相關(guān)護(hù)理文書書寫規(guī)范幻燈片

樂清開發(fā)區(qū)醫(yī)院鄭掌珠護(hù)理文書書寫規(guī)范節(jié)約護(hù)士書寫時(shí)間提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量一、護(hù)理病歷更改的目的1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證二、護(hù)理文書書寫的重要性基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范三、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范一、體溫單二、醫(yī)囑單記錄要求三、護(hù)理記錄單要求內(nèi)

容

結(jié)

構(gòu)體溫單體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量頁碼等。一、書寫內(nèi)容二、書寫要求按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫要求如下。

（一）楣欄

楣欄項(xiàng)目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）。（二）—般項(xiàng)目欄

—般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。1、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010-10-26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日城填寫月-日（如10-26），其余只填寫日期。2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1，2……”填寫。3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(三)生命體征繪制欄

1、40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于x時(shí)x分”的方式表述。2、體溫、脈搏、呼吸的記錄（1）體溫：口溫以藍(lán)“●”表示，腑溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格這0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。（2）脈搏：以紅色“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅色“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃出“○”。（3）呼吸：用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄。第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫?。（四）特殊項(xiàng)目欄

特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1、血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，此后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如，130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）。2、入量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）3、出量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）4、大便記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫1次。特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。單位：次/日。5、體重記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。特殊情況：如因病重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。單位：公斤（kg）。6、身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。單位：厘米（cm）。7、空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。體溫單格式（一）見表2-1。體溫單格式（二）見表2-2。體溫單示例（一）見表2-3體溫單示例（二）見表2-4三、格式四、示例1、體溫單眉欄：填寫齊全、準(zhǔn)確。2、體溫單一般項(xiàng)目欄：填寫符合要求，住院日期、住院天數(shù)、術(shù)后天數(shù)記錄應(yīng)準(zhǔn)確無誤。3、體溫單生命體征繪制欄（1）40～42℃之間填寫內(nèi)容齊全，正確無誤。（2）曲線繪制。點(diǎn)圓、線直、粗細(xì)均勻，次數(shù)符合要求。電子體溫單繪制及時(shí)，與原始數(shù)據(jù)符合，滿7天打印。（3）呼吸記錄符合要求。五、質(zhì)量考評(píng)4、特殊項(xiàng)目欄（1）血壓記錄符合要求。（2）出入量記錄符合要求。（3）大便記錄次數(shù)按要求記錄，灌腸的大便次數(shù)、人工肛門、大便失禁記錄符合要求。（4）體重記錄符合要求。（5）身高記錄符合要求。5、體溫單頁面清潔整齊、內(nèi)容無涂改。6、體溫單書寫質(zhì)量考評(píng)表見表2-5。醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。（一）醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、核對(duì)者簽名等。醫(yī)囑單一、醫(yī)囑（二）醫(yī)囑種類1、長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。2、臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。3、備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種：①長期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24時(shí)小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。②臨時(shí)備用醫(yī)囑，醫(yī)囑開出12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期尚未執(zhí)行則失效。（三）醫(yī)囑處理原則醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)錄到醫(yī)囑記錄單上。醫(yī)囑本是醫(yī)護(hù)人員使患者能取得具體醫(yī)療措施、共同執(zhí)行的具有指令性的醫(yī)療文書，應(yīng)由本科室或本病區(qū)的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑并簽名，護(hù)士方可執(zhí)行。醫(yī)囑本分為“長期醫(yī)囑本”與“臨時(shí)醫(yī)囑本”。醫(yī)囑本是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。一、醫(yī)囑本（一）書寫內(nèi)容包括醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、床號(hào)、患者姓名、劃勾欄、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)者簽名。（二）書寫要求1、所有醫(yī)囑均由醫(yī)師在電腦上開具，提交護(hù)士站后方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)誦一遍，兩人查對(duì)確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行，事后仍需由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。2、處理醫(yī)囑時(shí)為了整齊劃一，在醫(yī)囑本“劃勾欄”中三種勾均有固定的位置，從左到右依次為鉛筆勾、紅筆勾、藍(lán)筆勾，所有勾均應(yīng)劃對(duì)等勾“∨”。3、長期醫(yī)囑：由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于執(zhí)行單（包括臨床單、治療單、服藥單等）后，用紅筆在“劃勾欄”中間線處劃對(duì)等勾“∨”，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名，然后將已處理過的長期醫(yī)囑打印至長期醫(yī)囑記錄單內(nèi)，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄”右側(cè)線處劃對(duì)等勾“∨”。4、臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)士執(zhí)行后，用鉛筆在“劃勾欄”左側(cè)線處劃對(duì)等勾“∨”，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名，然后將執(zhí)行后的臨時(shí)醫(yī)囑打印至臨時(shí)醫(yī)囑記錄單內(nèi)，注明執(zhí)行時(shí)間，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄”右側(cè)線處劃對(duì)等勾“∨”。5、尚未執(zhí)行或需要在次日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，用鉛筆在“劃勾欄”左側(cè)線處劃對(duì)等勾“△”記號(hào)，以免遺漏，執(zhí)行后擦去，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。6、醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，用紅筆在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“作廢”二字，并由醫(yī)師簽名。7、臨時(shí)備用醫(yī)囑：夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時(shí)自動(dòng)失效，取消時(shí)應(yīng)在原醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”二字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)由夜班護(hù)士簽名。日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，如日間未用，至下午18時(shí)自動(dòng)失效，取消方法同前。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。8、長期備用醫(yī)囑：須注明每次劑量及間隔時(shí)間或每日可用次數(shù)，轉(zhuǎn)錄于長期醫(yī)囑單內(nèi)，每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單登記；長期備用醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄于執(zhí)行單時(shí)，不必排出執(zhí)行時(shí)間，以區(qū)別于長期醫(yī)囑。9、停止醫(yī)囑：在有關(guān)執(zhí)行單該醫(yī)囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷，用紅筆在“劃勾欄”中間線處劃對(duì)等勾“∨”，在長期醫(yī)囑記錄單內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時(shí)間，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄”右側(cè)線處劃對(duì)等勾“∨”。10、如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、出院、死亡，紅筆、藍(lán)筆、鉛筆三勾需劃完整。11、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)囑須班班進(jìn)行查對(duì)，查對(duì)醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“查對(duì)查”一格內(nèi)。每周應(yīng)進(jìn)行總查對(duì)。12、醫(yī)囑本應(yīng)保持整潔完整，用完后須在科室保存3年，以備查考。長期醫(yī)囑本格式見表3-1。臨時(shí)醫(yī)囑本格式見表3-2。長期醫(yī)囑本格式見表3-3。臨時(shí)醫(yī)囑本格式見表3-4。三、格式四、示例1、醫(yī)囑本打印要正規(guī)、清晰、無涂改、無刀刮字。2、醫(yī)囑本“劃勾欄”中紅筆勾、藍(lán)筆勾、鉛筆勾三種勾位置正確完整。3、醫(yī)囑本處理應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。4、醫(yī)囑本上應(yīng)有執(zhí)行時(shí)間。5、醫(yī)囑本上應(yīng)有執(zhí)行護(hù)士簽名。6、醫(yī)囑查對(duì)應(yīng)及時(shí)，并有核對(duì)者簽名。7、醫(yī)囑本書寫質(zhì)量考評(píng)表見表3-5五、質(zhì)量考評(píng)護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊?，大中手術(shù)后的患者，病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者等，在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄單1、記錄對(duì)象1.病重、病危患者。③病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的②大中手術(shù)后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手一、書寫內(nèi)容2、記錄內(nèi)容（1）楣欄內(nèi)容：科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷。（2）項(xiàng)目內(nèi)容：記錄日期和時(shí)間、生命體征、出入液量、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察及護(hù)理措