心血管介入治療護(hù)理

心血管介入治療護(hù)理常見介入治療護(hù)理介入治療起搏器植入冠狀動(dòng)脈造影射頻消融起搏器植入術(shù)人工心臟起搏：是通過人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)刺激心肌，使之興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏點(diǎn)，控制心臟按脈沖電流的頻率有效地搏動(dòng)。分類臨時(shí)起搏器埋藏式起搏單腔：AAI，VVI

雙腔：DDD特殊ICD（埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）CRT（心臟再同步化治療），CRT-D什么是起搏器起搏器其實(shí)由兩部分組成：

脈沖發(fā)生器：一個(gè)內(nèi)含電路和長(zhǎng)效電池，體積較小的鈦殼；

導(dǎo)線：一段絕緣電線什么是起搏器？

起搏器的特征

大?。喝缒惺绞直碇亓浚?0-80克外殼：鈦金屬控制：程控儀遙控

起搏器類型非生理性起搏器單腔VVI起搏生理性起搏器心房起搏DDD起搏頻率適應(yīng)性起搏器單腔起搏：一根導(dǎo)線安置在心房或心室一根導(dǎo)線安置在心房一根導(dǎo)線安置在心室兩個(gè)導(dǎo)線的雙腔起搏系統(tǒng)北美和英國(guó)起搏及心電生理學(xué)會(huì)代碼

I起搏的心腔II感知心腔III對(duì)感知的反應(yīng)IV程控功能頻率適應(yīng)V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:頻率和/或輸出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項(xiàng)程控S:電擊（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）D:雙腔(A+V)D:雙腔(A+V)D:雙重(T+I)C:通訊遙測(cè)D:雙(P+S)O:無O:無O:無R:頻率調(diào)整O:無S:單腔(A或V)S:單腔

(A或V)O:無鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下靜脈頭靜脈主動(dòng)脈肺動(dòng)脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈下腔靜脈膈肌肺起搏器植入1）永久起搏器植入適應(yīng)癥1）心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯、伴有心動(dòng)過緩引起的癥狀尤其有阿-斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者。2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征心室率極慢引起心力衰竭、黑矇、暈厥或心絞痛，伴有心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征者。3）反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和/或心室停搏。4）異位快速心律失常，藥物治療無效者，應(yīng)用抗心動(dòng)過速起搏器或自動(dòng)復(fù)律除顫器。（2）臨時(shí)起搏器植入適應(yīng)癥：1）可逆病因?qū)е碌挠醒鲃?dòng)力學(xué)障礙的心動(dòng)過緩，如急性心肌梗死、急性心肌炎、電解質(zhì)紊亂、藥物過量等。2）外科手術(shù)前后的“保護(hù)性”應(yīng)用（防止發(fā)生心動(dòng)過緩）。3）心臟病的診斷包括快速起搏負(fù)荷試驗(yàn)，協(xié)助進(jìn)行心臟電生理檢查。埋藏式起搏器的安置病人仰臥在造影臺(tái)上，常規(guī)皮膚消毒后，穿刺針從鎖骨下靜脈區(qū)（鎖骨中點(diǎn)下方緊貼鎖骨刺入）插入靜脈，然后經(jīng)針頭送入導(dǎo)引鋼絲，退出針頭。將一個(gè)帶有塑料鞘的擴(kuò)張管套上鋼絲插入，退出擴(kuò)張管。鞘留在靜脈內(nèi)。送入心室電極、心房電極，然后將鞘退出。起搏滿意后固定電極導(dǎo)線，固定起搏器，縫合傷口。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是將導(dǎo)管經(jīng)主動(dòng)脈依次選擇性地送入左、右冠狀動(dòng)脈開口處，并注射造影劑，從而顯示冠狀動(dòng)脈的走行和病變的一種心血管造影方法。是目前診斷冠心病最為可靠的方法。左心室造影可定性判斷有無心室壁運(yùn)動(dòng)異常，有無心室壁瘤形成，還可借左室造影計(jì)算左室收縮末期容量、左室舒張末期容量、每搏輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、心排血量和心排指數(shù)等，還可對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定量分析冠狀動(dòng)脈介入術(shù)冠心病介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)是指對(duì)冠心病患者的狹窄冠狀動(dòng)脈實(shí)施的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊成形術(shù)、支架置入術(shù)等冠脈內(nèi)治療的總稱概念PCI術(shù)包括兩大步驟：1.診斷性的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)2.冠脈內(nèi)治療術(shù)PCI術(shù)發(fā)展經(jīng)歷三個(gè)階段：1.單純的球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA)，1977.92.裸金屬支架(BMS)置入術(shù),19883.藥物洗脫支架(DES)置入術(shù),2000冠脈介入治療PTCA冠脈內(nèi)支架植入旋切術(shù)定向切除術(shù)抽吸術(shù)激光血管成形術(shù)冠心病介入治療適應(yīng)證1.急性冠脈綜合征----不穩(wěn)定性心絞痛、NSTEMI和STEMI2.缺血性心肌病，經(jīng)系列檢查提示梗死區(qū)有存活心肌3.穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)正規(guī)抗缺血治療，心肌缺血發(fā)作頻繁，或轉(zhuǎn)成不穩(wěn)定狀態(tài)常用英語(yǔ)縮寫CAG冠狀動(dòng)脈造影檢查術(shù)PTCA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)Stent冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)PCI冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)LV左心室造影冠脈造影術(shù)的基本過程患者平臥導(dǎo)管床選擇穿刺部位---橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈常規(guī)消毒成功穿刺血管0.035’’導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下，送入造影導(dǎo)管分別至左右冠狀動(dòng)脈開口，選擇不同的體位分別行選擇性的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)PCI術(shù)的基本過程0.035’’導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下，送入導(dǎo)引導(dǎo)管至預(yù)行介入治療冠狀動(dòng)脈開口，沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入0.014’’PTCA導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)絲使其通過病變至血管的遠(yuǎn)段，沿導(dǎo)絲送球囊擴(kuò)張病變，而后置入與病變相匹配的支架。EPS—心臟電生理檢查是利用心臟電刺激技術(shù)和記錄心內(nèi)電圖明確心律失常的心病機(jī)制及其嚴(yán)重程度和實(shí)施射頻消融手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行的詳細(xì)檢查。

心臟電生理檢查適應(yīng)證緩慢性心律失常快速性心律失常指導(dǎo)藥物治療指導(dǎo)非藥物治療:RFCAICDPMCSHisRVAHRA電生理檢查的導(dǎo)管放置冠狀靜脈竇電極（右頸內(nèi)，鎖骨下靜脈）--左心激動(dòng)順序希氏束電極（股靜脈）--間隔部激動(dòng)順序Halo或高右房電極（股靜脈）--右心激動(dòng)順序心房或心室起搏電極（股靜脈）--模擬激動(dòng)順序射頻消融治療快速心律失常導(dǎo)管消融能源分類直流電消融----過去首選化學(xué)消融----現(xiàn)在僅用于HCM射頻消融----目前首選微波消融激光消融冷凝消融超聲消融試驗(yàn)階段

射頻消融治療快速心律失常適應(yīng)癥室上速（AVNRT、AVRT）房速（AT）房撲（AF）房顫（Af）左室特發(fā)性室速（ILVT）器質(zhì)性心臟病的室速不適當(dāng)竇速PFCA—射頻消融術(shù)

原理：射頻(RF)是一種在消融導(dǎo)管頂端和皮膚電極之間產(chǎn)生的電能（頻率100--2000kHz），根據(jù)輸出功率和波形的不同，可以手術(shù)切割、止血、干燥組織治療心律失常

射頻電流（低頻率）經(jīng)過心肌表面因阻抗而產(chǎn)熱能，超過50°（理想60°-70°），會(huì)導(dǎo)致熱損傷（脫水、凝固性壞死），60秒鐘就產(chǎn)生永久性壞死,以破壞心動(dòng)過速病灶及折返途徑，達(dá)到根治或控制心律失常發(fā)作消融導(dǎo)管：普通消融導(dǎo)管冷鹽水灌注消融導(dǎo)管術(shù)前護(hù)理介入評(píng)估單查詢常規(guī)檢查用物準(zhǔn)備：尿壺或便盆、吸管等皮試、備皮、常規(guī)用藥解釋、指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)囑術(shù)前護(hù)理比較不需要禁食者：不可過飽，禁飲牛奶等脹氣的食物，術(shù)日晨盡量能排便一次介入治療術(shù)中監(jiān)護(hù)心理疏導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測(cè)保證靜脈輸液通暢備好急救藥品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、腎上腺素、激素除顫器完好備用供氧系統(tǒng)及時(shí)更換造影劑手術(shù)日排空膀胱確認(rèn)無活動(dòng)假牙無金屬飾物通知醫(yī)生開術(shù)后醫(yī)囑準(zhǔn)備下一個(gè)手術(shù)病人確認(rèn)皮試結(jié)果淺靜脈留置針術(shù)前抗生素（糖尿病人BS一次）再次確認(rèn)介入評(píng)估單是否完善確認(rèn)皮試及術(shù)前用藥有無簽字?jǐn)y病歷護(hù)送病人至導(dǎo)管室，與導(dǎo)管室護(hù)士交接班護(hù)送病人返回病房安置病人臥位測(cè)血壓，肢體制動(dòng)與責(zé)任護(hù)士交接術(shù)日晨測(cè)生命體征更換手術(shù)衣褲可服早餐藥介入交接內(nèi)容術(shù)后護(hù)理—起搏器植入安置臥位，指導(dǎo)肢體制動(dòng)沙袋壓迫6h測(cè)血壓心電圖心電監(jiān)護(hù)遵醫(yī)囑用藥觀察切口及全身情況術(shù)后一天換藥一周內(nèi)安排胸片7d拆線，聯(lián)系DCG根據(jù)起搏器類型指導(dǎo)臥床時(shí)間，VVI,單腔ICD6h；DDD,AAI,CRT,雙腔ICD24h，更換起搏器不換電極或更換的是心室電極6h，心房電極24h術(shù)后護(hù)理—冠脈造影（橈動(dòng)脈）安置臥位觀察傷口肢體制動(dòng)做心電圖指導(dǎo)宣教觀察傷口予松寬膠布一圈傷口護(hù)理肢體制動(dòng)3d4hstent根據(jù)醫(yī)囑皮下注射低分子肝素記尿量冠脈介入術(shù)后的并發(fā)癥1）死亡。2）急性心肌梗死。3)腦血管并發(fā)癥。4)心律失常。5)穿刺部位血管并發(fā)癥。6)血管迷走反射。7)其他并發(fā)癥。

死亡是冠脈介入治療最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.03%-0.08%。幾十年來，由于在導(dǎo)管設(shè)計(jì)(如軟頭導(dǎo)管損傷小)、影像質(zhì)量和造影劑上的改進(jìn)以及操作技術(shù)的成熟，死亡率不斷降低，從60年代時(shí)的0.1%，降至90年代的0.08%㈠、死亡

死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素1.>60歲老年人2.心功能不全：心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)、LVEF<30%3.左主干病變，死亡率危險(xiǎn)最大，主要是造影導(dǎo)管直接損傷的結(jié)果

左主干病變致死亡的直接原因分析1.造影導(dǎo)管直接進(jìn)入極易損傷，產(chǎn)生夾層或急性閉塞，導(dǎo)致心血管崩潰而死亡2.在左主干嚴(yán)重狹窄時(shí)，導(dǎo)管極易嵌頓阻斷血流，注入造影劑從冠脈內(nèi)排空困難，很易進(jìn)入廣泛心肌缺血→低血壓→更嚴(yán)重缺血→心血管崩潰這一惡性循環(huán)，引發(fā)死亡3.在左主干極短或造影導(dǎo)管進(jìn)入過深的情況下，也極易造成左冠前降支起始部的損傷或夾層，導(dǎo)致死亡或AMI防治措施

★及時(shí)發(fā)現(xiàn)左主干病變，避免導(dǎo)管損傷或嵌頓，切忌使導(dǎo)管一次進(jìn)入過深，避免損傷左冠前降支起始部是預(yù)防的關(guān)鍵

★右冠脈造影時(shí)，也應(yīng)特別注意避免壓力嵌頓和造影劑注入過多，以免出現(xiàn)全心心肌缺血而導(dǎo)致死亡㈡、急性心肌梗死

1.心肌梗死是冠脈介入治療少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。原因主要是操作技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)管直接損傷左主干和左冠前降支近端至夾層，異物或空氣栓塞，還與冠脈嚴(yán)重多支病變和臨床不穩(wěn)定有關(guān)2.預(yù)防MI的關(guān)鍵是術(shù)前充分準(zhǔn)備，穩(wěn)定病情，控制心絞痛發(fā)作和術(shù)中使用肝素，注意細(xì)致操作，避免導(dǎo)管尖端直接損傷左主干起始部,并避免冠脈栓塞和壓力嵌頓等㈢、腦血管并發(fā)癥

1.腦卒中(Stroke)是冠脈介入治療少見并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.07%，主要是栓塞所致2.栓子來源于導(dǎo)管內(nèi)、大動(dòng)脈內(nèi)和心腔內(nèi)3.40%-60%是嚴(yán)重粥樣硬化斑塊的碎片、膽固醇4.操作失誤如氣栓5.引導(dǎo)鋼絲和導(dǎo)管誤進(jìn)頸內(nèi)動(dòng)脈6.鋼絲在體內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)，鋼絲未經(jīng)肝素鹽水浸泡或肝素水紗布擦過后再用直接相關(guān)◆

當(dāng)然，對(duì)于已接受積極抗凝、抗血小板甚至溶栓治療的患者行冠脈造影時(shí)，也不除外自發(fā)性腦出血的可能性

◆可見，與導(dǎo)管檢查有關(guān)的腦栓塞的預(yù)防關(guān)鍵是針對(duì)上述原因的操作輕柔和規(guī)范㈣、心律失常

1.

冠脈介入治療過程中出現(xiàn)心律失常很常見，多數(shù)呈一過性，不產(chǎn)生臨床后果2.有些(如Af或AF)會(huì)產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)異常，需積極處理3.嚴(yán)重心律失常(如Vf或心室停搏)可危及患者的生命，需緊急處理

◆心室顫動(dòng)(Vf):室顫是冠脈介入治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多數(shù)是在右冠造影時(shí)發(fā)生，其原因:1)壓力嵌頓堵塞大冠脈或小分支的血流引起缺血；2)推注造影劑時(shí)間過長(zhǎng)，量過多；3)右冠粗大或伴有嚴(yán)重病變使造影劑排出不暢，長(zhǎng)時(shí)間淤滯于冠脈內(nèi)；4)使用高滲離子造影劑

◆避免壓力嵌頓和造影劑一次注入過多即能預(yù)防Vf的發(fā)生

◆一旦發(fā)現(xiàn)造影劑已推注過多、時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)立即囑患者用力咳嗽，以促使造影從冠脈內(nèi)排出，同時(shí)密切觀察ECG的變化

◆一旦出現(xiàn)Vf，則應(yīng)立即除顫㈤、穿刺部位血管并發(fā)癥

1.

類型：穿刺部位出血，腹膜后出血或血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)脈夾層，血栓形成、急性肺動(dòng)脈栓塞2.原因：多由于穿刺部位過高或過低、血管損傷、過度抗凝和壓迫止血不當(dāng)所致出血或血腫

若穿刺位置過高，穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶以上，動(dòng)脈前、后壁穿透或損傷時(shí)，出血或血腫延至腹膜后引起腹膜后血腫。此時(shí)一般出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓下降，快速補(bǔ)液后血壓仍不能維持時(shí)，才引起懷疑；若有貧血貌、血紅蛋白或紅血球壓積降低伴穿刺側(cè)下腹部疼痛或壓痛，則基本可確診，腹部超聲發(fā)現(xiàn)腹膜后有積血

腹膜后出血的處理：

治療應(yīng)立即給予升壓藥、擴(kuò)容和輸血，同時(shí)在腹股溝韌帶上方高位動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處壓迫止血。經(jīng)此處理，大多數(shù)患者的出血均能得以控制，若無效，則應(yīng)立即請(qǐng)外科行動(dòng)脈縫合止血。假性動(dòng)脈瘤

如果血腫在動(dòng)脈穿刺處與動(dòng)脈腔相通，則可形成假性動(dòng)脈瘤,收縮期血流從動(dòng)脈內(nèi)流出到血腫腔內(nèi)，舒張期則可回流到動(dòng)脈內(nèi)。體檢時(shí)局部有搏動(dòng)性腫塊，伴血管雜音即可診斷，血管超聲多普勒有確診價(jià)值。多在拔出鞘管后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)形成

◆由于此瘤壁無動(dòng)脈壁組織，故稱為假性動(dòng)脈瘤,往往不斷長(zhǎng)大甚至最終破裂。所以，假性動(dòng)脈瘤一經(jīng)診斷就應(yīng)積極處理

◆先用血管壓迫器或手加壓迫假性動(dòng)脈瘤的瘤頸部30-60min，然后加壓包扎24-48h，應(yīng)確認(rèn)是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。同時(shí)避免壓迫靜脈引起靜脈血栓形成和肺栓塞，也應(yīng)避免壓迫力量過大，引起下肢缺血

◆經(jīng)壓迫處理無效時(shí)，請(qǐng)外科行假性動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)動(dòng)--靜脈瘺

穿刺部位出血也可進(jìn)入臨近靜脈穿刺點(diǎn)，形成動(dòng)-靜脈瘺。它和假性動(dòng)脈瘤一樣，多在拔管后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，也有破裂的危險(xiǎn)，常需要外科修補(bǔ)，也可先試用壓迫的方法治療，效果不確定診斷依據(jù)穿刺區(qū)域聽到連續(xù)性血管雜音。動(dòng)-靜脈瘺與穿刺部位過低并同時(shí)穿透了臨近的小靜脈分支有關(guān),其預(yù)防在于準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)㈥、血管迷走反射

１．發(fā)生率：3%-5%２．臨床表現(xiàn)：血壓降低，心率進(jìn)行性減慢、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐３．發(fā)生機(jī)制：穿刺血管時(shí)發(fā)生與疼痛和緊張有關(guān)；術(shù)后拔管時(shí)發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)，血容量不足－絕對(duì)不足（禁飲食、惡心嘔吐、出汗、利尿劑）和相對(duì)不足（擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用）緊急處理１．心率減慢為主，阿托品0.5-1mg靜注２．血壓降低(<90/60mmHg)，多巴胺靜注，1-2min內(nèi)可重復(fù)使用,直至血壓升至>90/60mmHg時(shí)并恢復(fù)到導(dǎo)管檢查前為止３．給予快速補(bǔ)液，并抬高雙下肢增加回心血，必要時(shí)需多巴胺維持靜滴４．預(yù)后：一般為良性過程，但若處理不積極在嚴(yán)重瓣膜病和冠心病患者，血壓過低可能會(huì)出現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重后果，甚至死亡

預(yù)防主要針對(duì)病因和誘因

(1)導(dǎo)管檢查前消除患者的緊張和焦慮，并給予鎮(zhèn)靜劑如安定10mg肌注(2)穿刺血管應(yīng)充分局麻，無疼痛剌激(3)拔管前注意血容量，必要時(shí)停用擴(kuò)血管藥物，并注意局麻止痛，同時(shí)行心電、血壓監(jiān)護(hù)(4)拔管后1-2h內(nèi)特別是10min內(nèi)應(yīng)密切觀察心率、血壓、面色、出汗與否等變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射㈦、其它并發(fā)癥

1.過敏反應(yīng)冠脈造影過程中所使用的藥物均可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)，包括局麻藥、造影劑、肝素和魚精蛋白。對(duì)局麻(如普魯卡因、利多卡因)的過敏反應(yīng)很少見，有時(shí)實(shí)際上是緊張而產(chǎn)生的血管迷走反應(yīng)

◆碘造影劑過敏約1%

◆表