2023年中國(guó)腫瘤整合診治指南-肝癌

2023〔全文〕據(jù)O年全球肝癌發(fā)病例約57%。在我國(guó)，肝癌位列第52指“原發(fā)性肝癌”，主要包括肝細(xì)胞癌〔HCC〕和肝膽管細(xì)胞癌等多個(gè)不同病理類(lèi)型。國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)指南均是針對(duì)“肝細(xì)胞癌”，同樣本指南中的肝癌亦是指“肝細(xì)胞癌”。我國(guó)的肝癌患者多以乙肝病毒感染/肝硬化為背景，就診時(shí)大多數(shù)為中晚期〔%，表現(xiàn)為肝內(nèi)腫瘤負(fù)荷大、合并門(mén)脈癌栓幾率大、肝功能較差等，大多數(shù)患者就診時(shí)已失去根治性治療時(shí)機(jī)，與歐美等興旺國(guó)家肝癌人群具有較大差異。防—肝癌的病因與預(yù)防肝癌的病因肝癌的發(fā)生是多因素協(xié)同作用，經(jīng)過(guò)啟動(dòng)、促癌和演進(jìn)等多步驟過(guò)程，是涉及多個(gè)基因突變的結(jié)果。依據(jù)現(xiàn)有資料，肝炎病毒、黃曲霉毒素、飲用水污染和非酒精性脂肪肝是肝癌發(fā)生的幾大相關(guān)因素。肝癌的三級(jí)預(yù)防目前肝癌的預(yù)防較前已經(jīng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，無(wú)論在一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防，甚或是四級(jí)預(yù)防等方面都具有更多更加實(shí)質(zhì)有效的內(nèi)容。篩—肝癌的篩查高危人群的定義〔HBV〕〔或〕丙型病毒性肝炎〔V、過(guò)度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、各種緣由引>40歲的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。分層評(píng)估與篩查模式對(duì)肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)，有助于肝癌的早期覺(jué)察、早期診斷和早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。診—肝癌的診斷臨床表現(xiàn)主要有：右上腹苦痛，消化道病癥如腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，上腹部包塊，發(fā)熱，乏力和消瘦，晚期常消滅黃疸、腹水和下肢浮腫等病癥。疾病史和家族史肝癌的病因與病毒性肝炎、肝硬化等疾病親熱相關(guān)，應(yīng)具體詢問(wèn)患者相關(guān)病史。肝癌常有家族聚攏現(xiàn)象，應(yīng)具體詢問(wèn)患者相關(guān)家族病史。腫瘤標(biāo)記物P是目前肝癌診斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中最常用的血清腫瘤標(biāo)志物，具有確立診斷、早期診斷、推斷療效和復(fù)發(fā)、估量預(yù)后等價(jià)值，并可廣泛用于肝癌的普查。1〕確立診斷：臨床認(rèn)為，AFP≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月或AFP>400μg/L持續(xù)一個(gè)月，無(wú)活動(dòng)性肝病的證據(jù)，并排解妊娠和生殖腺胚胎癌，即可做出肝癌的診斷。2〕AFP做出診斷，可早于肝癌病癥消滅6～123〕推斷療效與復(fù)發(fā)：根治性切除后，一般在2個(gè)月內(nèi)降至正常水平。4〕評(píng)估預(yù)后：患者血AFP水5〕肝癌的普查：相對(duì)于超聲、CT、MR等影像學(xué)檢查，AFP普查肝癌具有方法簡(jiǎn)潔、費(fèi)用低且特異性高等優(yōu)點(diǎn)。其他標(biāo)志物：目前尚缺乏敏感性和特異性優(yōu)于AFP應(yīng)用對(duì)AFP陰性肝癌的診斷有肯定的參考價(jià)值。影像學(xué)檢查超聲檢查超聲檢查〔US〕憑借其便捷、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性等優(yōu)勢(shì)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。CTMRI掃描動(dòng)態(tài)增加CTMRI描是肝臟超聲和血清AFP篩查特別者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查穿刺活檢具有典型HCC影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合HCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，特別是有外科手術(shù)指證的患者，通常不需要行以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖分期結(jié)合中國(guó)具體國(guó)情及實(shí)踐閱歷，依據(jù)患者一般狀況、肝腫瘤狀況及肝功能狀況，建立中國(guó)肝癌的分期方案〔，具體分期方案描述見(jiàn)圖4。治—肝癌的治療肝癌治療提倡多個(gè)學(xué)科和多種方法的綜合治療，而以治療手段為根底的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序標(biāo)準(zhǔn)的肝癌治療之間存在肯定沖突。因此，肝癌診〔避開(kāi)單科治療的局限性，促進(jìn)多學(xué)科溝通。合理治療方法的選擇需要有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平以及各醫(yī)院醫(yī)療力量和條件的差異。肝癌的外科治療肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存最主要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝切除術(shù)的根本原則1〕徹底性：完整切除腫瘤，切緣無(wú)腫瘤殘留；2〕安全性：保存足夠體積且有功能的肝組織〔具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流〕以保證術(shù)后肝功能代償，削減手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。肝癌切除的適應(yīng)證 1〕肝臟儲(chǔ)藏功能良好的CNLCIa期Ib期和a期肝癌的首選治療方式是手術(shù)切除。2〕對(duì)于CNLCb期肝癌患者，假設(shè)腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目>3個(gè)，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，因此也推舉手術(shù)切除，但需慎重地進(jìn)展術(shù)前多學(xué)科評(píng)估。3〕CNLCa期肝癌，絕大多數(shù)不宜首選手術(shù)切除，而應(yīng)承受以局部治療和系統(tǒng)治療為主的非手術(shù)治療。肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)以手術(shù)為主的綜合治療策略1〕肝癌的轉(zhuǎn)化治療：2〕術(shù)前關(guān)心治療：3〕術(shù)后關(guān)心治療：肝移植術(shù) 肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融的早期肝癌患者。適宜的肝癌肝移植適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效、保證貴重的供肝資源得到公正合理應(yīng)用、平衡有(或)無(wú)腫瘤患者預(yù)后差異的關(guān)鍵。本指南推舉承受UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑≤6.5cm；腫瘤數(shù)目≤3個(gè)其中最大腫瘤直徑≤4.5cm，且腫瘤直徑總和≤8.0cm；無(wú)大血管侵害。局部消融治療CNLCIa期及局部Ib期肝癌〔即單個(gè)腫瘤、直徑≤；或～3mChild-PughA/B效果。對(duì)于不適合手術(shù)切除的直徑3～7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)TACE。留意事項(xiàng)3～5cm肝癌的治療選擇肝癌消融治療后的療效評(píng)估和隨訪經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)〔TACE〕的適應(yīng)證1〕CNLCb、a和局部b期肝癌患者，肝功能Child-PughA/B級(jí)，PS評(píng)分0～2分；2〕門(mén)靜脈主干未完全堵塞，或雖完全堵塞但門(mén)靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過(guò)門(mén)靜脈支架植入可以復(fù)通門(mén)靜脈血流的肝癌患者；3〕肝動(dòng)脈-門(mén)脈靜分流造成門(mén)靜脈高壓出血的肝癌患者；4〕具有高危復(fù)〔AFP等腫瘤標(biāo)志物未降至正常范圍等〕肝癌患者外科切除術(shù)后，DSA可以早期覺(jué)察殘癌或復(fù)發(fā)灶，可承受關(guān)心性TACE治療，降低復(fù)發(fā)；5〕初始不行切除肝癌手術(shù)前的TACE治療，可以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化，為手術(shù)切除、肝臟移植、消融制造時(shí)機(jī)；6〕肝移植等待期橋接治療；7〕肝癌裂開(kāi)患者。E禁忌證1〕肝功能?chē)?yán)峻障礙〔C級(jí)，包括2〕無(wú)法訂正的凝血功能障礙；3〕門(mén)靜脈主干完全被癌栓/血栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；4〕嚴(yán)峻5〕腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估量生存期<3個(gè)月者；6〕惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；7〕腫瘤占全肝體積的比例≥70%〔假設(shè)肝功能根本正常，可考慮承受少量碘油乳劑和顆粒性栓塞劑分次栓塞〕外周血白細(xì)胞和血小板顯著削減，白細(xì)胞0109/L，血小板<50×109/L〔非確定禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，排解化療性骨髓抑制〕9〕腎功能障礙：血肌酐>2mg/dL或者血肌酐去除率<30mL/min。TACE治療要點(diǎn)放射治療放射治療分為外放療和內(nèi)放療。外放療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線〔光子或粒子〕從體外對(duì)腫瘤照耀。內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過(guò)針道植入腫瘤內(nèi)。外放射治療適應(yīng)證CNLCIa、局部Ib期肝癌患者：CNLCa、b期肝癌患者：CNLCa期肝癌患者：CNLCb期肝癌患者：一局部無(wú)法手術(shù)切除的肝癌患者腫瘤放療后縮小或降期，可轉(zhuǎn)化為手術(shù)切除[46]；外放療也可用于等待肝癌肝移植術(shù)前的橋接治療。外放射治療禁忌證 如肝癌患者肝內(nèi)病灶彌散分布或CNLC期者，不建議行外放射治療。內(nèi)放射治療 內(nèi)放射治療是肝癌局部治療的一種方法包括90Y微球療法、131I單克隆抗體、放射性碘化油、125I粒子植入等。全身藥物治療〔系統(tǒng)治療在中晚期肝癌的治療過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。藥物治療可以掌握疾病的進(jìn)展，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。抗腫瘤藥物治療的適應(yīng)證主要為：b期肝癌患者；治療的CNLCb期肝癌患者；3〕TACETACE治療失敗的肝癌患者。也包括了針對(duì)肝癌根底疾病的治療，如抗病毒治療、抗炎保肝治療、支持治療等。一線/二線靶向和免疫治療中醫(yī)治療抗病毒治療及其他保肝治療對(duì)癥支持治療康—全程康復(fù)治理4～6周內(nèi)返院完成一次全面的復(fù)查，包括行腹部增加CT/MRI掃描，以及血常規(guī)、肝腎功能、生化、腫瘤標(biāo)志物、HBV-DNA等，全面評(píng)價(jià)治療效果以及并發(fā)癥，并依據(jù)復(fù)查結(jié)果