外科學(xué)課件：第七章-重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

第七章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇第七章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇第一節(jié)重癥監(jiān)測治療重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥病人的專業(yè)科室（床位數(shù)；醫(yī)療設(shè)施；人數(shù)相應(yīng)床數(shù)）第一節(jié)重癥監(jiān)測治療重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivec重癥醫(yī)學(xué)(criticalcaremedicine,CCM)研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)(criticalcaremedicine,ICU的工作內(nèi)容應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測與生命支持技術(shù)，對重癥病人的生理功能進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的定性、定量監(jiān)測，對重癥病人的生理狀態(tài)、病情嚴(yán)重性和治療迫切性進(jìn)行評估，提供規(guī)范的，高質(zhì)量的生命支持，改善病人預(yù)后。（一）監(jiān)測的目的1、早期發(fā)現(xiàn)高危因素2、連續(xù)評價器官功能狀態(tài)3、評估原發(fā)疾病嚴(yán)重程度4、指導(dǎo)診斷和鑒別診斷5、實施早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）ICU的工作內(nèi)容應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測與生命支持技術(shù)，對（二）重癥監(jiān)測治療的內(nèi)容1、循環(huán)功能監(jiān)測（1）心電圖監(jiān)測：心率和心律、心肌缺血（2）血流動力學(xué)監(jiān)測：無創(chuàng)和有創(chuàng)1、CVP（6~12cmH2O)2、RAP、RVP（1~10mmHg;15~30/0~8mmHg)3、PAP（17~30/6~12，平均10~18mmHg）4、PCWP（6~12mmHg）5、CO（5~6L/min）6、CI（2.8~3.2L/min/m2)7、SV（60~90ml)（二）重癥監(jiān)測治療的內(nèi)容1、循環(huán)功能監(jiān)測（3）組織灌注的監(jiān)測

1）傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)：無量化指標(biāo)2）血乳酸濃度：≤2mmol/L，＞4mmol/L，48H以上預(yù)后不良3）混合靜脈血氧飽和度(SvO2)：70%~75%，(ScvO2)：70%~80%4）胃黏膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2):＜45mmHg;P(G-a)CO2＜9mmHg;值越大,表示胃組織缺氧越嚴(yán)重

（3）組織灌注的監(jiān)測

1）傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)：無量化指標(biāo)2、呼吸系統(tǒng)（1）呼吸功能監(jiān)測潮氣量：VT6~10(ml/Kg)呼吸頻率：RR12~20動脈血氧飽和度：SaO2(96~100%)動脈血氧分壓：PaO2(80~100mmHg)動脈血CO2分壓:PaCO2(35~40mmHg)氧合指數(shù)：PaO2/FiO2(＞300)肺活量：VC(65~75ml/Kg)2、呼吸系統(tǒng)（1）呼吸功能監(jiān)測(2)呼吸治療1）氧療2）機(jī)械通氣

控制通氣（CMV）輔助控制通氣（AC）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓（PEEP）(2)呼吸治療1）氧療三、病情評估使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對ICU病人病情進(jìn)行評估，有實際意義常用病情評分系統(tǒng)有：1、急性生理與慢性健康狀況評分2、治療干預(yù)評價系統(tǒng)3、多臟器功能障礙平分4、全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分三、病情評估使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對ICU病人病情進(jìn)行評估，有實際意義第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇（CPCR）（一）盡早識別心搏驟停和啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMSs)（二）盡早開始CPR順序：C-A-B1、心臟按壓：（1）胸外心臟按壓：體位、部位、手法、深度、頻率。人工呼吸比：30：2第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇（CPCR）（一）盡早識別心搏驟停和啟動（2）開胸心臟按壓：首選指征和一般指征

2、人工呼吸（1）呼吸道管理：手法（2）徒手人工呼吸：注意事項（3）簡易人工呼吸器和機(jī)械通氣（2）開胸心臟按壓：首選指征和一般指征

2、人工呼吸（三）盡早電除顫室顫后4分鐘內(nèi)、CPB8分鐘內(nèi)除顫可使預(yù)后明顯改善除顫位置:胸外：1）胸骨右緣第2肋間；2）心尖；胸內(nèi)：心室表面。除顫方法、能量：胸外≤200J—300—360。小兒：2J/Kg--4J/Kg,不≥10J/Kg胸內(nèi)：10J開始，不≥40J；小兒：5J開始，不≥20J（三）盡早電除顫室顫后4分鐘內(nèi)、CPB8分鐘內(nèi)除顫可使預(yù)后明二、高級生命支持（一）呼吸支持：頻率：8~10次/分，氣道壓低于30cmH2O(二）恢復(fù)和維持自主循環(huán)：除顫-CPR2分鐘-腎上腺素（三）CPR期間的監(jiān)測1、心電圖2、呼吸末CO2（PETCO2）3、冠狀動脈灌注壓和動脈血壓：舒張壓＞20mmHg4、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2):70~80%二、高級生命支持（一）呼吸支持：頻率：8~10次/分，氣道壓（四）藥物治療目的——激發(fā)心臟恢復(fù)自主搏動，增加給藥途徑：首選：靜脈或骨內(nèi)注射氣管內(nèi)、心內(nèi)注射1、腎上腺素2、血管加壓素3、利多卡因4、胺碘酮5、阿托品6、氯化鈣7、碳酸氫鈉：公式(mmol)=BE*0.2*體重(Kg)（四）藥物治療目的——激發(fā)心臟恢復(fù)自主搏動，增加三、復(fù)蘇后治療主要內(nèi)容：防止缺氧性腦損傷和多臟器功能衰竭（一）呼吸管理（二）維持血流動力學(xué)穩(wěn)定（三）多臟器功能衰竭的防治（四）腦復(fù)蘇（1、低溫治療；2、促進(jìn)腦血流灌注；3、藥物治療）三、復(fù)蘇后治療主要內(nèi)容：防止缺氧性腦損傷和多臟器功能衰竭第三節(jié)急性腎衰竭與急性腎損傷急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF)雙腎排泄功能在短期內(nèi)急劇下降，溶質(zhì)清除能力和腎小球濾過率（GFR）下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物蓄積、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等為主要特征的一組綜合征。急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI)1、48H內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dl2、血肌酐水平達(dá)到基線水平的1.5倍3、尿量持續(xù)6H少于0.5ml/(Kg.h)第三節(jié)急性腎衰竭與急性腎損傷急性腎衰竭（acuteren一、病因和分類：1、腎前性：腎血流灌注壓力不足2、腎性：腎實質(zhì)病變或腎前性發(fā)展所致3、腎后性：雙腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全梗阻—腎積水—腎小管及腎小囊內(nèi)壓增高—腎小球濾過降低、中斷一、病因和分類：1、腎前性：腎血流灌注壓力不足二、臨床表現(xiàn)（一）少尿型急性腎衰１、少尿或無尿期：7-14天，也可達(dá)一個月。１）尿量減少（非少尿型腎衰）；2）進(jìn)行性氮質(zhì)血癥；３）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)①水中毒②高鉀血癥③高鎂血癥④高磷血癥⑤低鈉血癥⑥低氯血癥⑦酸中毒。４）全身并發(fā)癥：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚。出血傾向及貧血。二、臨床表現(xiàn)（一）少尿型急性腎衰三、診斷和鑒別診斷（一）病史與體格檢查1、有無腎前性因素2、有無引起腎小管壞死的病因3、有無腎后性因素（二）尿量及尿液檢查（三）血液檢查1、血常規(guī)；2、血尿素氮和肌酐；3、電解質(zhì)；4、血?dú)馊?、診斷和鑒別診斷（一）病史與體格檢查（二）多尿期在少尿或無尿期后7~14天，尿量８00ml/24h以上；（可達(dá)3000ml/日以上）低血鉀和感染

（三）恢復(fù)期腎小球濾過功能多在３～６個月恢復(fù)；少數(shù)病例遺留永久性腎損害，腎組織纖維化而轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全。（二）多尿期在少尿或無尿期后7~14天，尿量８00ml/24（四）、AKI早期診斷標(biāo)記物1、血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑2、腎損傷分子3、中性粒細(xì)胞明膠酶等（五）腎穿刺活檢（四）、AKI早期診斷標(biāo)記物1、血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑四、治療AKI的治療原則:①加強(qiáng)液體管理，維持液體平衡；②維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡；③控制感染；④腎替代治療，清除毒素以利于損傷細(xì)胞的修復(fù)；⑤早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致AKI的危險因素，積極治療原發(fā)病。四、治療AKI的治療原則:四、治療（一）少尿期治療1、限制水分和電解質(zhì)2、預(yù)防和治療高血鉀3、糾正酸中毒4、維持營養(yǎng)和供給熱量5、控制感染6、腎臟替代治療（血液凈化）：⑴血透（HD）；⑵血液濾過（HF）；⑶連續(xù)性腎替代治療（CRRT）；④腹透；四、治療（一）少尿期治療（二）多尿期的治療1、加強(qiáng)營養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體抗病能力2、預(yù)防感染及并發(fā)癥的發(fā)生3、預(yù)防缺水、低鉀血癥、低鈉血癥（二）多尿期的治療五、預(yù)防1、維持腎臟灌注壓2、避免使用腎毒性藥物3、控制感染4、清除腎毒性物質(zhì)5、預(yù)防造影劑腎損傷五、預(yù)防1、維持腎臟灌注壓第四節(jié)急性肝衰竭急性肝衰竭(acutehepaticfailure,AHF):多種因素引起的，在短期內(nèi)出現(xiàn)肝功能急劇惡化和功能嚴(yán)重障礙或失代償，從而表現(xiàn)為進(jìn)行性神志改變和凝血功能障礙的綜合癥。第四節(jié)急性肝衰竭急性肝衰竭(acutehepatic一、原因?qū)W1、病毒性肝炎2、化學(xué)物中毒3、外科疾病4、其他一、原因?qū)W1、病毒性肝炎二、診斷標(biāo)準(zhǔn)肝衰竭的分類：四類1、急性肝衰竭：2W內(nèi)2、亞急性肝衰竭：15天~26周3、慢性加急性肝衰竭：4、慢性肝衰竭：肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無肝炎病史，以急性黃疸型肝炎起??；（2）起病2周出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道癥狀；（3）迅速出現(xiàn)2度以上肝性腦??；（4）出血傾向明顯；（5）肝縮??；（6）黃疸加深。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)肝衰竭的分類：四類三、臨床表現(xiàn)1、早期癥狀：非特異性表現(xiàn)2、意識障礙：肝性腦?、穸龋ㄇ膀?qū)期）；Ⅱ度（昏迷前期）；Ⅲ度（昏睡期或淺昏迷期）；Ⅳ度（昏迷期）。3、肝臭：爛水果味（血中硫醇增多）。4、出血：纖維蛋白原和凝血因子減少。5、并發(fā)其他器官功能障礙①腎功能損害；②循環(huán)功能障礙；③腦水腫；④肺水腫；⑤感染。三、臨床表現(xiàn)1、早期癥狀：非特異性表現(xiàn)6、實驗室檢查：①轉(zhuǎn)氨酶升高；②血膽紅素增高；③血小板減少，白細(xì)胞增高；④血肌酐或尿素氮可增高；⑤電解質(zhì)紊亂；⑥酸堿失衡；⑦DIC表現(xiàn)6、實驗室檢查：①轉(zhuǎn)氨酶升高；②血膽紅素增高；③血小板減少，四、疾病預(yù)防藥物使用觀察；手術(shù)前評估；手術(shù)中注意防止并發(fā)癥等。四、疾病預(yù)防藥物使用觀察；五、治療1、病因治療：⑴化學(xué)物質(zhì)中毒：N-乙酰半胱氨酸治療；⑵病毒性肝炎；⑶其他：脂肪肝。2、一般治療：①營養(yǎng)支持；②補(bǔ)充血清白蛋白；③口服乳果糖、腸道抗菌素；④靜滴醋谷胺、谷氨酸等；⑤靜滴左旋多巴；⑥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。五、治療1、病因治療：⑴化學(xué)物質(zhì)中毒：N-乙酰半胱氨酸治療；3、防治多器官功能障礙4、預(yù)防感染5、肝性腦病的治療①脫水；②低溫；③自身免疫疾病—激素6、人工肝支持7、肝移植3、防治多器官功能障礙復(fù)習(xí)思考題1、對液體治療指導(dǎo)意義較大的監(jiān)測項目為A.CVP、PCWPB.CVP、PAPC.PCWP、MAPD.PAP、MAPE.ECG、CVP2、心臟驟停早期診斷的主要依據(jù)是A.發(fā)紺B.瞳孔散大C.大動脈搏動和神志消失D.腦電波消失E.心電圖呈心室顫動3、關(guān)于CPCR的敘述，下列哪項是錯誤的？A.成人直流電體外除顫常用50JB.開胸心臟按壓比胸外按壓更有效C.老年人行胸外按壓容易引起