特殊人群的臨床用藥培訓(xùn)課件

吸收：1.胃腸蠕動(dòng)減弱（孕激素）：地高辛達(dá)峰時(shí)間推遲，吸收率增加2.胃酸分泌減少：水楊酸吸收↓；鎮(zhèn)痛藥，安眠藥吸收↑分布：1.血漿容積、脂肪組織、細(xì)胞外液增加：分布容積↑2.血漿蛋白被稀釋：血漿蛋白結(jié)合率↓（一）孕婦的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)妊娠期蛋白結(jié)合率降低的藥物：地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥、哌替啶、地塞米松、普萘洛爾、水楊酸類及磺胺異噁唑。（體外試驗(yàn)）吸收：（一）孕婦的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)妊娠期蛋白結(jié)合率降低的藥物：1妊娠期血藥濃度降低的藥物：硫酸鎂、地高辛、碳酸鋰、抗菌藥青霉素類、氨基苷類及呋喃妥因。代謝：肝血流量↑，肝藥酶活性↑（孕激素）：代謝加快排泄：腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)率↑

：排泄加快；如碳酸鋰

妊娠期血藥濃度降低的藥物：代謝：肝血流量↑，肝藥酶活性↑（孕2（二）藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝藥物→母體血液—胎盤屏障—胎兒血液（二）藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝藥物→母體血液—胎盤屏障—胎3

胎盤屏障（placentalbarrier）

：絨毛的基底膜和絨毛周圍的免疫防御物質(zhì)構(gòu)成了一道防御體系。早期胎盤膜由合體滋養(yǎng)層、細(xì)胞滋養(yǎng)層和基膜、薄層絨毛結(jié)締組織及毛細(xì)血管內(nèi)皮和基膜組成。發(fā)育后期，由于細(xì)胞滋養(yǎng)層在許多部位消失以及合作滋養(yǎng)層在一些部位僅為一簿層胞質(zhì)，故胎盤膜變薄，胎血與母血間僅隔以絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮和薄層合體滋養(yǎng)層及兩者的基膜，更有利于胎血與母血間的物質(zhì)交換。胎盤屏障（placentalbarrier）4

1.藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)方式

簡(jiǎn)單擴(kuò)散：分子量<1000易化擴(kuò)散：葡萄糖和鐵主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：氨基酸、水溶性維生素、微量元素。特殊轉(zhuǎn)運(yùn)：經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)化后再轉(zhuǎn)運(yùn)。核黃素。胞飲：免疫球蛋白。直接進(jìn)入胎兒血循環(huán)：胎盤物理性破損。1.藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)方式52.影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的因素胎盤：有效面積、血流量、厚度。母體的血藥濃度：劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、肝腎功能藥物：藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力、藥物的分子量、藥物的脂溶性和解離度。

2.影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的因素胎盤：有效面積、血流量、厚度。6藥物在母體內(nèi)與血漿蛋白的結(jié)合力低易通過(guò)：甲氧西林40％；雙氯西林96％。妊娠期血漿蛋白濃度及結(jié)合部位減少，導(dǎo)致藥物游離濃度升高。地西泮等。藥物的脂溶性高易通過(guò)：安替比林離子化程度低易通過(guò)：胎兒血PH值比母體低0.1，弱堿性藥物易進(jìn)入胎兒體內(nèi)。藥物在母體內(nèi)與血漿蛋白的結(jié)合力低易通過(guò)：甲氧西林40％；雙氯73.胎盤的藥物代謝

微粒體混合功能氧化酶：還原、水解代謝內(nèi)源性物質(zhì)的酶：腎上腺素、組胺、雌激素等。

氫化可的松、皮質(zhì)醇及潑尼松通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)化失活為11-酮衍生物，而地塞米松通過(guò)胎盤時(shí)不經(jīng)代謝直接進(jìn)入胎兒體內(nèi)，因此治療孕婦疾病，可用潑尼松；治療胎兒疾病時(shí)則宜用地塞米松。3.胎盤的藥物代謝8（三）胎兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物→母體血→胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)→胎兒→胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)→母體血

腎與膽囊的排泄功能差，羊水腸道循環(huán)

1/3~2/3經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接進(jìn)入心臟和腦血腦屏障不全肝臟代謝能力有限（三）胎兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物→母體血→胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)→胎兒→胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)→9胎齡14～25周的胎兒，每克肝組織含有與成人類似含量的細(xì)胞色素P450。缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶。氯霉素。芳香族化合物羥化代謝，形成的環(huán)氧化物影響器官發(fā)育，與致畸有關(guān)。胎齡6～7周，胎兒肝臟就有羥化芳香族化合物的能力。代謝產(chǎn)物水溶性增高，難以通過(guò)胎盤返回母體，在胎兒體內(nèi)蓄積。地西泮（N-去甲地西泮），反應(yīng)停。胎齡14～25周的胎兒，每克肝組織含有與成人類似含量的細(xì)胞色10

胎齡畸形

第1-2周:孕卵著床前后.“全”或“無(wú)”第3周：心臟異位、獨(dú)眼、缺肢畸形、并腿畸形第4周：無(wú)腦兒、缺肢畸形第5周：半脊椎、白內(nèi)障、腿小、顏面裂、膀胱外翻第6周：腿小、唇裂、晶體狀白內(nèi)障、先天性心臟病、主動(dòng)脈異常第7周：先天性心臟病、室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、腭裂、小下頜第8周：先天性心臟病、隱睪癥、短指第9周高度敏感期（四）藥物致畸作用

1.用藥時(shí)期的胎齡與致畸的關(guān)系胎齡畸112.與致畸有關(guān)的藥物分類美國(guó)FDA:A、B、C、D、X五類A類：早期應(yīng)用未見(jiàn)危害。例如孕期一般劑量的多種維生素的應(yīng)用。充分指征時(shí)可用.B類：動(dòng)物生殖試驗(yàn)中未顯示危害。多數(shù)臨床常用藥，如青霉素。充分指征時(shí)可用.C類：動(dòng)物研究中證明對(duì)胎兒有副作用（致畸或使胚胎致死或其他），但缺乏臨床研究資料，權(quán)衡利弊。D類：有一定的損害，但無(wú)替代藥物。權(quán)衡利弊。如抗癲癇治療時(shí)用藥。X類：已證實(shí)有嚴(yán)重致畸作用。禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。例如當(dāng)前治療痤瘡藥物異維甲酸，孕婦應(yīng)用后，胎兒可發(fā)生多發(fā)性畸形。2.與致畸有關(guān)的藥物分類美國(guó)FDA:A、B、C、D、X12A-C類藥青霉素類，頭孢菌素類、制霉菌素、克霉唑和咪康唑、β受體阻斷藥（阿替洛爾、拉貝洛兒）、鈣拮抗藥（硝苯地平）、地高辛、利多卡因、普魯卡因、平喘藥（氨茶堿、選擇性β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇、特布他林（間羥舒喘靈）、腎上腺素）、H1受體阻斷藥（異丙嗪、茶苯海明和美克洛嗪）A-C類藥青霉素類，頭孢菌素類、制霉菌素、克霉唑和咪康唑、β1318.2如果由于賣方提供的貨物的功能和性能問(wèn)題導(dǎo)致買方使用貨物出現(xiàn)重大問(wèn)題，造成買方直接經(jīng)濟(jì)損失，賣方應(yīng)給予買方賠償費(fèi)。但該項(xiàng)賠償費(fèi)最高不應(yīng)超過(guò)合同總價(jià)的10%。貼心服務(wù)的質(zhì)量有明確的衡量標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)者的熱忱要通過(guò)一定的規(guī)劃，使之能夠被客戶感受得到。人員、電話和業(yè)務(wù)服務(wù)過(guò)程中都存在服務(wù)禮儀。一般的禮儀對(duì)應(yīng)要達(dá)到禮尚往來(lái)、賓至如歸這樣的質(zhì)量目標(biāo)。(七)公布成績(jī)。將競(jìng)爭(zhēng)上崗人員總成績(jī)按照由高到低的順序張榜公布。22.2仲裁由合同簽訂所在地的仲裁機(jī)構(gòu)根據(jù)其仲裁規(guī)則和程序進(jìn)行。35.1最終審查的對(duì)象是招標(biāo)項(xiàng)目的中標(biāo)候選人，即意向授予合同的投標(biāo)人。（2）支票。上崗工作的實(shí)施辦法〈試行〉27.2開(kāi)標(biāo)時(shí)，由投標(biāo)人代表或公證、紀(jì)檢、監(jiān)察人員檢查投標(biāo)文件的密封情況，確認(rèn)無(wú)誤后由招標(biāo)機(jī)構(gòu)工作人員當(dāng)眾拆封開(kāi)標(biāo)，公布投標(biāo)人名稱、投標(biāo)貨物名稱和數(shù)量、投標(biāo)價(jià)格、價(jià)格折扣(降價(jià)聲明)、是否提交投標(biāo)保證金、書(shū)面修改和撤回投標(biāo)的通知等招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)認(rèn)為合適的內(nèi)容。只有在開(kāi)標(biāo)時(shí)讀出的折扣和聲明內(nèi)容在評(píng)標(biāo)時(shí)才會(huì)考慮，開(kāi)標(biāo)記錄將在開(kāi)標(biāo)后要求各投標(biāo)人代表簽字確認(rèn)。實(shí)驗(yàn)提示打破慣性的過(guò)程需要?jiǎng)幽X筋。動(dòng)腦筋才能創(chuàng)新，創(chuàng)新是行銷的原動(dòng)力，創(chuàng)新是服務(wù)和管理的原動(dòng)力，不創(chuàng)新就沒(méi)有突破，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)力。培訓(xùn)的過(guò)程能否良性發(fā)展，主要看一段時(shí)間之后員工能否克服惰性、養(yǎng)成新的慣性。這樣他們就逐漸消除掉不舒服的感覺(jué)，轉(zhuǎn)而適應(yīng)新的習(xí)慣而不再需要督導(dǎo)，此時(shí)培訓(xùn)就成功了。1．定期檢測(cè)的方式藥品進(jìn)入醫(yī)院后，一般會(huì)通知各科室主任新到什么藥，但醫(yī)生一般不會(huì)接觸我們的藥品，此時(shí)做醫(yī)生工作就是異常重要，具體對(duì)醫(yī)生工作如下：四環(huán)素類:乳齒黃染和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，先天性白內(nèi)障、手指或肢體短小或死胎等.氨基甙類抗菌素:嬰兒聽(tīng)神經(jīng)損害。苯丁酸氮芥、馬利蘭（白消安）:胎兒流產(chǎn)率增加，腭裂、小眼球、角膜混濁、卵巢形成不全等；放線菌素：流產(chǎn)或其他胎兒異常；6-巰基嘌呤、氨甲喋呤:流產(chǎn)或?qū)е绿セ危耗X積水、唇、腭裂。氨甲喋呤可引起胎兒尖頭、腦積水，無(wú)腦兒、突眼、小頜、腭裂、缺指（趾）等?？隙ㄓ兄禄饔玫乃幬铮?8.2如果由于賣方提供的貨物的功能和性能問(wèn)題導(dǎo)致買方使14特殊人群的臨床用藥培訓(xùn)課件15特殊人群的臨床用藥培訓(xùn)課件16二、哺乳期用藥是否通過(guò)乳汁分泌？是否對(duì)嬰兒造成影響？二、哺乳期用藥是否通過(guò)乳汁分泌？17分子量小、脂溶性高的藥物，如乙醇、氨基比林；偏鹼性的藥物，如阿托品、慶大霉素等；與載體結(jié)合的藥物如有些抗甲狀腺藥。乳汁濃度較高分子量小、脂溶性高的藥物，如乙醇、氨基比林；偏鹼性的藥物，如18

第三代頭孢菌素頭孢他啶和頭孢噻肟、青霉素、阿莫西林、替卡西林。小劑量鎮(zhèn)痛劑哌替啶、美沙酮等解熱鎮(zhèn)痛藥撲熱息痛、布洛芬、萘普生毒性較小第三代頭孢菌素頭孢他啶和頭孢噻肟、青霉素、阿莫西林、替卡西19吲哚美辛致嬰兒驚厥新型β受體阻斷藥阿替洛爾、醋丁洛爾致嬰兒β受體阻斷癥狀。苯茚二酮易進(jìn)入嬰兒，致出血和過(guò)敏抗甲狀腺藥硫脲嘧啶與碘（包括放射性碘）是通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入乳汁，致嬰兒甲狀腺功能紊亂，應(yīng)停止哺乳或避免應(yīng)用。乙醇、吸煙、麥角生物堿、抗腫瘤藥物甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺。不良反應(yīng)明顯吲哚美辛致嬰兒驚厥不良反應(yīng)明顯20新生兒期:出生-28天嬰幼兒期:28天～1歲幼兒期:1歲～3歲學(xué)齡前:3歲～7歲學(xué)齡期:7歲～14歲

“兒童不是小型成人”三、新生兒及兒童用藥兒童新生兒期:出生-28天三、新生兒及兒童用藥兒童211．吸收:胃酸缺乏、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)：達(dá)峰時(shí)間延遲，吸收率提高；對(duì)酸不穩(wěn)定的青霉素、氨芐西林、紅霉素等生物利用度提高。但酸性藥物離子化程度提高，生物利用度降低。膽汁缺乏，脂溶性物質(zhì)吸收差（維生素E).皮膚粘膜吸收比成人快：角質(zhì)層薄，體表面積與體重比例比成人大。大面積給藥，尤其有破損時(shí)吸收過(guò)多發(fā)生中毒。(一）藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)1．吸收:(一）藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)222．分布血漿蛋白結(jié)合率低，藥物游離濃度高：磺胺類、阿司匹林和人工合成的維生素K等，產(chǎn)生腦核黃疸，故在出生1周內(nèi)新生兒禁用(天然的維生素K3例外)。血腦屏障發(fā)育不健全：藥物易分布入腦，中樞抑制藥、嗎啡、巴比妥類、全身麻醉藥、四環(huán)素類抗生素、游離膽紅素等容易穿過(guò)血腦屏障。2．分布233．消除：肝腎功能發(fā)育不全，藥物代謝和排泄慢還原能力不足:氫化可的松原型排泄。葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性至3歲才能達(dá)到成人水平（氯霉素－灰嬰綜合征)某些藥物的轉(zhuǎn)化途徑和產(chǎn)物也存在差別:在新生兒有相當(dāng)量的茶堿轉(zhuǎn)化生成咖啡因，而在成人沒(méi)有.3．消除：241．對(duì)藥物有超敏反應(yīng):內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力差非那西?。哞F血紅蛋白癥靜注高滲藥物－－顱內(nèi)出血呼吸興奮藥、氨茶堿、阿托品－－驚厥2．影響生長(zhǎng)發(fā)育：皮質(zhì)激素抑制蛋白合成；四環(huán)素類影響骨牙發(fā)育；苯巴比妥、苯妥因鈉誘導(dǎo)肝藥酶加速VitD代謝，缺鈣，也影響骨骼發(fā)育。（二）藥效學(xué)特點(diǎn)1．對(duì)藥物有超敏反應(yīng):內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力差（二）藥效學(xué)特點(diǎn)252、對(duì)用戶進(jìn)行多種形式的培訓(xùn)藥店也是藥品銷售的主渠道，藥店的銷售要從以下幾個(gè)方面入手：34.2在評(píng)標(biāo)期間，投標(biāo)人企圖影響招標(biāo)人、招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)和評(píng)標(biāo)委員會(huì)而獲得評(píng)標(biāo)信息的任何活動(dòng)，都將導(dǎo)致其投標(biāo)被拒絕，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。9.4.3成交供應(yīng)商無(wú)正當(dāng)理由不與采購(gòu)人簽訂政府采購(gòu)合同的；10.2質(zhì)量保證期為產(chǎn)品驗(yàn)收合格之日起至少1年。中型、小型、微型企業(yè)報(bào)價(jià)的，應(yīng)符合以下條件：28.1本合同應(yīng)在雙方授權(quán)代表簽字并加蓋雙方公章和買方收到賣方提交的履約保證金后(如果需要的話)生效。站在顧客的立場(chǎng)，一切以人為本，以誠(chéng)待客，為顧客排憂解難，提供各類專項(xiàng)、特約服務(wù)；超越顧客期望，給顧客意外的驚喜。在迎接客戶的時(shí)候，通常應(yīng)該說(shuō)“您好，歡迎光臨，里邊請(qǐng)”等話語(yǔ)。在引導(dǎo)顧客的時(shí)候有一系列細(xì)微的肢體語(yǔ)言禮儀。禮貌的服務(wù)和明確的引導(dǎo)手勢(shì)，會(huì)讓顧客感覺(jué)到更貼心。迎賓與引導(dǎo)有標(biāo)準(zhǔn)的禮儀手勢(shì)，手不是完全張開(kāi)的，虎口微微并攏，平時(shí)手放在腰間。4.8.2崗位安全操作規(guī)程，有關(guān)的事故案例；1、推薦優(yōu)秀青年人才上崗工作要積極爭(zhēng)取黨委的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門的配合,每年至少向黨委匯報(bào)一次；3.3安全附件應(yīng)經(jīng)常檢查，確保合格。3.影響智力發(fā)育：巴比妥類，苯二氮卓類，抗癲癇藥等中樞性抑制藥，有致遺忘作用，影響兒童學(xué)習(xí)記憶能力，造成智力發(fā)育障礙或遲緩。4．某些藥物在某些個(gè)體可出現(xiàn)于治療目的相反的矛盾反應(yīng)：西咪替丁治療兒童消化性潰瘍，長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)和加重發(fā)作；莨菪類藥物兒科治療感染性休克，本身可致微循環(huán)障礙。苯巴比妥兒童抗癲癇治療，出現(xiàn)驚厥。2、對(duì)用戶進(jìn)行多種形式的培訓(xùn)3.影響智力發(fā)育：26（三）兒童合理用藥注意事項(xiàng)1．熟悉小兒特點(diǎn)、明確診斷、對(duì)癥下藥2．熟悉藥物本身的作用和副作用，合理選藥、用藥、聯(lián)合用藥。3．選擇好藥物劑型和用藥途徑：用藥依從性、生物利用度。4．防止濫用抗生素、糖皮質(zhì)激素、生物制品和血制品5．注意藥物反應(yīng)性，監(jiān)察藥物不良反應(yīng)（ADR）（三）兒童合理用藥注意事項(xiàng)276．兒童藥物劑量計(jì)算按年齡計(jì)算6．兒童藥物劑量計(jì)算28(2)按體重計(jì)算：兒童劑量=兒童體重(kg)×成人劑量/成人體重(按6Okg計(jì))。體重推算：出生6個(gè)月兒童體重(kg)=出生體重+月齡×0.7；7～12個(gè)月兒童體重(kg)=出生體重+月齡×0.6；1～10歲兒童體重(kg)=年齡×2十8(城市)或+7(農(nóng)村)。(3)簡(jiǎn)便方法：兒童每公斤體重用量＝成人用量的2％兒童劑量＝兒童月齡×成人劑量/150兒童劑量＝兒童年齡×成人劑量/(兒童年齡＋12)(2)按體重計(jì)算：29(4)按體表面積計(jì)算：兒童劑量＝成人劑量×(兒童表面積/成人體表面積)體表面積推算：成人體表面積可按1.72m2(7Okg成人體表面積)計(jì)算；3Okg以下：體表面積(m2)=0.035×體重(kg)+0.1；超過(guò)3OKg：體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2。(5)按藥動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算藥動(dòng)學(xué)原理和機(jī)體代謝特點(diǎn)。首次劑量(突擊劑量)和維持劑量，累加劑量，間歇?jiǎng)┝康取?4)按體表面積計(jì)算：30(6)其他：有些藥物劑量不分年齡大小都一樣，甚至和成人相同，如維生素類藥物；有的用藥目的不同，劑量亦不同，如抗風(fēng)濕用阿司匹林劑量宜大，抗血小板凝集劑量很??；有的藥物使用劑量限度較寬，如助消化藥、中藥等，僅分嬰兒、兒童和成人劑量；有的根據(jù)病情用藥有所不同，如有肝、腎功能不全時(shí)，應(yīng)減少用藥劑量。(6)其他：31四、老年人用藥60周歲-65周歲60歲以上老年人占人口總數(shù)大于10％的國(guó)家為“老年型國(guó)家”。1999年我國(guó)人口統(tǒng)計(jì)，總?cè)丝?2.54億，60歲以上老年人1.26億，占總?cè)丝诘?0％以上，進(jìn)入“老年型國(guó)家”。四、老年人用藥60周歲-65周歲321.吸收:胃酸分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減慢，血流量下降，主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能降低。速度程度2.分布：脂肪含量相對(duì)增加，水溶性藥物的表觀分布容積Vd減少（嗎啡、西米替丁等）；脂溶性藥物的Vd增大（安定、利多卡因）。白蛋白減少，藥物的血漿蛋白結(jié)合率下降，如嗎啡、苯妥英鈉和華法林等。

（一）藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)1.吸收:胃酸分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減慢，血流量下降，主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)33機(jī)體組分的變化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組分25歲75歲變化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組織

40％47％+17.5

脂肪15％30％+100

骨8％5％-16.7

其他組織17％12％-29體液

60％53％-11.7

細(xì)胞內(nèi)液40％33％-17.5

細(xì)胞外液20％20％0

血液8％7.5％-6.2血漿白蛋白

40g/L30g/L-25━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━機(jī)體組分的變化34（三)代謝

肝臟重量減輕；肝血流量減少（３０～７０歲肝血流量減少到原來(lái)的５０％）；有功能的肝細(xì)胞數(shù)目減少；肝微粒體酶系統(tǒng)活性降低。（三)代謝35

生物轉(zhuǎn)化的第一步（氧化、還原、水解）過(guò)程隨年齡增長(zhǎng)而減慢。如青壯年異戊巴比妥鈉的氧化約25%，老年人為13%；用等量異戊巴比妥鈉，老年人血藥濃度較青年人約高1倍。青年人保太松的半衰期為81h，老年人為105h。生物轉(zhuǎn)化的第一步（氧化、還原、水解）過(guò)程隨年36

生物轉(zhuǎn)化的第二步(結(jié)合)過(guò)程無(wú)明顯變化；

如老年人對(duì)異煙肼的乙?；饔貌灰蚰挲g增加而改變，對(duì)氯羥安定、去甲羥安定、撲熱息痛的葡萄糖醛酸化作用僅略有下降。生物轉(zhuǎn)化的第二步(結(jié)合)過(guò)程無(wú)明顯變化；37主要經(jīng)肝代謝的藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林苯巴比妥異煙肼氨茶堿嗎啡安定柳胺芐心定度冷丁丙咪嗪硝酸酯類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

主要經(jīng)肝代謝的藥物38主動(dòng)向黨組織遞交了入黨申請(qǐng)書(shū)的35歲以下的團(tuán)員青年。23.1投標(biāo)人應(yīng)將投標(biāo)文件正本和副本分別裝入信封后密封，并在信封上標(biāo)明招標(biāo)編號(hào)、投標(biāo)貨物名稱、投標(biāo)人名稱和地址,及“正本”或“副本”，封口處加蓋投標(biāo)人印章。第五條推薦方法和程序（二）施工須知4.1.2安全生產(chǎn)管理的基本知識(shí)、方法與安全生產(chǎn)，有關(guān)行業(yè)安全生9.2未按規(guī)定時(shí)間和數(shù)額交納磋商保證金的響應(yīng)文件，應(yīng)視為非響應(yīng)性響應(yīng)予以拒絕。人才培訓(xùn)方法3、禁止投標(biāo)人相互串通投標(biāo)、弄虛作假：服務(wù)滿意是一種相對(duì)性的感覺(jué)，分理性與感性兩部分。理性屬于功能性的滿足，感性屬于心理性的滿足。雖然有些服務(wù)是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或電話來(lái)傳達(dá)的，但服務(wù)最終還是需要人員之間互動(dòng)，并依賴人員去執(zhí)行。

(四)排泄大多數(shù)藥物主要經(jīng)腎排泄。老年人的腎單位、腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管分泌功能均明顯下降（３０～８０歲均減少到原來(lái)的５０％）。由于腎功能下降，主要經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢，血濃升高，t1/2延長(zhǎng)。腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。主動(dòng)向黨組織遞交了入黨申請(qǐng)書(shū)的35歲以下的團(tuán)員青年。39主要經(jīng)腎排泄的藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━氨基甙類抗生素萬(wàn)古霉素可樂(lè)寧青霉素類抗生素乙胺嘧啶利尿藥四環(huán)素TMP氯喹地高辛頭孢菌素類抗生素西米替丁普魯卡因胺磺胺嘧啶乙胺丁醇新斯的明━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

如老年人肌注青霉素２０萬(wàn)單位后１.５小時(shí)，７１～８０歲組的藥物血濃是１５～３０歲組的３倍。主要經(jīng)腎排泄的藥物40

老年人藥代動(dòng)力學(xué)變化的總趨勢(shì)是藥物的血濃升高，藥物的半衰期延長(zhǎng)；而腎排泄的減少則是這一變化的關(guān)鍵因素。老年人藥代動(dòng)力學(xué)變化的總趨勢(shì)是藥物的血濃升高，藥物的半41（二）藥效學(xué)特點(diǎn)1.神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變對(duì)藥物效應(yīng)的影響腦萎縮、神經(jīng)遞質(zhì)和相應(yīng)的受體↓，記憶力下降，常發(fā)生誤服漏服現(xiàn)象，影響藥物的療效。老年人對(duì)中樞抑制藥反應(yīng)敏感，能引起更多的不良反應(yīng)，如地西泮、硝西泮、氯氮卓、巴比妥類、抗膽堿藥、利血平、氯丙嗪、鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥。（二）藥效學(xué)特點(diǎn)422．心血管系統(tǒng)功能改變對(duì)藥物療效的影響心功能下降，各器官供血下降，機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化的反應(yīng)性降低。心臟的β受體數(shù)量減少，反應(yīng)性降低，對(duì)α受體敏感性卻提高，使β/α比例下降，因此給予擴(kuò)血管藥、利尿藥易產(chǎn)生體位性低血壓；使用升壓藥物有血管破裂危險(xiǎn)。血流緩慢，血液粘稠度增加，又易致小血栓形成。2．心血管系統(tǒng)功能改變對(duì)藥物療效的影響43老年機(jī)體對(duì)洋地黃等強(qiáng)心苷類藥物反應(yīng)敏感，尤其伴有腎功能減退易致出現(xiàn)藥物中毒。對(duì)抗心律失常藥物反應(yīng)也有變化，如奎尼丁對(duì)起博點(diǎn)的抑制作用隨年齡的增加而加強(qiáng)，對(duì)心室肌的抑制作用則隨年齡增加而減弱。3．老年內(nèi)分泌改變對(duì)藥物效應(yīng)影響激素、受體減少，效應(yīng)也發(fā)生相應(yīng)的改變。老年機(jī)體對(duì)洋地黃等強(qiáng)心苷類藥物反應(yīng)敏感，尤其伴有腎功能減退44（三）不良反應(yīng)的特點(diǎn)有關(guān)不同年齡組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率報(bào)道：10～19歲組為3.1％，20～29歲組為3.0％，30～39歲組為5.7％，40～49歲組為7.5％，50～59歲組為8.1％，60～69歲組為10.7％，70～79歲組為21.3％。（三）不良反應(yīng)的特點(diǎn)有關(guān)不同年齡組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率報(bào)道：1451．老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高的常見(jiàn)原因(1)多藥合用(2)藥動(dòng)學(xué)改變半衰期延長(zhǎng)。(3)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能減退很多藥物均易引起直立性低血壓；在老年人，氯丙嗪、巴比妥類、地西洋、三環(huán)類抗抑郁藥、強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑、乙醇均容易引起體溫降低；影響血糖、腸與膀胱功能的藥物在老年人也都特別敏感。(4)對(duì)某些藥物敏感性增高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)某些藥物尤其敏感。作用于胃腸道的藥物在老年人更容易引起胃腸道功能障礙。1．老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高的常見(jiàn)原因46(5)病理因素腦供血不足、神經(jīng)細(xì)胞或少---腦對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增加；老年人心肌有變性損害、疤痕組織--洋地黃治療時(shí)易出現(xiàn)異位節(jié)律；老年男性病人伴有前列腺肥大者--抗膽堿藥容易出現(xiàn)急性尿潴留；伴有缺血性心臟病的老年人--三環(huán)類抗抑郁藥或噻嗪類利尿藥可引起致命性心律失常。老年人?；祭夏晷远@，故老年人對(duì)耳毒性藥物如氨基苷類抗生素、依他尼酸(利尿酸)等更敏感，易致聽(tīng)力損害。(6)特殊的心理狀態(tài)(5)病理因素472．老年人常見(jiàn)藥不良反應(yīng)（1）藥物過(guò)敏反應(yīng)（2）神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)（3）肝腎功能毒性反應(yīng)（4）呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)（5）維生素及微量元素過(guò)量2．老年人常見(jiàn)藥不良反應(yīng)48世界衛(wèi)生組織專家小組提出的老年人可能會(huì)有嚴(yán)重反應(yīng)的藥物━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━藥物*不良反應(yīng)

┃藥物不良反應(yīng)━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━巴比妥類反常激動(dòng)

┃苯海索視聽(tīng)幻覺(jué)二甲芐胍體位性低血壓┃強(qiáng)心甙行為異常，腹痛生胃酮水鈉潴留心衰┃氯丙嗪體位性低血壓,低溫氯磺丙脲血糖過(guò)低┃依美溴胺口腔食道潰瘍氯噻酮利尿過(guò)度┃利尿酸耳聾異喹胍體位性低血壓┃消炎痛再障性貧血胍乙啶體位性低血壓┃異煙肼肝毒性呋喃妥因周圍神經(jīng)炎┃甲滅酸腹瀉鎮(zhèn)痛新神智模糊┃甲基多巴倦怠、抑郁保泰松再障性貧血┃雌激素水鈉潴留和心衰━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━*老年人不宜使用藥物世界衛(wèi)生組織專家小組提出的老年人可能會(huì)有49（四）老年人用藥的一般原則1.藥物的選擇：正確的診斷，明確的指征，否則最好不用藥。療效好副作用少（近期和遠(yuǎn)期結(jié)合）。選擇以前有效的藥物。2.劑量選擇：用最小的有效劑量。Ｆｒｅｅｍａｎ認(rèn)為，從５０歲左右開(kāi)始，每增加１歲，理論上藥物劑量應(yīng)減少１％。一般的藥物，用成人最小有效量；使用安全范圍小的藥物時(shí)，從成人劑量的1/3—1/2開(kāi)始，爾后按需調(diào)整劑量。（維生素和抗菌藥物例外）3.用藥時(shí)間：及時(shí)停藥。病愈、無(wú)效或較嚴(yán)重的不良反應(yīng)均應(yīng)及時(shí)停藥?！袄夏耆擞盟幬镏委煹倪^(guò)程中，出現(xiàn)新的癥狀，往往是藥物所致的不良反應(yīng)；這一原則，很少例外。”（四）老年人用藥的一般原則506～10種：10%11～15種：28%16～20種：54％4.聯(lián)合用藥：用藥品種盡可能少，藥物種類以不超過(guò)3～4種為宜。注意配伍禁忌避免濫用保健品重視老人的依從性：簡(jiǎn)化用藥方案。6～10種：10%4.聯(lián)合用藥：51謝謝！謝謝！522.與致畸有關(guān)的藥物分類美國(guó)FDA:A、B、C、D、X五類A類：早期應(yīng)用未見(jiàn)危害。例如孕期一般劑量的多種維生素的應(yīng)用。充分指征時(shí)可用.