養(yǎng)老院入院審批表、調(diào)訪表、入院等級評估表

11老人終止服務(wù)合同記錄老人姓名入院日期出院日期投保人雙方關(guān)系聯(lián)系電話終止申請方原因出院（自動出院）□勸退出院□死亡□申請自年月日起終止本院的《服務(wù)合同》日期：年月日機(jī)構(gòu)服務(wù)意見入出院部門意見該老人情況屬實(shí)，原合同自年月日至年月日止，同意自年月日起終止本院的《服務(wù)合同》經(jīng)辦人：日期：年月日院部意見簽名：蓋章：日期：年月日22養(yǎng)老院入院申請表姓名性別出生年月籍貫民族身份證號政治面貌社保號婚姻狀況已婚□離婚□喪偶□其他□受教育程度文盲□略識文字□能讀寫□最高學(xué)歷（）戶口所在地區(qū)路/（村）弄號室街道現(xiàn)居住地址區(qū)路/（村）弄號室街道主要聯(lián)系人情況姓名與老人關(guān)系郵政編碼手機(jī)電話聯(lián)系地址其他聯(lián)系人姓名聯(lián)系地址聯(lián)系電話與老人關(guān)系病史介紹（現(xiàn)病史用√、既往史用×表示）□高血壓□腦血管意外□心肌梗塞□帕金森氏癥□抑郁傾向□老年性癡呆□癲病□肺氣腫□慢性消化系統(tǒng)疾病□泌尿系統(tǒng)□糖尿病□皮膚病□腫瘤□肢體骨折□骨質(zhì)疏松□白內(nèi)障□青光眼□弱視□失視□聽力受損（中）□聽力受損（重）□失聰其他疾?。荷暾埲胱≡蛏暾埲撕灻暾埲掌冢耗暝氯?3養(yǎng)老院入院調(diào)訪表老人基本信息姓名身份證號老人自理情況進(jìn)食修飾及洗浴穿（脫）衣如廁及排泄移動正常□輕度依賴□中度依賴□重度依賴□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□認(rèn)知能力情緒行為視覺能力聽力其他特殊情況說明正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□正常□輕度依賴□中度依賴□重度依賴□特殊服務(wù)需求申請服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容需要頻率說明調(diào)訪表基本信息調(diào)訪者調(diào)訪者職務(wù)調(diào)訪日期年月日調(diào)訪者結(jié)論該老人初步符合入院條件，可作體檢?！跏恰醴裾{(diào)訪者簽名：附：老人身份證復(fù)印件、照片44養(yǎng)老院入院審批表姓名性別出生年月籍貫民族身份證號政治面貌社保號婚姻狀況已婚□離婚□喪偶□其他□受教育程度文盲□略識文字□能讀寫□最高學(xué)歷（）戶口所在地區(qū)路/（村）弄號室街道現(xiàn)居住地址區(qū)路/（村）弄號室街道主要聯(lián)系人情況姓名與老人關(guān)系手機(jī)電話聯(lián)系地址老人體檢結(jié)論醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人簽名：日期：護(hù)理等級評估□重度□中度□輕度評估者簽名：入出院管理部門意見□不同意入院□同意入院部門：室號：床號：負(fù)責(zé)人簽名：日期：審批意見院長簽名：單位蓋章：55養(yǎng)老院：入院照護(hù)等級評估告知單一、根據(jù)調(diào)訪，對生活自理能力評估結(jié)論如下：進(jìn)食修飾及洗浴穿（脫）衣如廁及排泄移動正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□正常□輕度依賴□中度依賴□重度依賴□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□正常□輕度依賴□中度依賴□重度依賴□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□01510015100151001510015100-2分生活自理能力正?！?-14分生活自理能力輕度依賴□15-30分生活自理能力中度依賴□31分或以上生活自理能力重度依賴□二、以下幾項(xiàng)能力評估結(jié)論如下：認(rèn)知能力情緒行為視覺能力聽力其他特殊情況及說明正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□正?！踺p度依賴