胸痛診斷與鑒別診斷

胸痛診斷與鑒別診斷胸痛是常見癥狀，可以由多種疾病引起；急性胸痛可以是一些致命疾病的主要臨床表現(xiàn)之一，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等。臨床醫(yī)師診斷胸痛時(shí)必須掌握全面臨床資料細(xì)致分析，應(yīng)首先區(qū)別胸痛起源于胸壁或胸內(nèi)臟器病變，如已肯定病變來自胸腔內(nèi)臟器官應(yīng)進(jìn)一步作病變的定位（哪個(gè)臟器）定性與病因的診斷。鑒別主要根據(jù)以下幾個(gè)方面加以區(qū)別：一、病史疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病變部位且局部有明顯壓痛急性肺炎肺梗死自發(fā)性氣胸等的疼痛在患側(cè)胸部；胸膜炎所致胸痛常在胸廓擴(kuò)張度較大的下側(cè)部心絞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前區(qū)且放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)縱隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋緣及斜方肌處有放射痛。二、疼痛的性質(zhì)自輕微的隱痛至劇烈的疼痛程度不等性質(zhì)各異肋音神經(jīng)疼痛呈刀割樣觸電樣灼痛肌痛呈酸脹痛骨痛呈桱痛錐痛原發(fā)性肺癌和縱隔腫瘤可能胸部隱痛和悶痛心絞痛和心肌梗死常呈壓榨樣痛可伴有窒息感主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼熱感。三、疼痛發(fā)生方式肌痛常在肌肉收縮時(shí)加劇骨源性疼痛腫瘤所致疼痛所致疼痛為持續(xù)性的脊神經(jīng)后根疼痛發(fā)生于身體轉(zhuǎn)動(dòng)或彎曲時(shí)胸膜炎的疼痛常在深吸氣及咳嗽時(shí)加重屏住氣時(shí)疼痛減輕心絞痛常在用力或過度激動(dòng)時(shí)誘發(fā)呈陣發(fā)性心股梗死則常呈持續(xù)性劇痛心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)食管疾患的胸痛常隨吞咽動(dòng)作時(shí)引起或加劇。四、伴隨癥狀胸痛伴咳嗽者考慮呼吸系統(tǒng)疾患胸痛同時(shí)有高熱者考慮肺炎；胸痛伴有小量咯血者應(yīng)考慮到肺癌肺梗死肺結(jié)核胸痛突然發(fā)生伴呼吸困難者應(yīng)想到自發(fā)性氣胸；胸痛伴吞困難者考慮食管疾患。五、其他有關(guān)病史肺梗死常有心臟病或最近手術(shù)史急性縱隔炎常有頸部外傷炎性疾患或鄰近臟器疾患史青壯年胸痛多注意肌源性胸痛肋軟骨炎胸膜炎肺炎肺結(jié)核等中老年者則應(yīng)多考慮心血管疾患腫瘤侵及胸膜神經(jīng)痛心神經(jīng)官能癥則以青中年女性奪見。六、體格檢查、胸壁疾患由視診觸診即可確定而胸內(nèi)臟器疾患則須詳細(xì)體格詳細(xì)視診單側(cè)胸廓飲滿應(yīng)相到胸腔積液觸覺語顫增新開業(yè)要見于肺炎叩診濁音或?qū)嵰魬?yīng)考慮到肺炎肺梗死肺癌胸膜間皮瘤；叩診鼓音則考慮氣胸心絞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快聽診有異常發(fā)現(xiàn)等腹部臟哭疾患則有相應(yīng)腹部體征。七、實(shí)驗(yàn)室檢查、血常規(guī)是例行地檢查白細(xì)胞的變化可提供定的依據(jù)痰的細(xì)菌學(xué)檢查可以確定肺炎及肺結(jié)核的病原菌脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于肺癌的診斷腦腔及心包腔穿刺液的化驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)診斷均有裨益血尿肌紅蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的診斷。八、器械檢查、胸腔內(nèi)臟器官疾患需借助有關(guān)的器械檢查確定診斷。如心電圖檢查有助于心絞痛和急性心肌梗死的診斷。超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液的診斷及觀察積液量有重要意義。肯定瓣膜病診斷胸部X線檢查在現(xiàn)代胸部疾患的診斷占有重要地位常規(guī)X線檢查可顯示計(jì)多胸部病變的影像作為病變的診斷依據(jù)如肺炎肺結(jié)核肺梗死肺癌胸膜病變氣胸等CT檢查具有很高的分辨率診斷準(zhǔn)備性和敏感性甚高CT是橫斷面顯示胸部斷面圖像對(duì)縱隔旁橫膈周圍及胸膜下病灶的顯示效果良好常能區(qū)別血管脂肪水及各種軟組織密度的病變；常用于縱隔病變肺門增大的鑒別肺內(nèi)微小病灶及胸膜病變MRI檢查具有能冠狀面和矢狀面斷層成像并對(duì)縱隔內(nèi)軟組織分辯率更高等優(yōu)點(diǎn)能直接維甚至任意角度斜切面成像更有利于病變的顯示和定位；但CTMRI檢查在胸部病變不宜作為首選只能作為進(jìn)步檢查的辦法放射性核素掃描對(duì)肺梗死肺內(nèi)占位病變心肌梗死的診斷有幫助心導(dǎo)管檢查對(duì)于先天性和某些后天性心血管疾病診斷有特別價(jià)值對(duì)肺部疾病的診斷亦有意義纖維支氣管鏡可深入到面和亞段支氣管可在直視下做活檢和刷檢做活組織病理檢查支氣管肺泡灌洗液作微生物學(xué)細(xì)胞學(xué)免疫學(xué)分子生物學(xué)檢查對(duì)肺疾病的病因和病理診斷很有幫助胸腔鏡檢查用于胸膜疾病的診斷氣胸的分類及冶療。常見疾病的鑒別診斷：一、胸壁病變帶狀皰疹由水痘皰疹病毒所引起發(fā)病率和嚴(yán)重性隨年齡而增加最常累及肋間神經(jīng)發(fā)疹前數(shù)天常有輕度發(fā)熱乏力局部淋巴結(jié)腫瘤神經(jīng)痛或皮膚感覺過敏；典型表現(xiàn)成簇水泡沿體表側(cè)的皮膚周圍神經(jīng)呈帶狀分布各簇水泡群間的皮膚政黨數(shù)日后水泡干涸結(jié)痂；神經(jīng)痛為本病特征之疼痛程度不等兒童較輕老年患者則常劇烈甚至難以忍受當(dāng)皮損完全消退后后遺神經(jīng)痛有時(shí)可持續(xù)數(shù)月或更久本病病程般為周左愈后極少復(fù)發(fā)。痛性肥胖癥本病病因不明多見于~歲女性表現(xiàn)為肥胖皮下出現(xiàn)多數(shù)痛性脂肪結(jié)節(jié)當(dāng)皮下脂肪結(jié)節(jié)出現(xiàn)與增大時(shí)則有疼痛與麻木疼痛從壓痛到自發(fā)性劇痛發(fā)作；同時(shí)伴有衰弱出汗減少與感情淡漠等神經(jīng)精神癥狀最常見于胸部與臀部也可發(fā)和于身體其他部位而面和手足不受侵犯。流行性胸痛本病是由于柯薩奇B組病毒感染所致通過胃腸道或飛沫傳染多發(fā)生于夏秋季呈散發(fā)或小流行任何年齡均可罹病多見青少年及兒童突然發(fā)生的胸腥部肌肉疼痛是本病最突出的癥狀疼痛輕重不嚴(yán)重者劇痛難忍隨呼吸活動(dòng)加??；伴有發(fā)燒頭痛全身不適咽痛咳嗽呼吸困難惡心嘔吐等休格檢查：罹患肌肉有壓痛呼吸運(yùn)動(dòng)受限制血常規(guī)血沉正常確診須從咽拭子和類便中分離出病毒或恢復(fù)期血清中和抗體及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)滴度比初期顯著增高預(yù)后良好。二、骨源性疼痛肋軟骨炎是較常見的胸部疾病病因尚不清多見于青壯年女性略多為肋軟骨單個(gè)或多個(gè)隆起疼痛局部壓痛多侵犯第~肋軟骨咳嗽深呼吸以及同側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)可使疼痛加劇局部皮膚無紅腫胸部X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)病程線~周。頸椎病由于頸脊神經(jīng)根受到刺激引起疼痛有時(shí)疼痛部位在胸骨下部或心前區(qū)可放射至腑部肩部上肢和手的內(nèi)側(cè)和外側(cè)頗似心絞痛但疼痛為持續(xù)性含服硝酸甘油無效心電圖吉爾吉斯心肌缺血改變X線示頸椎骨質(zhì)增生椎間隙變窄等改變以資鑒別。骨腫瘤原發(fā)性和繼發(fā)性骨腫瘤破壞骨質(zhì)及骨膜可引起疼痛局部壓痛及病理性骨折骨髓象改變及X線檢查可確診如急性白血病胸骨下端常有局限性壓痛點(diǎn)這是由于白血病細(xì)胞浸潤所致多發(fā)性骨髓瘤由于骨髓瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)大量增生造成骨質(zhì)疏松和局限性骨質(zhì)破壞引起骨痛；常見部位為骶部肋骨鎖骨下胸椎上腰段等。三、神經(jīng)源性疼痛肋間神經(jīng)炎感染毒素機(jī)械損傷等原因均可引起肋間神經(jīng)炎而導(dǎo)致胸痛其特點(diǎn)為疼痛沿肋間神經(jīng)支配區(qū)分布性質(zhì)為刺痛或灼痛局部有壓痛以脊柱旁腑中線及胸骨旁為顯著。脊神經(jīng)后根痛脊神經(jīng)后根可因感染中毒骨質(zhì)增生或腫瘤壓迫和受牽拉而引起神經(jīng)痛常呈刺痛或銳痛放射于肩部前胸及側(cè)胸彎腰舉臂及身體扭轉(zhuǎn)均可使疼痛加重脊椎X線及脊髓造影有助于診斷。肋間神經(jīng)瘤原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫肋間神經(jīng)均可引起肋間神經(jīng)痛性質(zhì)為持續(xù)性痛局部檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊存在病理檢查可發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞而確診?；颊叱Ｓ懈哐獕汉蛣?dòng)脈粥樣硬化病史體格檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失部分病例主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到舒張期雜音或心包摩擦音心電圖檢查無心肌梗死的特征X線檢查可見主動(dòng)脈陰影增寬CT顯示內(nèi)膜鈣化內(nèi)移撕裂內(nèi)膜瓣片表現(xiàn)為略呈弧形的線性負(fù)性影顯示真腔與假腔MRI較CT易于顯示內(nèi)膜瓣片及其全貌而內(nèi)膜鈣化內(nèi)移這特征性CT征歇腳在MRI圖像上不能顯示故綜合CT和MRI各自的優(yōu)點(diǎn)可提高主動(dòng)抗脈夾層分離診斷的準(zhǔn)確性。急性心包炎急性非特異性心包炎和感染性心包炎時(shí)常有心前區(qū)痛它是最初出現(xiàn)的癥狀其程度和性質(zhì)不輕者僅為胸悶重者呈縮窄性或尖銳性痛可放射至頸部左肩左臂等吸氣和咳嗽時(shí)疼痛加重可伴有干咳嘶啞吞咽困難發(fā)熱癥癥狀心包摩擦音是心包炎的特異性征象如產(chǎn)生積液則心包摩擦音消失代之以心包填寒癥狀心包摩擦音消失代之以心包填塞癥狀心電圖顯示ST段弓背向下型抬高T波改變超聲心動(dòng)科為診斷包積液的可靠方法X線檢查在積液量大時(shí)心臟陰影普遍性向兩側(cè)擴(kuò)大心臟搏動(dòng)減弱或不見。心臟神經(jīng)官能癥本癥多見于女性和青年或中年人年齡~歲之間但老年人也可發(fā)病癥狀多種多樣常見的有心悸呼吸困難心前區(qū)疼痛疼痛常為心尖葋?zhàn)笕榉肯聟^(qū)刺痛或刀割樣痛且多在靜息時(shí)發(fā)生與體力活動(dòng)無關(guān)同時(shí)伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀疲倦失眠睡眠不深或多夢食欲缺乏頭痛等各種檢查不能確定為器質(zhì)性心臟病診斷為排除性診斷。六、縱隔及食管疾病急性縱隔炎較少見最常風(fēng)的原因是食管損傷（食管癌壞死異物侵蝕食管內(nèi)窺鏡創(chuàng)傷等）也可能為自發(fā)性常在嘔吐時(shí)發(fā)生也可因鄰近組織如肺胸膜腔淋巴結(jié)心包膜等的感染灶的直接蔓延而引起臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛可放射到頸部伴有吞咽困難發(fā)熱寒戰(zhàn)氣急和上腔靜脈壓迫癥體格檢查發(fā)現(xiàn)縱隔和頸部皮下氣腫或頸部有壓痛縱隔摩擦音若不及早治療可發(fā)展為膿腫破潰到食管支氣管或胸腔形成食管瘺X線為縱隔增寬或兼有縱隔氣腫如有食管穿孔引起者鋇劑檢查時(shí)可見鋇劑外滲到食管周圍或胸腔CT和MRI圖像上主要表現(xiàn)為縱隔增寬縱隔內(nèi)軟組織可因炎癥滲出而致CT值增高縱隔內(nèi)大血管胸腺及氣管支氣管邊緣模糊不清；形成膿腫時(shí)CT和MRI均定位準(zhǔn)確較大的膿腫或積液可導(dǎo)致寺周圍臟器的壓迫移位改變膿腫內(nèi)出現(xiàn)積氣或液平?？v隔氣腫系空氣在縱隔組織積聚常見原因?yàn)樽园l(fā)性氣胸尤其是張力性氣胸胸部損傷氣管或食管穿孔偶發(fā)原因?yàn)楦骨挥坞x氣體經(jīng)食管主動(dòng)脈周圍進(jìn)入縱隔臨床表現(xiàn)與縱隔間隙氣量有關(guān)為胸骨后疼痛向雙肩及兩臂放射疼痛可因呼吸或吞咽而加劇伴有呼吸困難心動(dòng)過速及窒息感體格檢查示頸部軟組織或胸壁有皮下氣腫部分患者心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“咔噠”聲（Hamman征）若空氣未能從縱隔逸出靜脈回流受影響則頸靜脈怒張脈搏快而淺和低血壓X線檢查可見頸部縱隔心臟及主動(dòng)脈周圍有條狀透亮帶CT示縱隔兩旁及縱隔內(nèi)有氣體影并可使用隔內(nèi)臟器官胸腺大血管食管及氣管等呈分離狀縱隔氣腫在MRI上表現(xiàn)不如CT清楚?？v隔腫瘤種類頗多無論良性惡性均可因膨脹性生長而引起胸痛多因腫瘤壓迫神經(jīng)肋骨胸骨所致并可伴隨其壓迫癥狀如咳嗽呼吸困難聲音嘶啞吞咽困難及上腔靜脈壓迫征X線檢查對(duì)依斷很重要而CT和MRI能清楚地顯示病變部位及與周圍組織的關(guān)系。食管炎可由許多病因引起包括感染化學(xué)性刺激物理性損傷及繼發(fā)于食管憩室腫瘤或賁門失馳緩癥等病變臨床表現(xiàn)為胸骨后燒灼樣不適或疼痛伴有吞咽困難咽下疼痛食管吞鋇X線檢查是診斷的重要手段能直接察見黏膜病變對(duì)輕型病變判斷有困難時(shí)須做活組織檢查。七、橫膈病變膈疝為腹腔內(nèi)或腹膜后的臟器通過膈肌裂孔或缺損部位進(jìn)入胸腔所形成膈疝分為先天性創(chuàng)傷性和食管裂孔疝種類型其中以食管裂孔疝為常見臨床表現(xiàn)為上腹部不適或灼痛有曖氣腹脹可引起食管炎或潰瘍有嵌頓時(shí)出現(xiàn)嘔吐便血等X線鋇餐和食管鐿有助于診斷CT上表現(xiàn)為突向膈上的含氣囊腫物形如圓球或蘑菇狀邊緣光滑整齊內(nèi)壁凹不平囊內(nèi)可有液于MRI可顯示疝囊與橫膈的關(guān)系診斷較易。膈肌腫瘤多為繼發(fā)性惡性腫瘤原發(fā)性極少臨床早期可無癥狀巨大腫瘤可引起下胸部疼痛于深吸氣時(shí)加重侵犯膈神經(jīng)時(shí)可有肩部放身射痛亦有咳嗽咯血或氣急腫瘤向腹腔生長可出現(xiàn)胃腸癥狀或肝區(qū)疼痛等X線檢查示膈肌上下活動(dòng)；惡性腫瘤侵犯膈范圍較