護(hù)理病歷記錄范圍

護(hù)理病歷記錄范圍（討論稿）隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的實(shí)施。醫(yī)療過(guò)失實(shí)行舉證責(zé)任倒置、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和人們法律意識(shí)的增強(qiáng)。病案公開(kāi)后不僅對(duì)醫(yī)療工作提出了新挑戰(zhàn)，而且對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)提出了新的要求，護(hù)理人員在工作中的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)逐漸增多。特別是臨床護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)涉及許多潛在的法律問(wèn)題，護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄在法律舉證中有著非常重要的作用。但是護(hù)理人員在思想上對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。今天與大家共同討論如何書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。表現(xiàn)有三種：■護(hù)士不會(huì)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷。■認(rèn)為書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷是搞形式既增加工作量又沒(méi)有實(shí)際意義。（科主任）■少部分護(hù)士有應(yīng)付思想結(jié)果：■導(dǎo)致護(hù)理病歷記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，客觀內(nèi)容少，重點(diǎn)不突出，內(nèi)容不嚴(yán)謹(jǐn)。護(hù)理記錄應(yīng)該如何寫(xiě)呢？■根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。■根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。■用PIO的思維方法去考慮、去記錄?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等病歷資料是患者可以復(fù)印的病歷內(nèi)容，所以，護(hù)理記錄在法律舉證中有著重要作用就在這里。我們就要學(xué)會(huì)用法律的武器，保護(hù)自己的合法權(quán)利。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)范圍很大，下面我們先挑選幾個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行探討：一、 輸血的記錄要求1、 記錄輸血日期和時(shí)間（開(kāi)始、結(jié)束的時(shí)間）2、 輸血的血型、種類(lèi)、血量3、 有無(wú)輸血反應(yīng)4、 輸血人簽名5、“自備”血制品記錄要求：外觀清潔、藥名劑量清晰、生產(chǎn)廠家、廠址、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品批號(hào)、有效期、條形碼等，同時(shí)記錄輸血經(jīng)過(guò)。舉例1■X年X月X日X時(shí)X分于2pm遵醫(yī)囑輸B型濃紅2單位,輸血前肌注苯海拉明20mg。告知患者輸血過(guò)程中的注意事項(xiàng)，患者表示理解并配合。于5pm血液輸完，鹽水沖管后拔針，輸血經(jīng)過(guò)順利，詢問(wèn)患者無(wú)不適。XX舉例2X年X月X日X時(shí)X分于9Am遵醫(yī)囑輸“自備”白蛋白10g,輸前認(rèn)真檢查白蛋白外觀，包裝完整、清潔，字跡清晰、劑量10g，瓶口無(wú)松動(dòng)、瓶身無(wú)裂痕，藥液無(wú)沉淀、渾濁、絮狀物等；生產(chǎn)廠家XX省XX市XXXXX廠，生產(chǎn)日期XXXX年XX月XX日，生產(chǎn)批號(hào)XXXXXX，有效期至XXXX年XX月XX日。貼上條形碼。輸前肌注苯海拉明20mg,告知患者輸白蛋白過(guò)程中的注意事項(xiàng)，患者表示理解并配合。于X時(shí)X分白蛋白輸完，鹽水沖管后拔針，輸白蛋白經(jīng)過(guò)順利，詢問(wèn)患者無(wú)不適。XXX二、 尿管及尿道口護(hù)理記錄要求■新插尿管時(shí)記錄氣囊內(nèi)注入鹽水（空氣）ml數(shù)。■患者的主訴（反應(yīng)）■尿管是否通暢、尿液的顏色、尿量，有無(wú)混濁、沉淀、結(jié)晶、尿液外滲等?！鲩L(zhǎng)期留置尿管者記錄更換尿管的時(shí)間、尿管的種類(lèi)、型號(hào)?！雒刻煜灸虻揽跁r(shí)要記錄尿道口有無(wú)分泌物、顏色及量。■每天最少要記錄一次尿管的情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，記錄當(dāng)時(shí)處理的意見(jiàn)或采取的措施。舉例1X年X月X日5時(shí)30分今日上午行尿道口消毒時(shí)，尿道口周?chē)猩倭堪咨置谖?，已清理干凈，更換尿袋。詢問(wèn)患者飲水情況，主訴“白天飲水較多，可達(dá)1500以上，無(wú)不適的主訴”。檢查尿管通暢，尿液呈淡黃色，透明清晰，尿中無(wú)混濁、沉淀、結(jié)晶、外滲現(xiàn)象。舉例2X年X月X日5時(shí)30分今天上午10時(shí)30分遵醫(yī)囑停止留置導(dǎo)尿,拔除尿管,并給予尿道口護(hù)理,患者于中午1時(shí)10分自行排尿一次。主訴小便時(shí)尿道口有點(diǎn)不舒服,尚可忍耐。囑患者多飲水稀釋尿液。XXX三、潘氏引流管記錄要求1、 有多根潘氏引流管時(shí),應(yīng)貼上標(biāo)簽,記錄各引流管的位置2、 記錄引流管連接是否緊密，引流是否通暢3、 記錄引流液的量、顏色、性狀及患者的反應(yīng)。4、 告知患者避免引流管打折、彎曲、受壓。5、 準(zhǔn)確記錄引流液量。6、 每天最少要記錄一次潘氏管引流情況，如有異常要記錄報(bào)告醫(yī)生時(shí)間，醫(yī)生的姓名，當(dāng)時(shí)處理的意見(jiàn)或采取的措施。7、 記錄拔除潘氏管的時(shí)間及患者拔管后的反應(yīng)。舉例1X年X月X日X時(shí)X分今天是術(shù)后第一天，檢查潘氏管連接緊密，引流通暢，引流液呈鮮紅色的血性液體，術(shù)后20h引流液為150ml。主訴：“活動(dòng)時(shí)傷口疼”，告知患者活動(dòng)時(shí)用手壓住傷口。XXX舉例2X年X月X日X時(shí)X分今天是術(shù)后第二天，檢查潘氏管連接緊密，引流通暢，引流液顏色漸變淺，為洗肉水樣，引流量漸減少，引流液為60ml。主訴：“傷口疼痛好多了”。XXX四、鼻飼管記錄要求1、 記錄插鼻飼管的時(shí)間、深度。2、 記錄更換鼻飼管膠布固定的位置，口鼻周?chē)つw狀況及鼻飼管有無(wú)脫出現(xiàn)象。3、 記錄鼻飼液的種類(lèi)、量和患者鼻飼后的反應(yīng)。告知家屬和患者鼻飼管應(yīng)避免打折、扭曲或脫出。4、若記錄出入量者，鼻飼液量應(yīng)記錄在出入量中。5、記錄更換鼻飼管的時(shí)間、插入鼻飼管的深度、胃管的種類(lèi)。6、每天最少要記錄一次鼻飼管的情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并記錄當(dāng)時(shí)處理的意見(jiàn)或采取的措施。7、記錄拔除胃管的日期時(shí)間，遵醫(yī)囑進(jìn)食后的反應(yīng)錄。舉例X年X月X日X時(shí)X分上午更換固定鼻飼管膠布,查看口鼻周?chē)つw完整，測(cè)量鼻飼管固定長(zhǎng)度在50cm處，鼻飼管固定方向略加旋轉(zhuǎn)，固定在鼻翼部。檢查鼻飼管通暢，灌注勻漿膳200ml，灌注前后共給溫開(kāi)水40ml。告知家屬和患者要維持原臥位20-30分鐘，防止嘔吐和返流。了解患者鼻飼后大便一次呈軟便，告知帶管期間的注意事項(xiàng)。XXX五、T管引流的記錄要求1、 T管是否引流通暢。2、 記錄膽汁的量，顏色、性質(zhì)。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，記錄當(dāng)時(shí)處理的意見(jiàn)或采取的措施。3、 記錄出入量者，膽汁引流液量應(yīng)記錄在出入量中。4、 觀察夾管期間的病情，記錄有無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀。5、 記錄T管造影前后的準(zhǔn)備及護(hù)理。6、 記錄拔管的日期及患者的反應(yīng)。舉例1X年X月X日X時(shí)X分術(shù)后第二天，查T(mén)管引流通暢，膽汁引流液呈淡黃色混濁狀，引流量為400ml,告知患者早期活動(dòng)的意義，但坐位、站立或行走時(shí)注意引流管不可高于腹部手術(shù)切口平面，以防止引流液逆行引起感染。XXX舉例2X年X月X日X時(shí)X分術(shù)后10天，詢問(wèn)患者這幾天感覺(jué)如何，患者主訴：“很好”，遵醫(yī)囑今天開(kāi)始試夾管，夾管后請(qǐng)不要遠(yuǎn)走，有什麼不適隨時(shí)告我們。六、腦室引流的記錄要求1、引流管的位置，引流袋懸掛高度。2、引流速度：3、保持引流通暢：無(wú)受壓、扭曲、成角、折疊，觀察引流管的液面是否隨病人呼吸、脈搏等上下波動(dòng)。4、觀察記錄腦脊液的顏色、量、及形狀。5、夾閉管期間腦脊液循環(huán)是否通暢，有無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，記錄當(dāng)時(shí)處理的意見(jiàn)或采取的措施。6、記錄拔管的時(shí)間及患者的反應(yīng)。舉例X年X月X日X時(shí)X分術(shù)后第一天，引流瓶置床頭距腦室（耳朵眼）平面15厘米，引流管的液面隨病人呼吸、脈搏上下波動(dòng)，局部敷料干燥。引流液已轉(zhuǎn)為橙黃色，20小時(shí)引流液為200ml。XXX七、胃腸減壓記錄要求1、 記錄插胃管的時(shí)間、深度。2、 記錄更換胃管膠布固定的位置，口鼻周?chē)つw狀況及鼻飼管有無(wú)脫出現(xiàn)象。3、記錄胃腸減壓管是否通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，患者的反應(yīng)及相應(yīng)的處理。4、若記錄出入量者，胃腸引流液量應(yīng)記錄在出入量中。5、 記錄拔除胃管的時(shí)間，拔管后有無(wú)腹脹、腹痛等，如有異常要記錄報(bào)告醫(yī)生時(shí)間，醫(yī)生的姓名，當(dāng)時(shí)處理的意見(jiàn)或采取的措施。6、 遵醫(yī)囑試行進(jìn)食后，觀察并記錄患者的反應(yīng)，無(wú)不適可停止記錄。舉例1X年X月X日X時(shí)X分術(shù)后第1天，上午更換固定胃管膠布，查看口鼻周?chē)つw完整，測(cè)量胃管固定長(zhǎng)度在55cm處，胃管固定方向略加旋轉(zhuǎn)，固定在面頰部。查胃管通暢，胃液的顏色為棕色、粘液狀，18小時(shí)引流量約300ml?；颊咧髟V“傷口有點(diǎn)疼，沒(méi)有排氣”，查腹脹不明顯。鼓勵(lì)病人在床上翻身，并適當(dāng)增加活動(dòng)量，有利于胃腸功能的恢復(fù)，但活動(dòng)時(shí)要防止胃管扭曲、折疊。XXX舉例2X年X月X日X時(shí)X分今天上午胃管引流不暢，遵醫(yī)囑用生理鹽水20ml沖洗胃管后，效果不好，通知吳醫(yī)生，遵醫(yī)囑到放射科檢查，在視頻下送進(jìn)去5cm,引流通暢。XXX各種管道記錄總結(jié)（說(shuō)明）■特、一級(jí)護(hù)理病人要求每天做記錄?！龆?jí)護(hù)理病人每天都觀察管道的情況，正?？刹挥涗洠缬鲆韵虑闆r時(shí)需記錄：有異常情況時(shí)，隨時(shí)記錄；醫(yī)生對(duì)管道有處理的醫(yī)囑時(shí)需記錄；三天做記錄時(shí)要對(duì)管道進(jìn)行總結(jié)性記錄記錄內(nèi)容■固定情況，局部皮膚狀況，引流管通暢與否等?！鲆饕旱念伾⒘?、性質(zhì)、等。■病人的反應(yīng)及配合程度■拔管后的跟蹤觀察。談?wù)勛o(hù)理記錄記什么我院目前護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題：記錄前對(duì)病人不問(wèn)不溝通，隨便編造，與病人的實(shí)際病情毫不沾邊或只記錄幾個(gè)生命體征數(shù)據(jù)，無(wú)視病人的整體存在。 純屬于工作態(tài)度問(wèn)題對(duì)，病人感覺(jué)不適時(shí)的那個(gè)時(shí)間點(diǎn)的客觀狀況認(rèn)識(shí)不到記錄的重要性， 可能正是引發(fā)糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)病人身體承受的創(chuàng)傷（多導(dǎo)管）或正在治療護(hù)理中的事視而不見(jiàn),視而不記 不知道恰恰是記錄的重點(diǎn)護(hù)理記錄記什么？客觀資料——是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀的、實(shí)事求是的記錄護(hù)理記錄語(yǔ)言不需要修飾入院首次記錄單表格的使用1患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式、入院診斷6項(xiàng)2入院宣教告知（加各科的特殊告知內(nèi)容）請(qǐng)家屬或患者本人簽字3評(píng)估6項(xiàng)（可以在患者入院8小時(shí)內(nèi)填好）入院時(shí)的主要癥狀及體征（病情表現(xiàn)）例1:2008.8.510AM主因左上腹痛一天,嘔吐三次B超顯示膽囊結(jié)石坎頓.主訴乏力,惡心.患者不能站立,痛苦面容,昨日在家輸液一次癥狀不緩解王文例27PM主因家人發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清,呼叫不醒,并有尿失禁2小時(shí)送我院急診,今日收住入院.家屬主訴既往有高血壓病史.患者從急診帶入液體0.9%N.S250ML及硝甘微量泵滴注通暢，留置尿管，神智不清呼之不應(yīng)，測(cè)血壓152/92mmhg,其余正常.皮膚完整,假牙已取出.張小力主要醫(yī)囑及護(hù)理措施例1:10AM靜脈補(bǔ)液2500ml，先鋒V皮試（-）后輸注頭抱類(lèi)抗生素?暫禁食水.二級(jí)護(hù)理,囑患者嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)防止嗆咳,臥床休息.王文例2:7PM靜脈輸入醒腦降壓及抗血栓等藥物,液體量共2800ml,心電監(jiān)護(hù),測(cè)生命征q2h,吸氧3升/分,禁食水.已發(fā)病危通知書(shū).給予一級(jí)護(hù)理,遵醫(yī)囑肢體制動(dòng)暫不翻身.靜脈留置針輸液,加床擋防止墜床.觀察神智血壓及病情變化.張小力以下是第二頁(yè)按時(shí)間順序根據(jù)病情要求記錄一般護(hù)理記錄單或危重記錄單即可,頁(yè)碼是第二頁(yè).（對(duì)當(dāng)天入院新病人，夜班要記錄夜間入睡狀況及晨起標(biāo)本采集情況等以及患者病情變化情況。）關(guān)于多導(dǎo)管病人的記錄要求每天觀察管道使用的情況，正常可以不記，以下四種情況要求記錄：（一）管道出現(xiàn)異常給予解決后要記錄；例:2008.107.10am今天上午胃管引流不暢，遵醫(yī)囑用生理鹽20ml沖洗胃管后，效果欠佳，通知吳醫(yī)生，遵醫(yī)囑去放射科檢查，在X光導(dǎo)引下插入5cm后，引流通暢。于蘭（二） 醫(yī)生對(duì)管道有處理的醫(yī)囑時(shí)要記錄；例1:2008.7.6.11am術(shù)后10天，患者主訴：“感覺(jué)還好”，遵醫(yī)囑今天開(kāi)始試夾管，夾管已3小時(shí)，病人無(wú)不適主訴。囑少量飲水繼續(xù)觀察.于蘭例2:2008.7.8.9am今天上午10時(shí)30分遵醫(yī)囑停止留置導(dǎo)尿，拔除尿管，并給予尿道口護(hù)理，患者于中午1時(shí)10分自行排尿一次。主訴小便時(shí)尿道口略有不舒服感，尚可忍耐。囑患者多飲水稀釋尿液。王小力（三） 二級(jí)護(hù)理三天做記錄時(shí)要對(duì)管道進(jìn)行總結(jié)性記錄例:2008.9.16.11amT管引流今日第三天,通暢，膽汁引流液呈淡黃色混濁狀，引流量為400ml,告知患者可在床上進(jìn)行早期活動(dòng)，但要注意T管牽拉脫出。王紅（四）特一級(jí)護(hù)理病人要求每天做記錄例1：2008.9.18.8am今天是術(shù)后第一天，潘氏管連接緊密，引流通暢，引流液呈鮮紅色的血性液體,術(shù)后20h引流液為150ml?；颊咧髟V：“活動(dòng)時(shí)傷口疼”，告知患者活動(dòng)時(shí)用手壓住傷口。王紅例2：2008.10.13am今天是術(shù)后第二天，潘氏管連接正常，擠捏引流通暢，引流液顏色漸變淺，為洗肉水樣，弓I流量漸減少，約60m1?；颊咧髟V：“傷口疼痛好多了”。于莉輸血的記錄要求1記錄輸血日期和時(shí)間及過(guò)程2、 輸血的血型、種類(lèi)、血量3、 患者有無(wú)不適（輸血）反應(yīng)4、 輸血人簽名例:2008.10.4pm于2pm遵醫(yī)囑輸注B2008.10型濃紅2單位,輸血前肌注苯海拉明20mg,輸血經(jīng)過(guò)順利，于5pm血液順利輸完，鹽水沖管后拔針?；颊咧髟V無(wú)不適.楊波輸注輸注“自備藥物”的記錄要求外觀清潔、藥名劑量清晰、生產(chǎn)廠家、廠址、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品批號(hào)、有效期、條形碼等齊全，護(hù)士輸注要有記錄。例：2008.6.15.3pm遵醫(yī)囑輸患者“自備”白蛋白10g,,藥液外觀無(wú)沉淀、渾濁、絮狀物等；生產(chǎn)廠家:成都,容升.生產(chǎn)日期2007年4月6日，生產(chǎn)批號(hào)36778600，有效期至2010年4月6日。有條形碼。輸前肌注苯海拉明20mg，30滴輸入。于5時(shí)10分白蛋白輸完，鹽水沖管后拔針，