存在不足時，在存在明顯低血容量的證據(jù)和相應的病因時，要并首先進行容量復蘇和血流動力學監(jiān)測。當容量復蘇不能完全糾正組織低灌注時，需要請相關科室協(xié)助進行進一步的血流動力學的監(jiān)測和調(diào)整。(2)當循環(huán)出現(xiàn)波動時，在進行充分循環(huán)支持的同時必須盡快尋找引起循環(huán)波動的誘因并采取針對性措施消除誘因。循環(huán)波動不穩(wěn)的情況下，仍需要嚴格控制平均動脈壓在80mmHg以上，避免腦部缺血。(3)神經(jīng)外科重癥患者應每日評估患者的循環(huán)狀態(tài)，記錄并評估每小時的出入量和每日出入量，避免循環(huán)波動造成器官功能損害，保證組織灌注充足。(4)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護單元應該開展腦灌注壓和腦血流監(jiān)測。在進行顱內(nèi)壓監(jiān)測之前，平均動脈壓應該維持>80mmHg，以確保良好的顱腦灌注壓。有條件的醫(yī)院可以進一步開展腦的氧代謝監(jiān)測和腦功能監(jiān)測。貧血是常見的嚴重顱腦損傷后的繼發(fā)改變，應盡量避免。血色素盡可能維持≥100g／L或紅細胞壓積≥0．30。由于腦組織為促凝血酶原激酶，可導致凝血異常，特別是創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血。必要時可通過輸注適當?shù)难破酚枰约m正。繼發(fā)于顱腦損傷的高血壓也時常發(fā)生，當收縮壓>160mmHg或平均動脈壓>110mmHg時可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。高血壓往往是對顱內(nèi)低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血壓，以免引起腦缺血，除非收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>110mmHg。如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測，可在腦灌注壓的指導下管理患者血壓(七)消化系統(tǒng)管理神經(jīng)外科重癥患者由于長期應激狀態(tài)及炎性因子刺激，導致胃腸血液流動速度減慢，血液供應不足，使胃腸局部黏膜缺血壞死而致潰瘍、出血，同時由于長期臥床導致的腸蠕動減慢極易導致胃腸道運動功能障礙。因此需要進行常規(guī)的消化系統(tǒng)管理，包括上消化道以及下消化道管理。(1)應激性潰瘍的危險因素：GCS評分<10分；機械通氣超過48h；嚴重的顱腦或脊髓損傷；手術時間>4h；抗凝劑的應用；大劑量糖皮質(zhì)激素應用；1年內(nèi)曾有消化道出血史；心、肺、腦復蘇術后；休克；嚴重顱內(nèi)壓增高；顱內(nèi)感染；缺血性或出血性卒中。(2)藥物預防：使用藥物預防，應根據(jù)患者的危險因素，胃腸功能，經(jīng)濟能力以及對藥物的不良反應等情況，嚴格疾病的個體化來確定(c一3)。預防藥物主要包括質(zhì)子泵抑制劑(如埃索美拉唑等)(A．1)、H：受體抑制劑(A一1)、胃黏膜保護劑(A．1)。研究表明：與使用H：受體抑制劑相比較，使用質(zhì)子泵抑制劑能夠顯著減少消化道出血(B-1)，而H2受體抑制劑的預防效果又明顯好于胃黏膜保護劑及抗酸劑；胃黏膜保護劑及抗酸劑的預防效果無顯著差別。一般不推薦使用堿性抗酸劑藥物預防(A一1)。用藥療程一般建議3～7d，危險因素越多，預防藥物使用時間應越長(A一1)。對于反復出血患者首先應該明確出血原因并進行相應治療，預防用藥可增加藥物劑量，聯(lián)合用藥，或者變更藥物種類。預防用藥應注意所用藥物與神經(jīng)科?？朴盟幹g的藥物相互作用，同時也要警惕因胃液pH值改變及返流可能導致的院內(nèi)獲得性肺炎。(3)非藥物預防：應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，提前使用腸內(nèi)營養(yǎng)可減少預防用藥的用藥療程。但單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)預防效果證據(jù)不足。(4)應激性潰瘍出血的診斷和檢查：患者如有咖啡色或血性胃液、柏油樣黑便，結(jié)合患者血液常規(guī)檢查中的血紅蛋白、紅細胞、紅細胞壓積、紅細胞比積等結(jié)果，以及血流動力學改變，判斷是否有消化道應激性潰瘍出血，并確定上、下消化道出血的位置以及出血的程度。(5)應激性潰瘍出血治療：①根據(jù)消化道出血的嚴重性，動態(tài)監(jiān)測血壓、血紅蛋白、紅細胞數(shù)，根據(jù)血紅蛋白檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，同時要注意因大量液體輸入所致的血紅蛋白測定值偏倚。如存在消化道應激性潰瘍大出血，應要請相關科室會診，進行質(zhì)子泵抑制劑(如埃索美拉唑等)抑酸、止血治療，必要時停止腸內(nèi)營養(yǎng)，持續(xù)胃腸減壓，監(jiān)測胃液pH值以及局部止血治療。②對合并有消化道潰瘍、胃底食管靜脈曲張等原發(fā)疾病的神經(jīng)科危重癥患者，如出現(xiàn)上消化道大出血，可進行緊急胃鏡檢查及鏡下止血。十、神經(jīng)外科重癥管理的倫理學問題神經(jīng)外科重癥患者多有昏迷、失語、譫妄或其他意識狀態(tài)改變，從而導