心腦血管疾病的規(guī)范化治療

心腦血管疾病的規(guī)范化治療德州市人民醫(yī)院急診科譚秀嶺概述第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作第二節(jié)腦梗死

第三節(jié)腦出血

第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血

第五節(jié)腦血管疾病的危險因素及其預(yù)防第六節(jié)其他動脈性疾病第七節(jié)顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成第八節(jié)血管性癡呆

第八章腦血管疾病

腦血管病的治療原則挽救生命降低殘疾預(yù)防復(fù)發(fā)提高生活質(zhì)量概述診斷與治療原則Transientischemicattack

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作抗血小板聚集劑：非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板治療。①阿司匹林75~150mg/d，餐后服用②氯吡格雷75mg/d，PO

③小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達莫（分別為25mg和200mg，2次/d）藥物治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

抗凝藥物：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治療。主要低分子肝素。頻繁發(fā)作的TIA或椎-基底動脈系統(tǒng)TIA患者，對抗血小板聚集劑治療無效的病例可考慮抗凝治療；

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

治療

擴容治療：溶栓治療：對于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)TIA定義的患者，雖神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的腦梗死責(zé)任病灶，但目前不作為溶栓治療的禁忌證。在臨床癥狀再次發(fā)作時，若臨床已明確診斷為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)按照卒中指南積極進行溶栓治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

治療

其他①高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療②老年TIA并有抗血小板聚集劑禁忌癥或抵抗性者可選用活血化瘀性中藥制劑治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

治療

3.TIA的外科治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

治療

血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)膜切除術(shù)或動脈搭橋術(shù)治療CerebralInfarct第二節(jié)腦梗死

1)血壓：缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理(高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭和腎功能衰竭除外)除非收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg即使有降壓治療指征，也需慎重降壓一、腦血栓形成

治療

首選容易靜點和對腦血管影響小的藥物如拉貝洛爾避免舌下含服鈣離子拮抗劑如硝苯吡啶如出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補充血容量和增加心輸出量，如上述措施無效必要時可應(yīng)用升壓藥一、腦血栓形成

治療

2)通氣支持和吸氧輕癥、無低氧血癥的卒中患者無需常規(guī)吸氧對腦干卒中和大面積梗死等病情危重患者或有氣道受累者，需要氣道支持和輔助通氣一、腦血栓形成

治療

3)血糖腦卒中急性期高血糖較常見，可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或應(yīng)激性反應(yīng)常規(guī)檢查血糖，當(dāng)患者血糖超過10mmol/L時應(yīng)立即予以胰島素治療，將血糖控制在7.8-10mmol/L開始使用胰島素時應(yīng)1~2小時監(jiān)測血糖一次如發(fā)生低血糖，可用10~20％的葡萄糖口服或注射糾正一、腦血栓形成

治療

4)腦水腫多見于大面積梗死，腦水腫通常在卒中后3~5天達高峰治療目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防繼發(fā)于腦疝的腦損傷應(yīng)用20％甘露醇125~250ml/次靜點，1次/6~8小時一、腦血栓形成

治療

對心、腎功能不全患者可改用呋塞米20~40mg靜脈注射，1次/6~8小時可用甘油果糖250~500ml/次靜點，1~2次/日還可用七葉皂甙鈉、白蛋白輔助脫水一、腦血栓形成

治療

5)感染腦卒中患者(尤其存在意識障礙者)急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染等，是導(dǎo)致病情加重的重要原因患者采用適當(dāng)?shù)捏w位，經(jīng)常翻身扣背及防止誤吸是預(yù)防肺炎的重要措施，肺炎的治療主要包括呼吸支持(如氧療)和抗生素治療一、腦血栓形成

治療

尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿，盡可能避免插管和留置導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染，一旦發(fā)生應(yīng)及時根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗應(yīng)用敏感抗生素一、腦血栓形成

治療

6)上消化道出血高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯?H2受體拮抗劑)對已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥出血量多引起休克者，必要時需要輸注新鮮全血或紅細胞成分輸血一、腦血栓形成

治療

7)發(fā)熱主要源于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水體溫升高可以增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率及致殘率對中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主，必要時予以人工亞冬眠一、腦血栓形成

治療

8)深靜脈血栓形成(DVT)高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓的危險性，同時DVT增加了發(fā)生肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)的風(fēng)險建議鼓勵患者盡早活動、下肢抬高、避免下肢靜脈輸液(尤其是癱瘓側(cè))一、腦血栓形成

治療

對有發(fā)生DVT和PE風(fēng)險的患者可預(yù)防性藥物治療首選低分子肝素4000IU皮下注射，1~2次／日對發(fā)生近端DVT、抗凝治療癥狀無緩解者應(yīng)給予溶栓治療一、腦血栓形成

治療

9)水電解質(zhì)平衡紊亂腦卒中時由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、進食減少、嘔吐及脫水治療常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，包括低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥應(yīng)對腦卒中患者常規(guī)進行水電解質(zhì)監(jiān)測并加以及時糾正，糾正低鈉和高鈉血癥均不能過快，防止腦橋中央髓鞘溶解和加重腦水腫一、腦血栓形成

治療

10)心臟損傷腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的表現(xiàn)之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭腦卒中急性期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時進行動態(tài)心電監(jiān)測和心肌酶譜檢查，及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷，并及時治療一、腦血栓形成

治療

措施：減輕心臟負荷，慎用增加心臟負擔(dān)的藥物，注意輸液速度及輸液量，對高齡患者或原有心臟病患者甘露醇用量減半或改用其他脫水劑積極處理心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭等心臟損傷一、腦血栓形成

治療

11)癲癇不使用預(yù)防性抗癲癇治療若出現(xiàn)癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，可按相應(yīng)原則處理腦卒中2周后發(fā)生的癲癇復(fù)發(fā)可能性較大，需按癲癇的常規(guī)治療方法長期藥物治療一、腦血栓形成

治療

（2）特殊治療和管理超早期溶栓治療抗血小板治療抗凝治療血管內(nèi)治療細胞保護治療外科治療一、腦血栓形成

治療

1)靜脈溶栓療法常用溶栓藥物包括①尿激酶(urokinase，UK)：100～150萬IU加人0.9％生理鹽水l00~200m1，持續(xù)靜點30分鐘②rtPA：一次用量0.9mg/kg，最大劑量<90mg，先予10％的劑量靜脈推注，其余劑量在約60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注一、腦血栓形成

治療

3)抗血小板聚集治療常用抗血小板聚集劑包括阿司匹林、氯吡格雷不溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)盡早(48h之內(nèi))服用阿司匹林150~325mg/d一、腦血栓形成

治療

不推薦溶栓后24小時內(nèi)應(yīng)用阿司匹林(可能增加出血風(fēng)險)對阿司匹林過敏或不能使用時，可用氯吡格雷替代不推薦將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒中一、腦血栓形成

治療

4)抗凝治療藥物主要包括肝素、低分子肝素和華法林急性應(yīng)用抗凝要來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后。溶栓治療不推薦24h內(nèi)使用。對于合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊撸梢允褂妙A(yù)防性抗凝治療

一、腦血栓形成

治療

5)腦保護治療通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷

包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等一、腦血栓形成

治療

6)緊急血管內(nèi)治療

機械取栓治療的時間窗為8小時，一般在動脈溶栓無效時使用，也可合并其他血管內(nèi)治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)等血管內(nèi)治療是新近問世的技術(shù)，目前尚沒有長期隨訪的大規(guī)模臨床研究，故應(yīng)慎重選擇一、腦血栓形成

治療

7)外科治療幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行去骨瓣減壓術(shù)小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命一、腦血栓形成

治療

8)其他治療①降纖治療：通過降解血中纖維蛋白原、增強纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成?？蛇x擇的藥物包括巴曲酶(Batroxobin)、降纖酶(Defibrase)、安克洛(Ancrod)和蚓激酶等一、腦血栓形成

治療

②中藥制劑：主要是通過活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)作用，包括丹參、川芎嗪、三七和葛根素、腦心通等。一、腦血栓形成

治療

9)康復(fù)治療應(yīng)早期進行，并遵循個體化原則，制定短期和長期治療計劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對病人進行針對性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會一、腦血栓形成

治療

3.恢復(fù)期治療

通常規(guī)定卒中發(fā)病2周后即進入恢復(fù)期。對于病情穩(wěn)定的急性卒中患者，應(yīng)盡可能早期安全啟動卒中的二級預(yù)防。（1）控制卒中危險因素（2）抗血小板治療（3）抗凝治療（4）康復(fù)治療

一、腦血栓形成

治療

腔隙性梗死

大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細胞移走形成空腔，故稱腔隙性腦梗死三、腔隙性梗死

概述止血治療第三節(jié)腦出血

6-氨基己酸止血芳酸立止血魚精蛋白維生素K1但對高血壓動脈硬化性出血作用不大亞低溫治療第三節(jié)腦出血

是腦出血的輔助治療方法，初步臨床及基礎(chǔ)研究表明局部亞低溫是一項很有前途的治療辦法并發(fā)癥治療第三節(jié)腦出血

1.感染2.應(yīng)激性潰瘍3.抗利尿激素分泌異常綜合征4.腦耗鹽綜合征5.癇性發(fā)作6.中樞性高熱7.下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞手術(shù)治療目的適應(yīng)癥術(shù)式盡快清除血腫降低顱內(nèi)壓挽救生命去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔血腫抽吸術(shù)腦室穿刺引流術(shù)①

基底節(jié)區(qū)中等量以上出血(殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml)；②小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水；③重癥腦室出血(腦室鑄型)

第三節(jié)腦出血

康復(fù)治療第三節(jié)腦出血

治療

腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進展，宜盡早進行康復(fù)治療早期分階段綜合康復(fù)治療對恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益Subarachnoidhemorrhage,SAH

第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動脈瘤占50％~80％血管畸形占10％其他病因先天性粟粒樣動脈瘤約（占75％）高血壓、動脈粥樣硬化所致梭形動脈瘤感染所致的霉菌性動脈瘤動靜脈畸形占血管畸形的80％moyamoya病(占兒童SAH的20％)顱內(nèi)腫瘤垂體卒中

血液系統(tǒng)疾病顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療并發(fā)癥原因不明者（占10％）

第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血病因及發(fā)病機制

圖8-20示大腦外側(cè)裂池、前后縱裂池高密度出血征象伴腦積水第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查圖8-21CT示基底池、環(huán)池、外側(cè)裂池積血第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查圖8-22示DSA見動脈瘤形成第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查圖8-23DSA見血管畸形

第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查內(nèi)科治療一般治療預(yù)防血管痙攣預(yù)防再出血放腦脊液療法SAH引起顱內(nèi)壓升高治療癲癇預(yù)防

第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

急診住院監(jiān)護治療，絕對臥床休息4～6周，避免搬動和過早離床，床頭抬高15～20度，病房保持安靜、舒適和暗光2.避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、疼痛及恐懼等一般治療第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

3.

慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、哌替啶等可能影響呼吸功能的藥物4.伴有抽搐的患者予以抗癇治療。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注5.低鈉血癥口服生理鹽水或3％生理鹽水靜脈滴注，不應(yīng)限制液體6.心電監(jiān)護防止心律失常，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥等第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

1.適當(dāng)限制液體入量

2.防止低鈉血癥

3.防止過度換氣降低顱內(nèi)壓

4.脫水降顱壓治療：常用20％甘露醇、

速尿和白蛋白

5.腦室引流，挽救病人生命SAH引起顱內(nèi)壓升高治療第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

抗纖溶藥可抑制纖維蛋白溶解酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血：

1.6－氨基己酸(EACA)：

注意：腎功能障礙者慎用，注意深靜脈血栓形成、腦缺

血等副作用，需同時聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑

2.止血芳酸(PAMBA)

3.立止血(Reptilase)

預(yù)防再出血第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

鈣通道拮抗劑

尼莫地平可以降低動脈瘤性SAH后不良轉(zhuǎn)歸和缺血性神經(jīng)功能缺損者的比例

應(yīng)早期口服或靜脈泵入尼莫地平改善患者預(yù)后。

血管痙攣一旦發(fā)生，特別是后期的腦血管痙攣，很難逆轉(zhuǎn)！

預(yù)防血管痙攣第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

適用范圍：

1.用于SAH后腦室積血擴張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦水腫

2.經(jīng)內(nèi)科保守治療癥狀加劇、伴有意識障礙

3.老年患者伴有嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能障礙而不能耐受開顱手術(shù)者治療

放腦脊液療法第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

方法：

1.每次釋放CSF10~20ml，每周2次；可以促進血液吸

收，緩解頭痛，減少腦血管痙攣

2.警惕腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的危險，應(yīng)嚴(yán)格掌握適

應(yīng)癥第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

癲癇的防治早期可預(yù)防性用抗癲癇藥物，但不主張長期用。如有發(fā)作史則可以考慮使用第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

手術(shù)治療動脈瘤動靜脈畸形動脈瘤頸夾閉術(shù)動脈瘤切除術(shù)動脈瘤栓塞術(shù)AVM整塊切除術(shù)供血動脈結(jié)扎術(shù)血管內(nèi)介入栓塞γ刀治療第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

手術(shù)治療：腦積水腦脊液分流術(shù)第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

冠心病冠狀動脈正常血管冠心病病變血管選擇性冠狀動脈造影第二節(jié)心一、心的位置位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)。心血管系統(tǒng)常見癥狀

胸痛呼吸困難暈厥心悸水腫一、胸痛部位性質(zhì)程度持續(xù)時間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀

體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（動態(tài)、多次）血象、心肌酶學(xué)胸部X線檢查心臟B超CTMRI心血管疾病所致胸痛特點

多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;血壓常有改變(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音;心電圖多有異常。

急性胸痛的常見重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動脈夾層食管破裂心絞痛特點胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺濉７派洳课唬鹤蠹?、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

急性心肌梗死的診斷1.心肌酶升高。2.典型的臨床表現(xiàn)。3.心電圖異常。1+1模式1+2;1+3;1+2+3即可確診AMI肺栓塞

胸痛發(fā)生率88％三種不同的征候群1.急性肺梗死：為較大的栓子完全阻斷肺動脈。表現(xiàn)為胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困難3．急性肺心病體征：低熱、發(fā)紺、心動過速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進，胸膜摩擦音。輔助檢查

血氣：低氧血癥、低碳酸血癥。心電圖：SIQIIITIII；II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流減少；栓塞近端動脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超：右心血栓；右室擴張，右室壁運動減弱或異常運動。D－二聚體：＞500g／L。

重要檢查螺旋CT

磁共振肺動脈造影心臟彩超主動脈夾層胸痛最嚴(yán)重持續(xù)時間長血壓高（舒張壓升高更明顯）部位可延伸至腹部可伴有漿膜腔積液（血）伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎賁門痙攣心臟神經(jīng)官能癥胸廓綜合征等。

心血管疾病的新進展冠心病藥物治療心臟介入治療冠狀動脈搭橋術(shù)心血管疾患者的心理障礙抗血小板聚集藥物缺血性心腦血管疾病的基石阿司匹林劑量75-325mg/d，療程：終生服藥氯吡格雷75mg/d血小板抑制劑：血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑（替羅非班）

降脂藥物

他汀類降脂藥物：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等不