第17章 胃癌病人的護(hù)理

護(hù)理學(xué)院外科護(hù)理學(xué)教研室徐紅Chapter17胃十二指腸病人的護(hù)理1護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室第二節(jié)胃癌2護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室目標(biāo)1.了解胃癌發(fā)生的原因2.熟悉胃癌的病理生理及分型（概念）3.熟悉胃癌病人的臨床表現(xiàn)4.了解胃癌的輔助檢查和處理原則5.掌握胃癌術(shù)后的并發(fā)癥觀察及處理6.掌握胃癌手術(shù)前后病人的護(hù)理措施。3護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【流行病學(xué)】我國的第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌之后，消化道腫瘤第一。女性排在乳腺癌和肺癌之后)男性：女性為2～3∶1。日本、智利、俄羅斯、冰島高發(fā)，美國、澳大利亞、西歐低發(fā);我國發(fā)病及死亡率最高的是福建省長樂縣其次為遼寧莊河、山東臨朐。好發(fā)部位依次:胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁4護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室好發(fā)部位依次：胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁5護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【病因】地域環(huán)境及飲食習(xí)慣幽門螺桿菌（WHO已將HP列為胃癌的Ⅰ類致癌病原）癌前病變（殘胃癌）和癌前狀態(tài)遺傳因素及其他護(hù)理評估6護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【病因】（一）地域環(huán)境及飲食習(xí)慣護(hù)理評估1.西北與東北沿海地區(qū)發(fā)病率比南方高2.長期食用薰烤、鹽腌食品3.食物中缺乏新鮮蔬菜和水果4.吸煙7護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【病因】（二）幽門螺桿菌

（WHO已將HP列為胃癌的Ⅰ類致癌病原）護(hù)理評估HP陽性比陰性的胃癌發(fā)病率高六倍左右HP促進(jìn)硝酸鹽轉(zhuǎn)化亞硝酸鹽及亞硝胺致癌；HP感染引起胃粘膜炎癥加速粘膜上皮細(xì)胞過度增生，導(dǎo)致畸形致癌；HP毒性產(chǎn)物CagA、CacA有致癌作用8護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【病因】（三）癌前病變（殘胃癌）和癌前狀態(tài)護(hù)理評估指容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)改變，本身并不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化。9護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【病因】（三）癌前病變（殘胃癌）和癌前狀態(tài)護(hù)理評估1.胃潰瘍5%2.胃息肉直徑>2cm,腺瘤樣息肉3.萎縮性胃炎腸上皮化生不典型增生4.殘胃10護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室殘胃癌：指因良性疾病行胃大部切除5年以上，發(fā)生在殘胃的原發(fā)癌。多發(fā)生在術(shù)后20-25年。11護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【病因】（四）遺傳因素及其他護(hù)理評估有血緣關(guān)系的親屬較對照組高4倍；胃癌的發(fā)生與抑癌基因P53、APC、DCC、雜合性丟失和突變有關(guān)；胃癌組織中癌基因c-met、K-ras有明顯擴(kuò)增和過度表達(dá)；胃癌的侵襲性與和轉(zhuǎn)移則與CD44ν基因的異常表達(dá)有關(guān)；癌變是一個多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變.12護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【病理生理和分型】1.分期和分型（1）早期胃癌及分型：又稱原位癌：指胃癌癌腫局限于粘膜層或粘膜下層者，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。①小胃癌：癌灶直徑在6～10mm。②微小胃癌：癌灶直徑≤5mm。③一點(diǎn)癌：胃粘膜活檢為癌，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)全黏膜取材找不到癌組織。護(hù)理評估13護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【病理生理和分型】1.分期和分型（1）早期胃癌及分型：①Ⅰ型（隆起型）癌塊突出約5mm以上者。②Ⅱ型（表淺型）癌塊隆起或凹陷﹤5mm以內(nèi)者。Ⅱa型（表淺隆起型）；Ⅱb型（表淺平坦型）；Ⅱc型（表淺凹陷型）。③Ⅲ型（凹陷型）癌塊凹陷深度﹥5mm以上者。14護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【病理生理和分型】1.分期和分型（２）進(jìn)展期胃癌（中、晚期）：指胃癌癌腫已超過粘膜下層，侵及肌層或更深者（漿膜下、漿膜）。浸潤肌層為中期，超出肌層者為晚期。護(hù)理評估15護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【病理生理和分型】1.分期和分型（２）進(jìn)展期胃癌（中、晚期）分型：Ⅰ型：結(jié)節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀，息肉狀巨塊狀腫塊，邊界清楚，生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚。Ⅱ型：潰瘍限局型，為邊界清楚并略隆起的潰瘍，浸潤不明顯。護(hù)理評估16護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【病理生理和分型】1.分期和分型（２）進(jìn)展期胃癌（中、晚期）分型：Ⅲ型：潰瘍浸潤型，為邊界不清楚的潰瘍，周圍浸潤明顯。Ⅳ型：彌漫浸潤型，癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤生長，累及全胃時(shí)，整個胃壁硬而呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早。護(hù)理評估17護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【病理生理和分型】２.組織學(xué)分型1.乳頭狀腺癌2.管狀腺癌3.低分化腺癌4.粘液腺癌5.印戒細(xì)胞癌6.特殊類型:未分化癌類癌、腺鱗癌、鱗癌、小細(xì)胞癌等。護(hù)理評估18護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【病理生理和分型】３.臨床病理分型國際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定PTNM分類法：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期P:術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)；T:癌穿透胃壁深度N:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍M:有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

護(hù)理評估19護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室T：原發(fā)腫瘤

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下層T2腫瘤浸潤至肌層或漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜層T4腫瘤直接侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官【病理生理和分型】3.臨床病理分型護(hù)理評估20護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室N：區(qū)域淋巴結(jié)

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的胃周淋巴結(jié)N2距原發(fā)灶邊緣3cm以外的胃周淋巴結(jié)（包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)）【病理生理和分型】3.臨床病理分型護(hù)理評估21護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

【病理生理和分型】3.臨床病理分型護(hù)理評估22護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室直接浸潤蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑）血行轉(zhuǎn)移，多見肝，其次肺腹膜種植轉(zhuǎn)移（定義？）

【病理生理和分型】４.轉(zhuǎn)移途徑護(hù)理評估23護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【臨床表現(xiàn)】1.早期癥狀上腹部隱痛76.9%;腹脹57.7%;食欲不振53.8%;體重下降50%;其他有噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、黑便及貧血。護(hù)理評估24護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【臨床表現(xiàn)】2.進(jìn)展期癥狀疼痛與體重減輕是最常見的癥狀賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐(宿食)癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期出現(xiàn)消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀護(hù)理評估25護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【臨床表現(xiàn)】2.進(jìn)展期體征轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊護(hù)理評估26護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【輔助檢查】（一）X線鋇餐檢查（氣、鋇雙重對比檢查）（二）纖維胃鏡檢查（三）胃液細(xì)胞學(xué)檢查（四）超聲診斷

●腹部B超

●超聲胃鏡檢查（腔內(nèi)B超）（五）螺旋CT：增強(qiáng)掃描、人工氣腹護(hù)理評估27護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室根治性手術(shù)：整塊切除受累胃部及相應(yīng)的大網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾在內(nèi)）切除姑息性手術(shù)：胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)1.手術(shù)治療：主要方法【處理原則】護(hù)理評估28護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室1.手術(shù)治療：主要方法【處理原則】護(hù)理評估a.畢氏（Billroth）Ⅰ式殘胃與十二指腸吻合優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流入殘胃和胃腸功能紊亂等并發(fā)癥29護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室1.手術(shù)治療：主要方法【處理原則】護(hù)理評估b.畢氏（Billroth）Ⅱ式胃切后，十二指腸端關(guān)閉殘胃與空腸吻合優(yōu)點(diǎn)：即使胃切除較多，胃空腸吻合無張力，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低30護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室2.內(nèi)鏡治療：

對早期胃癌的小病灶可經(jīng)纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療【治療原則】護(hù)理評估31護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【術(shù)后并發(fā)癥】①出血②十二指腸殘端破裂③胃腸吻合口破裂或瘺④胃排空障礙；⑤術(shù)后梗阻⑥傾倒綜合征；⑦堿性反流性胃炎等。護(hù)理評估32護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室

術(shù)后24h內(nèi)由胃管中引流出100～300ml暗紅或咖啡樣液體，屬術(shù)后正常現(xiàn)象。如術(shù)后不斷吸出新鮮血液，24小時(shí)仍未停止，則為術(shù)后出血。【術(shù)后并發(fā)癥】出血33護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的胃出血，多為術(shù)中止血不徹底；術(shù)后4-6天出血，多為屬吻合口黏膜壞死脫落；術(shù)后10-20天出血，為吻合口縫線處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致?！拘g(shù)后并發(fā)癥】出血原因：34護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室

應(yīng)用止血藥物、抗酸藥物和輸注新鮮血等非手術(shù)治療，多數(shù)病人出血可停止。只有少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止時(shí)，需要再次手術(shù)止血【術(shù)后并發(fā)癥】出血治療：（非手術(shù)治療為主）35護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【術(shù)后并發(fā)癥】十二指腸殘端破裂

多發(fā)生畢Ⅱ式術(shù)后3～6d，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈疼痛，局部明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀。臨床表現(xiàn)：36護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【術(shù)后并發(fā)癥】十二指腸殘端破裂

應(yīng)立即手術(shù)行十二指腸殘端縫合并在十二指腸腔內(nèi)置T管減壓，再加腹腔引流；并行空腸造口術(shù)以補(bǔ)充營養(yǎng)，或行胃腸外營養(yǎng)支持治療；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。處理：37護(hù)理學(xué)院外科學(xué)教研室【術(shù)后并發(fā)癥】胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生在術(shù)后3～７d。早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術(shù)處理；發(fā)生較晚者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺，應(yīng)先行