實驗室委托單

委托單位樣口口編號樣品名稱樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號工程名稱注冊商標鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點 抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人 抽樣時間現(xiàn)場檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測項目：工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口 報廢口受理人受理時間地址：郵編：電話：

委托單位樣口口編號樣品名稱樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號工程名稱注冊商標鋼筋批號鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測項目：工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口 報廢口受理人受理時間地址郵編電話

委托單位樣口口編號樣品名稱樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號工程名稱注冊商標鋼筋批號鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測項目：工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口 報廢口受理人受理時間地址郵編電話

委托單位樣口口編號樣品名稱樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號工程名稱注冊商標鋼筋批號焊工證號焊接人鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測項目:工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口 報廢口受理人受理時間地址郵編電話

委托單位樣口口編號樣品名稱樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號工程名稱注冊商標鋼筋批號焊工證號焊接人鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測項目:工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口 報廢口受理人受理時間地址郵編電話

委托單位樣口口編號樣品名稱樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號工程名稱樣品用途鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)檢測類別見證檢驗口委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測項目工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢口受理人受理時間地址郵編電話

委托單位樣口口編號樣品名稱樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號工程名稱樣品用途鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)檢測類別見證檢驗口委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場檢測編號檢測項目工程部位及樣品狀態(tài)檢測項目：工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢口受理人受理時間地址郵編電話

委托單位樣口口編號樣品名稱樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號工程名稱樣品用途鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場300t或200m380kg檢測編號檢測項目 樣品狀態(tài)及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態(tài)：固體符合檢測要求鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口 報廢口受理人受理時間地址郵編電話注：石子規(guī)格型號分為：單粒級、連續(xù)粒級混凝土用石應米用連續(xù)粒級

委托單位樣口口編號樣品名稱建筑用碎石樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號5-20mm（連續(xù)粒級）工程名稱樣品用途用于配置C40混凝土鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)GB/T14685—2001檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場600t80kg檢測編號檢測項目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態(tài)：固體符合檢測要求鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口 報廢口受理人受理時間地址郵編電話

委托單位樣口口編號樣品名稱土樣品數(shù)量生產單位樣品類別砂土工程名稱壓實系數(shù)鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)GB/T50123-1999檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場建筑面積6個點/檢測編號檢測項目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態(tài)：細粒土無雜質鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口 報廢口受理人受理時間地址郵編電話注：土的分類：巖石，碎石土，砂土,粉土，黏性土，特殊土。土的狀態(tài)：巨粒土、粗粒土、細粒土。檢驗數(shù)量海單位工程不應少于3點,1000m2以上工程，每100m2至少應有1點,3000m2以上工程，每300m2至少應有1點。每一獨立基礎下至少應有1點,基槽每20延米應有1點.。委托單位樣口口編號樣品名稱土樣品數(shù)量生產單位樣品類別碎石土工程名稱壓實系數(shù)鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)GB/T50123-1999檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場建筑面積20個點/檢測編號檢測項目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態(tài)：粗粒土無雜質鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口 報廢口受理人受理時間地址郵編電話注：土的分類：巖石，碎石土，砂土,粉土，黏性土，特殊土。土的狀態(tài)：巨粒土、粗粒土、細粒土。檢驗數(shù)量海單位工程不應少于3點,1000m2以上工程，每100m2至少應有1點,3000m2以上工程，每300m2至少應有1點。每一獨立基礎下至少應有1點,基槽每20延米應有1點.。山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣口口編號樣品名稱燒結普通磚N樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號MU10240X115X53工程名稱注冊商標鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)GB5101-2003檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場3.5萬塊15塊檢測編號檢測項目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測項目:工程部位：樣品狀態(tài)：無缺損、無彎曲、無裂紋鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口 報廢口受理人受理時間地址郵編電話委托單位樣口口編號樣品名稱燒結多孔磚N樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號MU10290X140X90工程名稱注冊商標鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)GB13544-2000檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場3.5萬塊15塊檢測編號檢測項目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態(tài)：無缺損、無裂紋鑒證單位印章:委托單位印章:樣品流向力學室樣品處理自取口報廢樣品流向力學室樣品處理自取口報廢口地址郵編電話委托單位樣口口編號樣品名稱蒸壓加氣混凝土砌塊樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號A3.5B05100 X100X100工程名稱注冊商標鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)GB11968-2006檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場10000塊10塊檢測編號檢測項目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態(tài)：無缺損、無裂紋鑒證單位印章： 委托單位印章:樣品流向力學室樣品處理自取口報廢口受理人受理時間委托單位樣口口編號樣品名稱砂漿試塊樣品數(shù)量工程名稱檢測依據(jù)JGJ/T70-2009鑒證單位鑒證人通訊地址委托人樣品狀態(tài)立方體無缺角無變形檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口檢測內容檢測編號強度等級規(guī)格型號（mm成型日期養(yǎng)護條件試壓日期齡期工程部位同條件7鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口 報廢口

受理人受理時間委托單位樣口口編號樣品名稱砂漿試塊樣品數(shù)量工程名稱檢測依據(jù)JGJ/T70-2009鑒證單位鑒證人通訊地址委托人樣品狀態(tài)立方體無缺角無變形檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口檢測內容檢測編號強度等級規(guī)格型號（mm成型日期養(yǎng)護條件試壓日期齡期工程部位標養(yǎng)28鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口 報廢口

受理人受理時間委托單位樣口口編號樣品名稱混凝土試塊樣品數(shù)量工程名稱檢測依據(jù)GB/T50081-2002鑒證單位鑒證人)通訊地址委托人樣品狀態(tài)立方體無缺角無變形檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口檢測內容檢測編號 強度等級規(guī)格型號（mm成型日期養(yǎng)護條件試壓日期齡期工程部位標養(yǎng)28鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口 報廢口

受理人受理時間委托單位樣口口編號樣品名稱普通硅酸鹽水泥樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號工程名稱注冊商標鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)GB175-2007檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場200t12kg檢測編號檢測項目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測項目:工程部位：樣品狀態(tài)：粉狀無結塊灰色鑒證單位印章:委托單位印章:樣品流向水泥室樣品處理自取口委托單位印章:樣品流向水泥室樣品處理自取口報廢口地址：郵編：電話:委托單位樣口口編號樣品名稱混凝土配合比樣品數(shù)量工程名稱規(guī)格型號工程部位坍落度鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)JGJ98-2000檢測類別見證檢驗口委托檢驗口檢測編號原材料情況樣品名稱 產地 樣品型號 樣品狀態(tài)水泥砂石水 /摻合料 / / /外加劑 / / /鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口 報廢口受理人受理時間

委托單位樣口口編號樣品名稱砂漿配合比樣品數(shù)量工程名稱規(guī)格型號工程部位稠度鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)JGJ55-2000檢測類別見證檢驗口委托檢驗口檢測編號原材料情況樣品名稱產地樣品型號樣品狀態(tài)水泥砂水/摻合料///外加劑///鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口報廢口

受理人受理時間委托單位樣口口編號樣品名稱混凝土抗?jié)B試塊樣品數(shù)量工程名稱檢測依據(jù)GB/T50082-2009鑒證單位鑒證人通訊地址委托人樣品狀態(tài)無缺損無變形檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場/6塊//檢測內容檢測編號 強度等級規(guī)格型號（mm成型日期養(yǎng)護條件試壓日期齡期工程部位標養(yǎng)28鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口 報廢口受理人受理時間地址：郵編：電話：委托單位樣口口編號樣品名稱樹脂錨桿錨固劑樣品數(shù)量生產單位規(guī)格型號工程名稱注冊商標鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據(jù)MT146.1-2002檢測類別見證檢驗口委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時間現(xiàn)場200012根檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測項目：工程部位：樣品狀態(tài)： 質地柔軟無滲漏紅色鑒證單位印章:委托單位印章鑒證單位印章:樣品流向水泥