護(hù)理評價指南解讀

廣東省護(hù)理質(zhì)量評價指南解讀遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院許小明2023/7/31指導(dǎo)思想一、拓實基礎(chǔ)護(hù)理，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)持續(xù)發(fā)展《護(hù)士條例》（2008）中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010）廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2006-2010）衛(wèi)生部醫(yī)院評價指南（2009）廣東省《護(hù)理管理工作規(guī)范》《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》《護(hù)理文書書寫規(guī)范》（2006-2009）2023/7/31

衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目（試行）《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范》《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》《醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)意見（征求意見稿）》

馬曉偉部長在全國護(hù)理工作會議上的講話衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2023/7/31

二、

加強管理，推動護(hù)理體制改革與創(chuàng)新

醫(yī)院護(hù)理管理

護(hù)理管理者：護(hù)理部主任，科護(hù)士長

護(hù)理管理架構(gòu)及運行機制科室護(hù)理管理

層級護(hù)理崗位：護(hù)士長，護(hù)理組長，護(hù)士

護(hù)理工作：有統(tǒng)一明確的工作標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善專

科護(hù)理指引，核心工作制度，質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)2023/7/31三、明確職責(zé)，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)履行護(hù)士義務(wù)和護(hù)理職責(zé)，對所負(fù)責(zé)的病人提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理落到實處基礎(chǔ)護(hù)理生活照顧與舒使基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)：人與環(huán)境、護(hù)理用品與設(shè)備、健康?？谱o(hù)理病情觀察、醫(yī)療配合、健康教育治療護(hù)理、急救技術(shù)2023/7/31四、構(gòu)建基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的保障力求護(hù)理質(zhì)量評價指南具有科學(xué)性、指導(dǎo)性、可操作性和延續(xù)性與衛(wèi)生部護(hù)理質(zhì)量管理通知精神接軌;與衛(wèi)生部質(zhì)量管理評價指南接;與廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（中期評估）接軌，質(zhì)量評價指南成為護(hù)理管理者與護(hù)士共同遵守的原則努力實現(xiàn)三貼近“貼近病人、貼近臨床、貼近社會”2023/7/31整體框架橫向欄項目、評價標(biāo)準(zhǔn)、考核要素、結(jié)果、改進(jìn)措施、追溯效果縱向欄第一項目，6項評價標(biāo)準(zhǔn)，27條考核要素第二項目，6項評價標(biāo)準(zhǔn)，46條考核要素2023/7/318

一、加強管理，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)形象2、履行對住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)

5．充實臨床護(hù)士隊伍，積極探索護(hù)理人力資源管理模式的調(diào)整和改革6．落實工作責(zé)任，積極探索臨床護(hù)士管理模式的改革

7．堅持預(yù)防為主的指導(dǎo)思想，建立前瞻性和病人安全為本的護(hù)理質(zhì)量管理體系

3．進(jìn)一步加強醫(yī)院護(hù)理管理，積探索護(hù)理管理體制和機制的創(chuàng)新4．堅持以病人為中心的服務(wù)理念，完善臨床支持中心建設(shè)2023/7/311.創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)形象

要規(guī)范服務(wù)語言、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)禮儀，一各種形式想社會和患者公開基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目和工作內(nèi)容，通過學(xué)習(xí)與實踐，建立尊重。有禮、和諧、友善的醫(yī)患關(guān)系，塑造護(hù)理工作良好社會形象2023/7/312、履行對住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)1）醫(yī)院負(fù)責(zé)安排好患者的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的工作條件，為護(hù)士履行義務(wù)和護(hù)理職責(zé)提供人力、物力和配套的支持系統(tǒng)。2）醫(yī)院逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的問題，減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)。3）在護(hù)士人力暫時不能滿足臨床護(hù)理工作的情況下，醫(yī)院可以聘用助理護(hù)士或經(jīng)過培訓(xùn)的人員協(xié)助護(hù)士做好患者的生活護(hù)理。2023/7/313．進(jìn)一步加強醫(yī)院護(hù)理管理，積極探索護(hù)理管理體制和機制的創(chuàng)新建立職責(zé)明確、權(quán)責(zé)統(tǒng)一、能級合理、管理到位、監(jiān)管有力的護(hù)理管理組織。建立垂直護(hù)理管理體制建立扁平化護(hù)理管理機制建立優(yōu)先臨床的激勵機制提高夜班費，實現(xiàn)同工同酬，縮小醫(yī)護(hù)績效差等2023/7/314．堅持以病人為中心的服務(wù)理念，完善臨床支持中心建設(shè)完善后勤保障系統(tǒng)和臨床支持中心的工作醫(yī)院信息系統(tǒng)完善，建全安全的給藥流程：醫(yī)生錄入醫(yī)囑，藥師配置并核對口服/注射藥，運輸隊傳送藥到病房，護(hù)士發(fā)藥用藥到病人改善護(hù)士工作條件。要根據(jù)病人需求及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)需求，適時購買添置新型的護(hù)理用具和設(shè)備2023/7/315．充實臨床護(hù)士隊伍，積極探索護(hù)理人力資源管理模式的調(diào)整和改革1）建立足量、能級對應(yīng)、人性激勵、權(quán)益保障、減負(fù)增護(hù)的臨床護(hù)理人力資源管理模式。充實臨床一線護(hù)士隊伍，護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到《護(hù)士條例》要求，滿足完成臨床護(hù)理工作需要。2）合理調(diào)整護(hù)士隊伍的數(shù)量和結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格限制非護(hù)理崗位安排護(hù)士，控制輔助科室護(hù)士數(shù)量，最大限度保障臨床護(hù)理崗位護(hù)士配置。3）科室當(dāng)天實際病床數(shù)、病人周轉(zhuǎn)率與當(dāng)班護(hù)士配置相符。4）以連續(xù)、均衡、層級、責(zé)任為原則，調(diào)整護(hù)士排班模式。增加高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護(hù)士人力。建立二線和三線值班制度。2023/7/316．落實工作責(zé)任，積極探索臨床護(hù)士管理模式的改革。1）建立臨床護(hù)士分層級管理制度。建立?？谱o(hù)士、高級責(zé)任護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士隊2）高年資、高職稱、高學(xué)歷護(hù)士進(jìn)入臨床一線崗位，各班次老中青護(hù)士形成梯隊，能充分發(fā)揮高職級護(hù)士在應(yīng)急和危重病護(hù)理、查房會診、病人安全、質(zhì)量控制、健康教育、臨床帶教和指導(dǎo)低年資護(hù)士工作等方面的經(jīng)驗和優(yōu)勢。2023/7/313）改革臨床護(hù)士工作模式。落實護(hù)士管床、管病人的大包干責(zé)任制，原則上每個護(hù)士每班管理病人（床）數(shù)不超過15人。落實“護(hù)士床邊工作制”，逐步實現(xiàn)護(hù)士常態(tài)情況下在病房或病人身邊工作的臨床4）護(hù)理工作方式。配套解決護(hù)士流動護(hù)理工作站（車）、流動治療車的配置。2023/7/317．堅持預(yù)防為主的指導(dǎo)思想，建立前瞻性和病人安全為本的護(hù)理質(zhì)量管理體系

1）建立不良事件報告制度。問責(zé)制和非懲罰制結(jié)合，建立病人安全文化2）護(hù)理部與臨床科室建立護(hù)理責(zé)任制。采用科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理手段，指導(dǎo)護(hù)士避免不良事件的發(fā)生，將患者的意外傷害降低到最小程度。2023/7/313）建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機制，質(zhì)控前移。建立臨床三級質(zhì)控體系。要確保責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長和護(hù)士長實施護(hù)理工作過程及動態(tài)的質(zhì)控。不斷完善?？谱o(hù)理指引、核心工作制度。4）護(hù)理部對各護(hù)理單元定期進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量分析，確定改進(jìn)工作重點，評估實施效果，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。5）護(hù)理管理者要主動聽取患者意見，接受患者、家屬、社會的監(jiān)督。定期開展患者對護(hù)理工作滿意度與滿意率的調(diào)查，以此不斷改進(jìn)服務(wù)流程和質(zhì)量。2023/7/3118

二、強化責(zé)任，提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量1.落實職責(zé)，護(hù)士負(fù)責(zé)安排/護(hù)理患者工作

3．加強基礎(chǔ)護(hù)理，全面履行護(hù)士職責(zé)

4.“以病人為中心”，持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量6．簡化不必要的護(hù)理記錄2．保證患者安全，落實護(hù)理工作制度及措施5、做好重點專科護(hù)理2023/7/311.落實職責(zé)，護(hù)士負(fù)責(zé)安排/護(hù)理患者工作1）履行護(hù)士義務(wù)和護(hù)理職責(zé)。臨床護(hù)士護(hù)理患者要實行責(zé)任制，對所負(fù)責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，確保基礎(chǔ)護(hù)理落到實處。優(yōu)先保障對危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供照顧。2）制定臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、臨床護(hù)理工作指引、臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范等，特別是基礎(chǔ)護(hù)理的服務(wù)項目和工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)容與項目符合各?？婆R床實際和病人的需要。3）明確各級人員職責(zé)，落實崗位責(zé)任制。2023/7/314）明確分級護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目，包括①患者實施的病情觀察、②各種治療、③護(hù)理措施、④生活護(hù)理、⑤康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容。并明確層級護(hù)理人員承擔(dān)的責(zé)任。5）護(hù)理專業(yè)小組指導(dǎo)護(hù)士和解決病人的臨床疑難問題。2023/7/312．保證患者安全，落實護(hù)理工作制度及措施1）落實廣東省各?？谱o(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)及衛(wèi)生部患者安全10大目標(biāo)。2）落實化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對制度，指引性強，保證病人安全。3）建立壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估、報告制度及流程，認(rèn)真落實防范性護(hù)理措施，與病人護(hù)理需要相符。對發(fā)生壓瘡、跌傷、感染、燙傷和足下垂等病例有詳細(xì)的護(hù)理評估。有壓瘡的診療護(hù)理規(guī)范。有約束病人風(fēng)險評估表。安全措施落實。2023/7/314）落實病人告知制度。特別是對兒童、老年人、癡呆孕婦、行動不便和殘疾患者，要主動告知墜床跌倒的危險，并給予警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助等。5）查對制度落實。服藥、注射、輸液嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行。手術(shù)患者查對、輸血查對制度和飲食查對制度落實。落實床邊雙人查對制度。6）落實消毒隔離制度，嚴(yán)格預(yù)防導(dǎo)尿管引起的泌尿系感染、導(dǎo)管相關(guān)血源性感染等發(fā)生。2023/7/313．加強基礎(chǔ)護(hù)理，全面履行護(hù)士職責(zé)。1）責(zé)任護(hù)士認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。高級責(zé)任護(hù)士為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。2）護(hù)士要負(fù)責(zé)患者基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)士評估患者病情及生活自理能力，及時與醫(yī)師溝通，準(zhǔn)確確定患者護(hù)理級別，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整護(hù)理級別。3）護(hù)士執(zhí)行“護(hù)士床邊工作制”，護(hù)士在病房或病人身邊工作。密切觀察患者的生命體征和病情變化；定時巡視病人，認(rèn)真執(zhí)行床邊交接班。2023/7/314）當(dāng)班護(hù)士及護(hù)理人員落實晨晚間護(hù)理①對病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組長安排助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員予以患者生活護(hù)理和幫助；并跟進(jìn)質(zhì)量。②病情不穩(wěn)定的患者，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者生活護(hù)理工作，組長負(fù)責(zé)指導(dǎo)和幫助。③對于護(hù)理并發(fā)癥高?；颊撸纰髩函?、老年及新生兒、失禁、化療、衰弱等，由高責(zé)護(hù)士或組長負(fù)責(zé)評估、確定護(hù)理措施并實施。④手術(shù)后患者的生活護(hù)理由責(zé)任護(hù)士評估，并根據(jù)手術(shù)后康復(fù)程度由護(hù)士、助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)。2023/7/314）當(dāng)班護(hù)士及護(hù)理人員落實晨晚間護(hù)理⑤康復(fù)期患者的日常生活照顧由助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員完成，并鼓勵和幫助患者進(jìn)行自理能力的鍛煉，當(dāng)班護(hù)士予以指導(dǎo)和質(zhì)量控制。⑥生活護(hù)理與照顧。包括病人臥位正確舒適，并給正確的輔助工具。落實翻身防壓瘡防并發(fā)癥的護(hù)理措施。病人單位干凈整潔，皮膚（會陰、指、趾甲）、頭發(fā)、口腔無異味清潔；病室環(huán)境清潔整齊安靜，照明設(shè)施無故障。病床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。關(guān)注和協(xié)助患者進(jìn)食。2023/7/31三、加強基礎(chǔ)護(hù)理，全面履行護(hù)士職責(zé)。5）正確實施口腔護(hù)理。血液病患者/化療患者/ICU氣管插管/口腔術(shù)后等患者的口腔清潔度/口腔感染預(yù)防及治療情況由高級責(zé)任護(hù)士評估，提出口腔護(hù)理方法和材質(zhì)。6）預(yù)防壓瘡。責(zé)任護(hù)士掌握預(yù)防壓瘡發(fā)生的方法，治療Ⅲ度壓瘡的實施計劃由高年資護(hù)士/傷口護(hù)士負(fù)責(zé)制定，護(hù)士或高級責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。記錄反映病人護(hù)理過程及效果。2023/7/317）引流管護(hù)理。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)觀察及更換各種導(dǎo)管，保

持通暢，引流管固定正確。停留多種導(dǎo)管標(biāo)識清楚，

護(hù)士及時準(zhǔn)確觀察引流液的性狀、量。護(hù)理記錄準(zhǔn)確。8）壓瘡、失禁（尿/便）、靜脈治療、危重病、老年等

護(hù)理小組/?？谱o(hù)士能發(fā)揮專業(yè)作用，會診、查房，正

確評估病因，確定有效的護(hù)理方法。2023/7/314.“以病人為中心”，持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量1）高技術(shù)、高風(fēng)險、直接服務(wù)危重病人的崗位是高級責(zé)任護(hù)士，確保護(hù)理品質(zhì)。2）臨床護(hù)理的每項工作，有統(tǒng)一明確的工作標(biāo)準(zhǔn)。不斷完善?？谱o(hù)理指引、核心工作制度、質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。3）認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理交接班制度。交/接班護(hù)士要對工作質(zhì)量負(fù)責(zé)。由護(hù)理組長及高級責(zé)任護(hù)士以上的人員主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手術(shù)交接班等工作,下級護(hù)士在上級護(hù)士的指導(dǎo)下開展工作。

2023/7/314）夜班護(hù)士具有崗位需要的專業(yè)技術(shù)，熟練掌握觀察病情與應(yīng)急能力、基礎(chǔ)護(hù)理和搶救配合等臨床護(hù)理技術(shù)。5）由高級責(zé)任護(hù)士或護(hù)理組長承擔(dān)本?？莆Ｖ匕Y患者/復(fù)雜疑難專科患者的專責(zé)護(hù)理和個案管理。及時與主管醫(yī)師溝通，了解病情和治療方案，制定護(hù)理計劃或下達(dá)護(hù)囑，使護(hù)理有連續(xù)過程。2023/7/316）對臨床疑難護(hù)理問題，及時開展護(hù)理查房、會診。通過查房進(jìn)行護(hù)理評估，涉及其他專科能及時請會診。7）高級責(zé)任護(hù)士/?？谱o(hù)士能前瞻性預(yù)見病情變化及轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)護(hù)士采取有效的預(yù)防/防范措施。8）ICU護(hù)士掌握系統(tǒng)監(jiān)護(hù)技術(shù)/氣道管理技術(shù)/隔離技術(shù)/搶救技術(shù)，管床責(zé)任護(hù)士的專業(yè)能力符合病人的需要。2023/7/319）建立圍手術(shù)期各?？苹颊卟∏橛^察、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理和術(shù)后觀察工作標(biāo)準(zhǔn)，并落實。10）PICC置管護(hù)理，由經(jīng)過靜脈治療培訓(xùn)的責(zé)。11）當(dāng)班護(hù)士熟練掌握急救技術(shù)。科室各種急救設(shè)備完好率100%。輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機等各項性能指標(biāo)準(zhǔn)確無誤。2023/7/315．簡化不必要的護(hù)理記錄。

1）護(hù)理記錄真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整，使用表格式護(hù)理記錄單。2）住院患者使用“護(hù)理記錄單”，ICU患者使用“危重癥監(jiān)護(hù)單”，手術(shù)室使用“手術(shù)護(hù)理記錄單”。其它?？苹颊吒鶕?jù)護(hù)理需要可選擇使用相應(yīng)的“專科護(hù)理單”。3）入院患者應(yīng)使用首次護(hù)理記錄單及時準(zhǔn)確評估病人，掌握病情。2023/7/314）護(hù)理記錄范圍應(yīng)包括下列情況：患者病情不穩(wěn)定，病情發(fā)生變化時，護(hù)士應(yīng)做好記錄。外科手術(shù)后、一級護(hù)理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施，并做記錄。進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對評估、告知及效果等情況進(jìn)行記錄。患者接受特殊藥物或其它治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。護(hù)士對患者進(jìn)行特殊檢查后觀察和護(hù)理措施到位，并做好記錄。醫(yī)囑需要或護(hù)理組長以上人員認(rèn)為需要記錄的情況。2023/7/31臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理2023/7/312023/7/31《臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)》的臨床意義過去的質(zhì)量管理對護(hù)士工作過程的評價看著檢查標(biāo)準(zhǔn)，而不是病人有檢查就好，沒有檢查就亂檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決，低水平重復(fù)看不到專業(yè)和?？瀑|(zhì)量2023/7/31現(xiàn)行《臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)》的意義—控高危因素能清晰準(zhǔn)確的表達(dá)管理預(yù)期目標(biāo)，提高可執(zhí)行性。質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測與控制過程，是全程質(zhì)量的管理過程，也是科室質(zhì)量組織和管理完善和提高的過程?？陀^地評價護(hù)理質(zhì)量，推動質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。是護(hù)理質(zhì)量的體現(xiàn)變