腰椎病-教學(xué)講解課件

病人腰痛醫(yī)生頭痛一、概述

腰椎間盤突出癥是腰腿痛常見原因之一，好發(fā)于30--50歲的體力勞動者或平時缺乏鍛煉者。本病早期可用保守療法，藥物滴注等方法，消除水腫和炎癥反應(yīng)，能暫時緩解癥狀，但最終無法根除；外科椎間盤摘除術(shù)創(chuàng)傷較大，容易帶來并發(fā)癥；而針刀治療可以不將椎間盤切除，只是松解粘連，將椎間盤瘢痕組織推離神經(jīng)根和脊髓，癥狀即可消失。

二、定義：

是由于腰椎間盤的退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口出，壓迫腰脊神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)而引起腰腿痛的一種病癥。三、相關(guān)解剖：

1、腰椎

腰椎骨共有5個，大而厚，每個椎骨都由椎體、椎弓及椎弓上的上、下關(guān)節(jié)突，橫突和棘突組成。椎體后緣與椎弓圍成椎孔，椎骨連接起來，椎孔形成椎管，脊髓由椎管通過。椎弓根椎弓板棘突棘間韌帶黃韌帶棘上韌帶前縱韌帶椎體纖維環(huán)髓核椎間孔后縱韌帶椎間盤的功能：后伸前屈旋轉(zhuǎn)腰椎的骨腰椎的連接腰椎椎間關(guān)節(jié)椎體:體積最大,呈腎形,上下扁平。椎弓:上切跡較小,下切跡較大.一棘突,兩橫突,四個上下關(guān)節(jié)突,兩對乳副突.前縱韌帶棘上韌帶后縱韌帶棘間韌帶黃韌帶橫突間韌帶腰骶連接椎間關(guān)節(jié)囊2、腰椎的連接：肌肉起始抵止作用神經(jīng)及脊髓節(jié)段前群髂腰肌髂肌髂窩股骨小轉(zhuǎn)子使大腿屈曲外旋、使骨盆及軀干前屈腰叢股神經(jīng)L1-4腰大肌1－4腰椎體及橫突后群臀大肌骶骨背面、髂骨翼外面股骨臀肌粗隆、髂脛束后伸及外旋大腿防止軀干前傾臀下神經(jīng)L5-S2臀中肌髂骨翼外面股骨大轉(zhuǎn)子外展大腿臀上神經(jīng)L4-S1臀小肌梨狀肌骶骨前面大轉(zhuǎn)子

外旋大腿骶叢分支S1-2閉孔內(nèi)肌閉孔膜內(nèi)面及閉孔周圍骨面股骨轉(zhuǎn)子窩股方肌坐骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)子間嵴骶叢分支L5—S1閉孔外肌閉孔膜外面及閉孔周圍骨面股骨轉(zhuǎn)子窩髖、臀部肌肉起止點及其作用表肌肉起始抵止作用神經(jīng)及脊髓節(jié)段前群縫匠肌髂前上棘脛骨上端內(nèi)面屈大腿，內(nèi)旋小腿股神經(jīng)L2-3股四頭肌股直肌髂前下棘4個頭通過髕骨，借髕韌帶止于脛骨粗隆伸小腿，屈大腿股神經(jīng)L2-4股外肌股內(nèi)肌股間肌股骨干伸小腿闊筋膜張肌髂前上棘移行于髂脛束，止于脛骨外側(cè)髁緊張髂脛束，屈大腿，伸小腿臀上神經(jīng)L4-5內(nèi)群恥骨肌恥骨梳股骨小轉(zhuǎn)子后下方

使大腿內(nèi)收，稍外旋閉孔神經(jīng)L2-4股薄肌恥骨下支股骨粗隆下方長收肌恥骨上支及恥骨結(jié)節(jié)股骨粗線短收肌恥骨下支大收肌閉孔下緣，坐骨結(jié)節(jié)后群股二頭肌長頭：坐骨結(jié)節(jié)，短頭：股骨粗線中部腓骨小頭屈小腿、伸大腿或協(xié)助臀大肌伸直軀干坐骨神經(jīng)L4-S2半腱肌坐骨結(jié)節(jié)脛骨近端內(nèi)側(cè)面半膜肌大腿肌肉的起始點及其作用4、腰叢1、位置：腰大肌深面2、組成：T12前支一部分

LI—L3前支

L4前支一部分

3、主要分支：（1）髂腹下神經(jīng)(T12-L1)：分布于腹股溝區(qū)、下腹部的皮腹，下腹壁的肌肉。（2）髂腹股溝神經(jīng)(L1)：下腹壁的肌肉，腹股溝區(qū)、陰囊或大陰唇皮膚。（3）股外側(cè)皮神經(jīng)(L2-3)：分布至大腿外側(cè)皮膚。（4）生殖股神經(jīng)(L1-2)：分布陰囊、大陰唇皮膚，提睪肌。（5）股神經(jīng)(L2-4)：（6）閉孔神經(jīng)(L2-4)：閉孔N肌支：大腿內(nèi)收肌群皮支：大腿內(nèi)側(cè)皮膚損傷：大腿不能內(nèi)收，大腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙股N肌支：大腿前群肌

（股四頭肌、縫匠?。┢ぶВ捍笸惹懊娴钠つw

隱神經(jīng)小腿內(nèi)側(cè)、足內(nèi)側(cè)的皮膚損傷：運動障礙：不能伸膝關(guān)節(jié)，膝跳反射消失。

感覺障礙：大腿前面、小腿內(nèi)側(cè)、足內(nèi)側(cè)最明顯。股N肌支：大腿前群?。ü伤念^肌、縫匠?。┢ぶВ捍笸惹懊娴钠つw

隱神經(jīng)小腿內(nèi)側(cè)、足內(nèi)側(cè)的皮膚損傷：運動障礙：不能伸膝關(guān)節(jié)，膝跳反射消失。

感覺障礙：大腿前面、小腿內(nèi)側(cè)、足內(nèi)側(cè)最明顯。骶叢1、位置：梨狀肌深面2、組成：

L4前支一部分

L5前支

S1—S5前支

Co前支

3、分支：

1）臀上N2）臀下N

3）陰部N4）坐骨N5）股后皮N

臀上N臀下N陰部N坐骨N股后皮N臀上N

：臀中肌、臀小肌

臀下N

：臀大肌陰部N：會陰部及外生殖器的皮膚和肌肉股后皮N：股后和腘窩的皮膚坐骨神經(jīng)全身最粗大的神經(jīng)本干：大腿后群肌脛N：小腿后群肌、足底肌腓總N腓淺N：腓深N：小腿前群肌小腿外側(cè)群肌損傷：脛N損傷腓總N損傷鉤形足，足外翻足下垂，足內(nèi)翻坐骨神經(jīng)全身最粗大的神經(jīng)本干：大腿后群肌脛N：小腿后群肌、足底肌腓淺N：腓深N：小腿前群肌小腿外側(cè)群肌損傷：脛N損傷腓總N損傷鉤形足，足外翻足下垂，足內(nèi)翻腓總N坐骨神經(jīng)全身最粗大的神經(jīng)本干：大腿后群肌脛N：小腿后群肌、足底肌腓淺N：腓深N：小腿前群肌小腿外側(cè)群肌損傷：脛N損傷腓總N損傷鉤形足，足外翻足下垂，足內(nèi)翻腓總N鉤形足，足外翻足下垂，足內(nèi)翻

四、病因病理:

【病因】發(fā)生本病的原因不外乎內(nèi)因和外因兩個方面的退行性改變，外因是外傷、勞損與寒濕侵襲等。

1．椎間盤退化一般認(rèn)為椎間盤退化從30歲開始，但20歲以后，髓核即失去光澤，腔凍樣結(jié)構(gòu)消失，成為軟化破裂的團塊，30歲后其含水量減少，彈性減弱．纖維環(huán)開始變性，彈性減少，在壓應(yīng)力和剪應(yīng)力的作用下，各纖維層之間膠原纖維發(fā)生斷裂，由淺層向深層發(fā)展，直到髓核。

隨年齡增長，纖維環(huán)磨損部分產(chǎn)生網(wǎng)狀變性和玻璃樣變，失去韌性。軟骨板也隨年齡增長而變薄、鈣化和不完整，并產(chǎn)生軟骨囊性變和軟骨細(xì)胞壞死。椎間盤幾乎沒有血液循環(huán)，依靠軟骨板的滲透性進行新陳代謝，軟骨板的退化使椎間盤的營養(yǎng)供應(yīng)發(fā)生變化，椎間盤自身的修復(fù)能力較弱。腰椎負(fù)重較大，活動頻繁，受到的應(yīng)力廣泛，加快了椎間盤的退變。2．外傷和勞損在彎腰狀態(tài)和受壓力時，腰椎間盤變形，其吸水能力減低，營養(yǎng)補充不上，只有壓力解除后，椎間盤才恢復(fù)原形和恢復(fù)其吸水能力。所以，長期保持一種姿勢或持續(xù)長時間受力，可使髓核不能正常充盈，纖維環(huán)也得不到充足的營養(yǎng)，容易因外力而損傷。腰部活動主要依靠腰椎周圍的肌肉，長期彎腰姿勢工作，反復(fù)扭轉(zhuǎn)腰椎等，使腰部肌肉急、慢性損傷。出現(xiàn)腰部疼痛、發(fā)板、發(fā)硬，肌肉對腰椎的保護作用明顯下降，此時，若驟然扭腰、彎腰、椎間盤受力過大即被擠出。

3．寒濕侵襲

長期在寒冷、潮濕環(huán)境中工作、學(xué)習(xí)、生活。寒性收引，濕性重著，侵襲人體經(jīng)脈，可阻遏經(jīng)氣運行。腰背部肌肉痙攣、小血管收縮，使椎間盤營養(yǎng)缺乏。腰椎局部力平衡失調(diào)，椎間盤持續(xù)受力而不斷撕裂損傷，髓核突出。

若腰椎間盤本已退變或有一定生理缺陷，復(fù)受寒濕刺激，肌肉、筋膜緊張、收縮或痙攣很容易導(dǎo)致腰椎間盤突出。

正確的提物和搬運姿勢錯誤的提物和搬運姿勢腰部活動時的正確與錯誤姿勢正確的背物姿勢錯誤的提物姿勢正確的坐位姿勢錯誤的坐位姿勢腰部活動時的正確與錯誤姿勢

五、臨床表現(xiàn)：

1．腰痛：絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者有腰背疼痛，既有先腰痛后腿痛者，也有先腿痛而后腰痛者?；颊咛弁捶秶^大，主要在下腰部和腰骶部。疼痛較深在，定位不準(zhǔn)確，間歇性反復(fù)發(fā)作。多因轉(zhuǎn)身或彎腰等動作而誘發(fā)，休息后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重者，臥床不起，咳嗽、打噴嚏、用力大便時，使疼痛加重，腰部活動受限，多不能后伸。前屈旋轉(zhuǎn)后伸側(cè)彎

2．下肢放射痛：多為逐漸發(fā)生。下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域放射性疼痛，為本病的主要癥狀。多表現(xiàn)為鈍痛，逐漸出現(xiàn)，慢慢發(fā)展。疼痛呈放射性，由臀部開始，逐漸放射至大腿后外側(cè)，小腿外側(cè)，至足跟、足背、足趾。影響站立和行走。少數(shù)病例可由下向上放射。患者行走時喜身體前傾，臥床時喜側(cè)臥，呈彎腰屈髖屈膝狀。既有持續(xù)性疼痛，又有突發(fā)性加重(如某種體姿、咳嗽、蹲位大便時)。腿痛重于腰痛是此病的特點。有些患者雙側(cè)下肢疼痛，有些患者雙下肢交替疼痛。走路多時疼痛可加重。

3、間歇性跛行:當(dāng)患者行走時，隨行走距離增多，引起腰背痛或不適，同時感到患肢出現(xiàn)疼痛麻木加重，當(dāng)取蹲位或臥位后，癥狀逐漸消失。這是由于椎間盤壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根的充血、水腫炎癥反應(yīng)和缺血。

4．麻木和發(fā)涼：病程久者，常有小腿后外側(cè)、足背、足跟、足掌的麻木和發(fā)涼。少數(shù)患者有鞍區(qū)麻痹。

4．下肢肌肉無力或癱瘓，腰4～5椎間盤突出使腰5神經(jīng)麻痹可出現(xiàn)脛前肌、腓骨長肌、腓骨短肌、伸拇長肌麻痹或無力而使足下垂，腰5骶1椎間盤突出引起的骶1神經(jīng)根麻痹多出現(xiàn)小腿三頭肌無力等癥狀。

5.巨大椎間盤突出至椎管，壓迫馬尾神經(jīng)可出現(xiàn)雙下肢放射痛，會陰區(qū)麻木、大小便無力，女性有假性尿失禁，男性可出現(xiàn)陽痿。體征：①直腿抬高試驗陽性，患者仰臥，患肢膝關(guān)節(jié)伸直，抬高時(正常主動直腿抬高可達80°～90°)不能達到正常角度，有阻力，感到疼痛沿坐骨神經(jīng)放射者，為陽性。

②仰臥挺腹試驗陽性：病人仰臥位，抬臀挺腹使臀部離開床面時，患者病側(cè)下肢出現(xiàn)放射性疼痛者為陽性。若挺腹時，無坐骨神經(jīng)放射痛，可令患者咳嗽，或醫(yī)生用手壓迫病人的腹部，若出現(xiàn)腿部放射痛，也為陽性。仰臥挺腹試驗

X線所示：無特異性，有些征象提示診斷：椎間隙均勻或不對稱性狹窄，特別是前窄后寬。椎體邊緣骨贅，椎體后緣并見“磨角征”。脊椎曲度變直或有側(cè)彎現(xiàn)象。Schmorl結(jié)節(jié)：椎體上或下面一圓形或半圓形凹陷區(qū)，其邊緣有硬化線，可對稱見于相鄰兩個椎體的上下面。脊髓造影可顯示脊膜囊、神經(jīng)根受壓。六、影像學(xué)表現(xiàn)：腰4/5椎間盤突出腰4，5椎間隙變窄，呈前窄后寬改變腰4/5椎間盤突出腰4/5椎間隙變窄，呈前窄后寬改變，腰4椎體后緣并見磨角征（↑）側(cè)位正位雙斜位脊髓造影脊髓造影顯示腰4/5椎間水平脊膜囊右前緣局限性弧形受壓，斜位片示相應(yīng)右側(cè)神經(jīng)根受壓。椎間盤突出的CT表現(xiàn)：

突出型:

髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂。部位以L4～5最多，其次是L5～S1而L3～4較少。直接征象椎間盤后緣局限性后突、硬膜囊和神經(jīng)根受壓、神經(jīng)根湮沒。間接征象椎間盤真空現(xiàn)象、許莫氏結(jié)節(jié)、椎體后緣增生等。側(cè)隱窩正常3-5mm，小于3mm提示狹窄，小于2mm肯定狹窄側(cè)隱窩組成：前壁：椎體后外緣，后壁：上關(guān)節(jié)突與黃韌帶，外界：椎弓根黃韌帶正常2-4mm，大于5mm為肥厚后縱韌帶，起于樞椎止于骶椎，于椎體后面的椎管內(nèi)正常1-2mm骨性椎管小于12mm為相對狹窄，小于10mm為絕對狹窄突出型的CT分型1、中央型：突出的間盤位于椎管后正中線。2、側(cè)后型：突出的間盤位于中線兩側(cè)椎管內(nèi)3、外側(cè)型：突出的間盤位于椎管外者。中央型椎間盤突出側(cè)后型椎間盤突出側(cè)后型椎間盤突出外側(cè)型椎間盤突出突出間盤位于右椎間孔內(nèi)，同側(cè)神經(jīng)根受壓、變形、移位大多數(shù)系椎管內(nèi)脫出的游離髓核移位而來。膨出型的CT線表現(xiàn)：

1、概念：膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。

2、診斷條件：超出椎體邊緣2mm以上，且對硬膜囊及神經(jīng)根造成壓迫。輕度膨出中度膨出重度膨出脫出型的核磁表現(xiàn)

脫出型:纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

T2加權(quán)L4,5L5，S1間盤變性，向后方脫出CT的鑒別

膨出型:膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀。突出型:髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。脫出型:纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。膨出突出脫出

七、診斷：

（一）臨床診斷

1．病史：職業(yè)、發(fā)病時間、腰痛性質(zhì)、下肢痛的性質(zhì)和其他特殊癥狀。

2.體格檢查

3.腰穿和腦脊液檢查。

4.影像學(xué)檢查。節(jié)段L2-3L3-4L4-5L5-S1L4-5L5-S1受累神經(jīng)L3L4L5S1L5、S1疼痛和放射部位下腰臀股后膝前下腰臀股前外側(cè)小腿前內(nèi)側(cè)下腰骶髂關(guān)節(jié)股后小腿外側(cè)及拇指下腰骶髂關(guān)節(jié)股后小腿及足跟外側(cè)外踝下腰大腿后外小腿后外足背外或雙下肢麻木或過敏區(qū)膝部小腿內(nèi)側(cè)小腿后側(cè)小腿后外外踝足背外側(cè)小趾股后外小腿足或雙下肢肌力下降和肌萎縮股四頭肌股前肌群伸膝無力踝背屈肌拇背屈肌無力脛前肌拇背屈肌無力足下垂足背屈肌力減弱直腿抬高試驗陰性大部陰性個別陽性多呈陽性多呈陽性陽性或雙下肢陽性膝腱反射減弱減弱正常正常正常跟腱反射正常正常正常減弱或消失消失括約肌功能突出較大者可受累一般正常突出較大者可受累一般正常突出較大者可受累一般正常突出較大者可受累大部分受累股神經(jīng)緊張試驗可陽性陽性可陽性陰性陰性

（二）神經(jīng)定位診斷表

下肢神經(jīng)有兩條，坐骨骨神要記牢；坐骨構(gòu)成L4-S3，四五突出易壓著；四突拇力要減少，實是L5被壓著；五突踝部反射弱，實是S1受煎熬；小腿外側(cè)L4-5,足背外側(cè)加一好！病名年齡咳嗽時加重小腿感覺改變鞍區(qū)感覺脊椎畸形血沉X線表現(xiàn)腰椎間盤突出癥20－40﹢﹢正常側(cè)偏﹣﹢腰脊神經(jīng)后支卡壓成年﹣﹣正常強迫體位﹣﹢關(guān)節(jié)病40↑﹣﹣﹣﹣﹢﹢脊柱結(jié)核1－40±±↑后凸﹢﹢脊髓腫瘤40↑±↓正常后凸﹢﹢腰椎間盤突出癥鑒別診斷表【診斷及鑒別診斷】

根據(jù)上述癥狀、體征和Ｘ線檢查并排除腰椎其他骨質(zhì)疾病如骨折、結(jié)核、腫瘤等即可作出診斷。腰3橫突綜合癥

解剖及病機：L3橫突上有許多肌肉、肌腱韌帶、筋膜、N附著。如橫突間肌、橫突棘?。ê嗔鸭?、回旋肌等）、骶棘肌，腰背筋膜，橫突間韌帶等。L3橫突最長，力矩最長，所受應(yīng)力最大。L3橫突是腰活動的中心，受剪力最大。故其易損傷。臨床表現(xiàn)：①好發(fā)于多活動的青壯年；②腰痛，重者可沿大腿放至膝平面，極少放射至小腿外側(cè)，但腹壓增加時不加重。③L3橫突尖固定明顯壓痛。L3橫突上或許還可摸及結(jié)節(jié)、條索狀物。④腰活動受限。梨狀肌損傷綜合癥

梨狀肌損傷綜合征是指因梨狀肌急慢性損傷引起的梨狀肌水腫、痙攣、肥厚等刺激或壓迫了坐骨神經(jīng)及其他骶叢神經(jīng)、臀部血管而產(chǎn)生的一系列癥狀。

解剖：起于S2-4的前外側(cè)，穿過坐骨大孔，止于大粗隆尖的內(nèi)側(cè)。體表投影：髂后上棘與尾骨尖連線的中點上2cm，下