2023年7月1-15日院感質量檢查通報內容

2023年7月1-15日院感質量檢查通報內容（2023-13）院感管理質量督查通報血液透析室水路改造前的施工建議第二季度監(jiān)控活動記錄本督查通報手衛(wèi)生依從性專項調查通報院感病歷質量督查通報院感專職人員走進科室感控信息醫(yī)院感染管理科2023-07-15院感管理質量督查通報（一）重點部門質量督查通報督查時間:2023-07-0409:20-10:00督查人員：醫(yī)用織物周轉庫房南區(qū)：存在問題：清潔：清潔織物存放架有灰塵。臟污織物回收車未一用一清洗消毒。臟污織物回收車與潔車混用。消毒：消毒制度與實際記錄不符，實際記錄濃度錯誤。84噴壺無標識。紫外線燈管理：（1）污區(qū)與潔區(qū)燈管因壞摘除的燈管有5只，未及時安裝；多個燈管發(fā)黑。（2）燈管表面積灰厚，因無梯子夠不著處置；且處置用廢舊枕皮，未按規(guī)定使用75%酒精。（3）燈管無編號、啟用時間錯誤。（4）消毒時間過長。（5）燈管無強度監(jiān)測。其他：開啟的手消毒已過期。醫(yī)療垃圾袋做生活垃圾袋使用。無醫(yī)療垃圾桶。工作人員感控相關基本知識缺乏，無管理意識。指導意見：后勤部門：設專人負責監(jiān)管，完善監(jiān)管制度，定期進行織物周轉過程中的質量，做到監(jiān)管有記錄、質量有改進；為第三方提供必要清潔處置設施；第三方人員：在院感專職人員指導下，加強感控相關知識學習，規(guī)范工作流程，建立日常自查制度，對存在問題及時整改，并做好持續(xù)改進記錄。醫(yī)院感染管理部門：強化培訓指導，以問題為導向，指導完善管理制度、制定培訓計劃、優(yōu)化工作流程，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，并對整改措施落實進行跟進。督查時間：2023-07-1108:30-10:30督查人員：二部手術室：消毒隔離：入口處手消超期使用。84消毒液濃度與上墻濃度配比表不符。重點環(huán)節(jié)：甲醛登記本領取、使用記錄不完整。督查時間：2023-07-1209:00-11:30督查人員：120急救中心：組織管理：未建立科室自查記錄登記本。清潔消毒：隨機督查一輛120急救車，車內物表不潔，有積塵。醫(yī)療廢物：有一銳器盒有破損仍未更換。導管室：消毒隔離：手術間內，移動式空氣消毒機，過濾網(wǎng)破損，周邊處有綠色霉斑。耗材間內存放有瓦楞紙包裝的物品。急診醫(yī)學科（南區(qū)）：手衛(wèi)生：兩間搶救室干手紙盒內均無干手紙。清潔消毒：部分潔具無標識。建議：1.備用呼吸機濕化罐外包裝一拆開，建議現(xiàn)用現(xiàn)拆。2.搶救室B區(qū)增加手消毒劑的放置點。督查時間：2023-07-1416:00-17:00督查人員：血透室：治療室管理：普通透析治療室內84濃度偏低。培訓管理：院感培訓記錄中效果評價及存在問題改進，護士長未簽字。護工、保潔人員培訓資料整理不及時，無考核?？椢锕芾恚呵鍧嵖椢飼捍嫣帲嚎苾茸o工在織物上休息。（二）病區(qū)院感質量督查通報督查時間：2023-07-0608:30-10:30督查人員:心內科二病區(qū)：組織管理：培訓記錄不完整，試卷批改不規(guī)范，存在答案一樣，扣分不一致現(xiàn)象。院感監(jiān)測：+13床超過24h未建立院感表。+12、+10、51床院感表易感因素勾選不全。醫(yī)療廢物管理：科內暫存點醫(yī)療垃圾袋未張貼醫(yī)療廢物專用標識。手衛(wèi)生管理：心電圖治療車手消無啟用日期、時間?？苾茸圆椋阂蟀驯嵢藛T每日消毒液濃度配制質量監(jiān)管納入其中?？祻涂疲菏中l(wèi)生管理：個別醫(yī)生戴薄膜手套操作結束后，不摘除手套直接手衛(wèi)生，然后繼續(xù)下一患者的治療。病房管理：潔具間毛巾懸掛不規(guī)范，有辦公區(qū)與衛(wèi)生間專用毛巾疊放現(xiàn)象存在。多重耐藥管理：對保潔人員床單元日常清潔消毒工作落實情況監(jiān)管不到位。19床趙敬偉產氣腸桿菌屬多重耐藥菌，檢驗科漏報多重耐藥，管床醫(yī)生未及時與檢驗科溝通。督查時間:2023-07-0608:30-09:30督查人員：呼吸科一病區(qū)：醫(yī)療廢物：治療室內一使用中銳器盒未標明開啟日期。置物架上有散落的注射器和針頭。醫(yī)廢周轉箱及醫(yī)廢垃圾桶不清潔。實習生管理：輸液針頭扎在空輸液瓶上，易發(fā)生職業(yè)暴露。污物間管理：拖把架上懸掛有飯菜等。建議擦床小毛巾懸掛放置。呼吸科二病區(qū)：消毒隔離：前移治療車要求固定放置，不能推進病房。利器盒放在生物安全柜內。實習生管理：輸液針頭扎在空輸液瓶上，易發(fā)生職業(yè)暴露，需加強帶教。督查時間：2023-07-1108:30-09:30督查人員：外一科：消毒隔離：使用中消毒液與上墻濃度不符。醫(yī)療廢物：治療室前移治療車內醫(yī)廢桶超期使用。醫(yī)療廢物桶內混有生活垃圾。院感病例監(jiān)測：隨機抽查院感調查表5份，2份填寫不完整。住院號230964657月10日入院，73歲，≤3歲≥60歲未勾選。住院號231033117月10日入院，95歲，≤3歲≥60歲未勾選；臨時醫(yī)囑應用頭孢他啶，使用抗菌藥物未勾選。督查時間:2023-07-1309:00-11:00督查人員:神經外科一病區(qū)：治療間管理：使用中的碘伏未標注開啟責任人。醫(yī)療廢物管理：換藥室的醫(yī)療廢物垃圾桶超過3/4滿；周轉箱內的醫(yī)療廢物垃圾袋未貼標簽。培訓效果抽查：提問實習生手衛(wèi)生指征、醫(yī)療廢物的分類，回答全面。提問保潔人員職業(yè)暴露銳器傷的處置流程，回答不全面。神經外科二病區(qū)：治療間管理：使用中的棉簽未寫開啟責任人。培訓效果抽查：提問三名實習生手衛(wèi)生指征、醫(yī)療廢物的分類，兩名回答完整，一名回答不全面。督查時間：2023-07-1415:00-15:40督查人員：玲泌尿外科：培訓管理：護工、保潔人員培訓資料不齊全。手衛(wèi)生管理：5-6月手衛(wèi)生調查未保存原始資料。多重耐藥菌管理：出院患者個案登記表：隔離單元設置與出院后織物處理未標識。（三）門診部質量督查通報督查時間：2023-07-0609:00-10:30督查人員：北區(qū)：口腔科：醫(yī)廢管理：未使用專用醫(yī)廢垃圾桶。消毒隔離：消毒劑濃度試紙超期使用，有效期至2023.01.05。潔具管理：技工室內拖把無標識且拖布過臟。B超室產前篩查門診：醫(yī)廢管理：有兩個銳器盒盛放超過3/4未封蓋且未粘貼標識。生活垃圾套在醫(yī)廢垃圾桶內。手衛(wèi)生管理：洗手池缺干手紙。陰道鏡檢查室：一次性使用拭子超期存放。有效期至2023.05.07.未建立三氧機消毒記錄本。督查時間：2023-07-0609:00-11:00督查人員：南區(qū)：內鏡室：清洗間銳器盒標識7月4日，查房時間為7月6日。清洗間醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。肺功能2診室：紫外線燈管6月份最后一周無清潔擦拭記錄。建議：物品架歸類擺放。口腔科：無菌間持物筒蓋未閉合。冰箱無溫度計和檢查登記本。門診手術室：可移動消毒機后壁濾網(wǎng)未清潔。疼痛科：銳器盒標識為6月26日，超期使用。生活垃圾籃內生活垃圾與醫(yī)療垃圾混放。未建立紫外線燈管消毒記錄本。CT室：治療盤內碘伏無開啟標識，碘伏缸未加蓋。空氣消毒機記錄本消毒時間記錄較亂，未按規(guī)定時間記錄。治療桌上兩瓶開啟過的生理鹽水，插有針頭，無標識。二、血液透析室水路改造前的施工建議時間：2023-07-0716:20-17:20參加人員：事件描述：16:00接到血液透析室護士長電話，告知血液透析室要進行直供液水路改造,院感專職人員一行3人與血透室護士長楊帆、工程方時經理一起現(xiàn)場對施工風險進行評估。經現(xiàn)場評估，考慮到施工可能產生的大量建筑垃圾和塵埃，會造成真菌及其孢子核飛揚并在空氣中長時間懸浮，或借助空調和送風系統(tǒng)長距離、多區(qū)域傳送，給醫(yī)療機構中的患者和醫(yī)務人員造成極大的感染隱患。院感辦建議進行標準化管理，預防和控制建筑施工相關醫(yī)院感染的暴發(fā)的風險。建議如下：感控風險評估：工期較長。有墻體拆除和天花板局部反復拆卸操作，按照醫(yī)療機構建筑改擴建工程分類，屬于C類-D類工程。工程施工期間，原水路正常運行，所有透析患者正常診療。工程要求：塵?？刂疲航⒂行У膶嵨锲琳匣蜓b飾板有效隔斷整個施工區(qū)域；門、窗用膠帶密封。施工區(qū)域與外界連接處設置緩沖區(qū)域，放置鞋套、粘塵腳墊。施工期間，緩沖區(qū)域的門不得隨意開啟。施工人員離開施工區(qū)域時要進行除塵，或者更換干凈衣物。關閉施工區(qū)域內所有空調和送風系統(tǒng)，進出封口做好密封，直至工程結束。清潔措施：施工中產生的建筑垃圾應盡快裝袋，防止揚塵。建筑垃圾應裝箱加蓋密封狀態(tài)下運送，嚴禁裸運。按照科室指定路線轉運，避免污染醫(yī)院常規(guī)的人行、清潔物流通道。施工后立即清場，盡量配備真空吸塵器除塵。施工結束后，經驗收方可拆除隔斷；拆除隔斷過程中不得造成環(huán)境二次污染。使用清水擦拭可能受到塵埃污染的環(huán)境表面后，再使用消毒液進行擦拭整個施工區(qū)域的環(huán)境表面。診療區(qū)域管理：施工期間，尤其是摘除天花板的操作，做好透析設備的密封。鑒于夜間施工，白天正常診療，要求血液透析室前三天做好空氣環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，以檢驗防護效果。管理要求：施工方：應與醫(yī)院后勤管理部門、血液透析室做好對接。根據(jù)工期，對操作時粉塵、氣溶膠播散情況進行危害評估。綜合工程、專業(yè)技術等層面考慮，制定切實可行的施工方案，如結合原水路裝修圖紙，有的放矢地拆除天花板等，將風險降至最低。院方：血液透析科：跟工程方溝通后制定改擴建方案，加強與相關職能科室的溝通，保持交流。后勤管理部門對施工過程進行質量與安全監(jiān)管，并做好工作協(xié)調。醫(yī)院感染管理科：負責改造施工過程中感染防控技術指導。三、第二季度監(jiān)控活動記錄本督查通報督查時間:2023-07-0415:00-16:00督查人員：血液透析室：第一季度護工/保潔人員無培訓記錄。感染科：第一、二季度均無院感質量督查記錄。第二季度感控工作進度評價表未記錄。神內二科：第二季度科室小組活動無主持人記錄。血液腫瘤二：感控工作進度評價表原因分析及整改不需要打鉤簽字（第一、二季度）。輸液廳：第一季度評價未完成。神經外科一:第二季度院感小組活動記錄未完成。心胸外科監(jiān)控室：手衛(wèi)生質量考核匯總表1-6月份未匯總。導管室：科室院感管理自查記錄4-6月份檢查時間只有月份，未具體到日。全科醫(yī)學科：4月份培訓記錄醫(yī)療組缺少記錄人簽名。內鏡室：病區(qū)醫(yī)院感染管理工作計劃，護士長、監(jiān)控護士未簽字。護理組培訓計劃，護士長未簽字。2023年1-6月份手衛(wèi)生質量考核匯總表基本知識知曉率未寫。1-3月份自查中復查人只有1人，5-6月份檢查人只有1人。消化內科：2023年1-6月份手衛(wèi)生質量考核匯總表基本知識知曉率未寫；6月份月手消使用量、每日使用量等未寫。感控工作進度評價表第一季度科主任未簽字。5月份自查記錄檢查人只有1人。產一科：4月份有實習生手衛(wèi)生依從性調查，無實習生培訓記錄。神內一科：4月份無醫(yī)療組培訓記錄。5月份手衛(wèi)生時刻依從率合計值錯誤。第二季度感控小組活動記錄未完成。第二季度感控工作進度評價表未完成。中醫(yī)科：第二季度質量督查反饋單未粘貼。第二季度感控工作進度評價表未完成。手衛(wèi)生質量考核匯總表1-6月份未匯總。ICU：5月份手衛(wèi)生時刻依從率合計未完成。CSSD：內容完成較好。婦科：自查記錄：檢查人與復查人均為一人。年度手衛(wèi)生質量考核匯總表1-6月份未記錄。第二季度無保潔工/護工培訓。5、6月份有實習生手衛(wèi)生調查無實習生培訓記錄。新生兒科：年度手衛(wèi)生質量考核3-6月份未記錄。4-6月份有實習生手衛(wèi)生調查無實習生培訓記錄。腫瘤內科：醫(yī)療組5、6月份院級及科級培訓未記錄兒科二病區(qū)：6月份醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率統(tǒng)計錯誤，數(shù)據(jù)不一致。產科二病區(qū)：培訓時間未記錄具體時間點。手衛(wèi)生手消（每日床使用量）均在1.0-1.2之間，每日床使用量偏低。老年醫(yī)學科：醫(yī)療組培訓記錄無具體時間。內分泌科二病區(qū)：第二季度檢查內容均為兩個問題，整改措施無針對性。骨脊柱科：自查記錄中，檢查內容項應記錄質控標準中檢查項目。第二季度監(jiān)控工作進度評價表未評價。神經內科三病區(qū)：5月份自查記錄，自查與復查為同一人。眼科：第二季度院感質量反饋單未粘貼。門診手術室：5、6月份手衛(wèi)生依從性調查表，表1與表2數(shù)據(jù)不相符。門診口腔科：6月份培訓記錄，僅記錄科級培訓課題，院級培訓未記錄。自查記錄中，檢查內容項應記錄質控標準中檢查項目。6月份手衛(wèi)生依從性調查表統(tǒng)計，表1合計欄空項；表1與表2數(shù)據(jù)不相符。四、手衛(wèi)生依從性專項調查通報手衛(wèi)生依從性專項調查：調查時間：2023-07-06呼吸科一病區(qū)：（依從率90%；正確率66.7%）護士3人：手衛(wèi)生指征4次，執(zhí)行4次，操作正確3次。醫(yī)生3人：手衛(wèi)生指征3次，執(zhí)行2次，操作正確0次。實習生2人：手衛(wèi)生指征3次，執(zhí)行3次，操作正確3次。呼吸科二病區(qū)：（依從率72.7%；正確率75%）護士3人：手衛(wèi)生指征6次，執(zhí)行5次，操作正確4次。實習護士2人：手衛(wèi)生指征3次，執(zhí)行2次，操作正確1次。醫(yī)生2人：手衛(wèi)生指征2次，執(zhí)行1次，操作正確1次。調查時間：2023-07-11外一科：（依從率62.5%；正確率100%）護士3人：手衛(wèi)生指征3次，執(zhí)行2次，操作正確2次。醫(yī)師2人：手衛(wèi)生指征2次，執(zhí)行1次，操作正確1次。實習生3人：手衛(wèi)生指征3次，執(zhí)行2次，操作正確2次。二部手術室：（依從率29.4%；正確率100%）護士2人：手衛(wèi)生指征5次，執(zhí)行2次，操作正確2次。醫(yī)師2人：手衛(wèi)生指征4次，執(zhí)行1次，操作正確1次。護工2人：手衛(wèi)生指征4次，執(zhí)行1次，操作正確1次。麻醉1人：手衛(wèi)生指征2次，執(zhí)行0次，操作正確0次。實習生1人：手衛(wèi)生指征2次，執(zhí)行1次，操作正確1次。調查時間：2023-07-13神經外科科一病區(qū)：（依從率75%；正確率83.3%）護士2人：手衛(wèi)生指征4次，執(zhí)行3次，操作正確3次。實習生2人：手衛(wèi)生指征4次，執(zhí)行3次，操作正確2次。神經外科科二病區(qū)：（依從率70%；正確率100%）護士3人：手衛(wèi)生指征4次，執(zhí)行3次，操作正確3次。實習生2人：手衛(wèi)生指征3次，執(zhí)行2次，操作正確2次。醫(yī)生2人：手衛(wèi)生指征3次，執(zhí)行2次，操作正確2次。調查時間：2023-07-14泌尿外科：（依從性100%，正確率66.7%）護士1人：手衛(wèi)生指征1次，執(zhí)行1次，操作正確1次。實習生2人：手衛(wèi)生指征2次，執(zhí)行2次，操作正確1次。二、小結：1.本次調查7個科室，調查總人數(shù)45人，手衛(wèi)生指征67次，執(zhí)行43次，操作正確36次，手衛(wèi)生依從率為64.2%，正確率83.7%。2.具體人群依從率：醫(yī)生11人，手衛(wèi)生指征14次，執(zhí)行7次，正確5次，依從率50%，正確率71.4%。護士17人，手衛(wèi)生指征27次，執(zhí)行20次，正確18次，依從率74.1%，正確率90%。護工2人，手衛(wèi)生指征4次，執(zhí)行1次，操作正確1次，依從率25%，正確率100%。實習生14人，手衛(wèi)生指征20次，執(zhí)行15次，操作正確12次，依從率75%，正確率80%。麻醉師1人，手衛(wèi)生指征2次，執(zhí)行0次，操作正確0次，依從率0%，正確率0%。三、具體執(zhí)行情況：接觸患者前20次，執(zhí)行13次，依從率為65%。接觸患者后22次，執(zhí)行12次，依從率為54.5%。接觸患者周圍環(huán)境后11次，執(zhí)行6次，依從率為54.5%。清潔、無菌操作前8次，執(zhí)行8次，依從率為100%。暴露患者體液風險后6次，執(zhí)行4次，依從率為66.7%。五、院感病歷質量督查通報抽查時間：2023-07-1209:00-10:00抽查人員：本次隨機抽查7月6-12日時間段的病歷，共75份。15份填寫不完整，占比20%。具體內容如下：心內科一病區(qū)：抽查15份在院病歷，醫(yī)院感染調查表4份填寫不完整。張艷230972927月11日入院，醫(yī)院感染調查表未建立。崔蘭芹230126847月8日入院，79歲，易感因素≤3歲、≥60歲未勾選；既往高血壓病史，慢性疾病未勾選。項西勤230433617月8日入院，86歲，易感因素≤3歲、≥60歲未勾選；既往冠心病、高血壓、肺氣腫病史，慢性疾病未勾選。曾剛231007557月6日入院，7月8日局麻下行兩根導管冠狀動脈造影術+經皮冠狀動脈球囊擴張成形術，動靜脈插管、介入未勾選。心內科二病區(qū)：抽查15份在院病歷，醫(yī)院感染調查表3份填寫不完整。侯子山230192877月10日入院，82歲，易感因素≤3歲、≥60歲未勾選；7月10日局麻下行暫時性經靜脈起搏器系統(tǒng)置入，醫(yī)囑應用導尿管留置，動靜脈插管、介入、泌尿道插管未勾選；7月11日醫(yī)囑應用頭孢唑林鈉，使用抗菌藥物未勾選。陳東陽230521087月9日入院，76歲，易感因素≤3歲、≥60歲未勾選；既往冠心病、心功能不全、高血壓病史，慢性疾病未勾選；7月10日臨時醫(yī)囑應用甲潑尼龍琥珀酸鈉，免疫抑制劑、激素未勾選。秦化彬230881207月8日入院，70歲，易感因素≤3歲、≥60歲未勾選；既往冠心病、室速，慢性疾病未勾選。普外一病區(qū)：抽查15份在院病歷，醫(yī)院感染調查表5份填寫不完整。谷萬青230868827月9日入院，7月11日全麻下行單側腹股溝斜疝無張力修補術，氣管插管、使用呼吸機未勾選。張素英231001697月6日入院，70歲，易感因素≤3歲、≥60歲未勾選；7月10日全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術+腹腔鏡檢查，氣管插管、使用呼吸機未勾選；7月11日臨時醫(yī)囑應用布地奈德混懸液，免疫抑制劑、激素未勾選。劉玉珍231007037月6日入院，69歲，易感因素≤3歲、≥60歲未勾選；7月10日全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術+腹腔鏡檢查，氣管插管、使用呼吸機未勾選。韋玉榮231008227月6日入院，7月10日全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術+腹腔鏡檢查、醫(yī)囑腹腔引流管一根接引流袋，氣管插管、使用呼吸機、各種引流未勾選；7月11日醫(yī)囑應用頭孢他啶，使用抗菌藥物未勾選。蘇利蓮231008477月6日入院，70歲，易感因素≤3歲、≥60歲未勾選；7月10日全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術+腹腔鏡檢查，氣管插管、使用呼吸機未勾選。神經內科一病區(qū)：抽查10份在院病歷，醫(yī)院感染調查表均填寫完整。神經內科二病區(qū)：抽查10份在院病歷，醫(yī)院感染調查表2份填寫不完整。劉李氏231020017月8日入院，7月11日醫(yī)囑應用頭孢呋辛鈉，使用抗菌藥物未勾選。胡陳氏231021767月8日入院，既往高血壓病史7年，慢性疾病未勾選。神經內科三病區(qū)：抽查10份在院病歷，醫(yī)院感染調查表1份填寫不完整。靳永華231030017月10日入院，既往慢性支氣管炎病史，慢性疾病未勾選；7月11日醫(yī)囑應用布地奈德混懸液，免疫抑制劑、激素未勾選。六、院感專職人員走進科室參與時間：2023-07-0415:00-17:30參與人員：神經外科：主題：參加院感小組活動亮點：會議組織有序,安排內容較豐富。護士長結合安全活動月主題，進行三個病區(qū)間感染防控質量互查，對突出問題進行通報、總結、反思。監(jiān)控人員工作匯報內容圖文并茂，有數(shù)據(jù)分析，有整改措施及下一階段工作計劃。小組活動討論環(huán)節(jié)，各抒己見，