圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛課件

圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛

圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛

主要內(nèi)容手術(shù)后疼痛與全麻手術(shù)后躁動(dòng)12圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念、新模式3圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛4術(shù)后疼痛機(jī)制：經(jīng)典理論現(xiàn)代進(jìn)展不同手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛5主要內(nèi)容手術(shù)后疼痛與全麻手術(shù)后躁動(dòng)12圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念、新模手術(shù)后疼痛

手術(shù)后疼痛（Postsurgicalpain）：為急性傷害性疼痛（可持續(xù)7天）《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)(2008)》手術(shù)后疼痛手術(shù)后疼痛（Postsurgicalp

循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率消化系統(tǒng)：腸麻痹，腹脹代謝變化：高血糖凝血系統(tǒng)：高凝狀態(tài)呼吸系統(tǒng)：肺活量減少出院時(shí)間：延長(zhǎng) Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

減少肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染減少深靜脈栓塞減少神經(jīng)根與周圍組織粘連減少肌肉萎縮，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)增強(qiáng)四肢肌力減少術(shù)后住院日控制不當(dāng)?shù)暮蠊刂频卯?dāng)?shù)暮锰幨中g(shù)后疼痛循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率Cousinsetal.Te手術(shù)后疼痛

術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（術(shù)后持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛）。神經(jīng)病理性痛是術(shù)后慢性疼痛的主要類型。《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)(2008)》手術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制術(shù)后躁動(dòng)危害嚴(yán)重，不容小覷與術(shù)后疼痛一樣，術(shù)后躁動(dòng)不容小覷，可引起許多并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，甚至可危及病人生命

危害包括病人的自身及對(duì)他人的傷害，如挫傷、骨折、角膜擦傷以及扭傷等1.意外傷害交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)較高(如心動(dòng)過速、高血壓等)，從而可增加循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥和內(nèi)出血的機(jī)率2.交感神經(jīng)系統(tǒng)過于興奮危及縫合線、整形固定、血管移植、引流管、氣管導(dǎo)管及各種血管內(nèi)導(dǎo)管，造成傷口裂開、出血、窒息等意外或手術(shù)失敗3.掙扎引起諸多并發(fā)癥使麻醉醫(yī)師或恢復(fù)室醫(yī)護(hù)人員以及其他病人不安，耗費(fèi)麻醉醫(yī)師或恢復(fù)室醫(yī)護(hù)人員的精力和體力4.危及醫(yī)務(wù)人員及其他病人劉仁玉,等.《國(guó)外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè).1995;16(1):35-37.術(shù)后躁動(dòng)危害嚴(yán)重，不容小覷與術(shù)后疼痛一樣，術(shù)后躁動(dòng)不容小覷，術(shù)后躁動(dòng)備受關(guān)注以“躁動(dòng)(agitation)”為檢索詞，分別在萬方和PubMed上檢索到4291篇和10795篇相關(guān)文獻(xiàn)，大量國(guó)內(nèi)外研究人員在進(jìn)行這方面科研術(shù)后躁動(dòng)備受關(guān)注以“躁動(dòng)(agitation)”為檢索詞，分全麻患者發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)的機(jī)制仍不完全清楚全麻患者發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)的機(jī)制仍不完全清楚，根據(jù)研究觀察分析，各種有害刺激是誘發(fā)和加重躁動(dòng)的最常見原因。王冰舒,等.上海醫(yī)學(xué).2010;6(33):594-596.全麻患者發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)的機(jī)制仍不完全清楚全麻患者發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)的超過五分之一的全麻手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)2000例全麻患者的研究結(jié)果表明：術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為21.3%，口腔手術(shù)和耳鼻喉手術(shù)術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率高，分別高達(dá)60%和55.4%。DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.超過五分之一的全麻手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)2000例全麻患者的研術(shù)后躁動(dòng)的因素DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.男>女口腔、ENT

>其他TIVA

>吸入多培沙明催醒多見鎮(zhèn)痛不足留置氣管、導(dǎo)尿管術(shù)后躁動(dòng)的因素DaihuaYu,etal.CanJ疼痛為導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)的重要原因發(fā)生躁動(dòng)患者比例(%)*占發(fā)生疼痛的患者(n=268)比例DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.*疼痛為導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)的重要原因發(fā)生躁動(dòng)患者比例(%)*占發(fā)生疼不良刺激…如何避免…預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生

——避免不良刺激等誘發(fā)因素導(dǎo)尿管、排空膀胱胃管選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)拔除各種導(dǎo)管？？選擇合適麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥尿潴留胃膨脹氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管等各種導(dǎo)管刺激惡心嘔吐、眩暈選擇合適劑量麻醉藥麻醉藥(如嗎啡)等引起的嚴(yán)重瘙癢充分鎮(zhèn)痛疼痛刺激維持合適的麻醉深度麻醉深度不夠不良刺激…如何避免…預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生

——避免不良刺激等誘

充分鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2010510#術(shù)后充分鎮(zhèn)痛(是/否)0.4(0.1-0.4)，p＜0.001*疼痛(是/否)8.2(4.5-16.9)，p=0.006全麻患者發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)的調(diào)整后比值比OR(95%CI)DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.*疼痛指NRS≥4(拔除氣管導(dǎo)管后)；#術(shù)后充分鎮(zhèn)痛指手術(shù)結(jié)束時(shí)區(qū)域鎮(zhèn)痛或持續(xù)鎮(zhèn)痛(PCA泵鎮(zhèn)痛)注：OR(比值比)：指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。是反映疾病與暴露之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)。OR＜1，表示該因素是保護(hù)因素；OR=1，表示該因素對(duì)疾病的發(fā)生不起作用；OR＞1，表示該因素是危險(xiǎn)因素0.5158.20.4

充分鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2010510#術(shù)后充分鎮(zhèn)圍手術(shù)期應(yīng)做到充分鎮(zhèn)痛研究表明：疼痛是發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)的主要原因之一，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛患者發(fā)生躁動(dòng)比率較低。所以，研究人員強(qiáng)烈推薦早在進(jìn)行手術(shù)前，就應(yīng)預(yù)估并預(yù)防性治療術(shù)后疼痛，較大的手術(shù)應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛。DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.圍手術(shù)期應(yīng)做到充分鎮(zhèn)痛研究表明：疼痛是發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)的主要原因80.2%發(fā)生躁動(dòng)的患者與疼痛有關(guān)……所以……為減少術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生，我們應(yīng)做到的充分鎮(zhèn)痛80.2%發(fā)生躁動(dòng)的患者與疼痛有關(guān)……所以……為減少術(shù)后躁動(dòng)主要內(nèi)容手術(shù)后疼痛與全麻手術(shù)后躁動(dòng)12圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念、新模式3圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛4術(shù)后疼痛機(jī)制：經(jīng)典理論現(xiàn)代進(jìn)展不同手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛5主要內(nèi)容手術(shù)后疼痛與全麻手術(shù)后躁動(dòng)12圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念、新模術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知

感覺到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病GottschalkA,etal.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,36術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷疼痛的現(xiàn)代進(jìn)展—傷害性感受器致敏轉(zhuǎn)導(dǎo)術(shù)后疼痛是典型的傷害性感受，是由組織損傷及創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)所致GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,37,139炎癥炎癥損傷肌肉骨骼皮膚內(nèi)臟傷害性感受器致敏作用外周神經(jīng)脊髓背角神經(jīng)形成疼痛的外周起源組織損傷或長(zhǎng)時(shí)間暴露于無害刺激都可以引起傷害性感受器興奮。炎癥可使傷害性感受器致敏，降低其放電閾值。疼痛的現(xiàn)代進(jìn)展—傷害性感受器致敏轉(zhuǎn)導(dǎo)術(shù)后疼痛是典型的傷害性感外周敏化外周致敏炎癥組織損傷交感神經(jīng)傳入細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)以及離子通道特異性傷害性感受神經(jīng)元*廣動(dòng)力域神經(jīng)元**GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,38*特異性傷害性感受神經(jīng)元：僅對(duì)某種特異類型的傷害性刺激有反應(yīng)，其感受范圍小，并發(fā)現(xiàn)其主要位于Ⅰ層**廣動(dòng)力域神經(jīng)元：是非特異性傷害性感受器，其對(duì)廣泛刺激有反應(yīng)，從輕微的觸覺到傷害性刺激，它們的感受范圍較廣，見于各個(gè)層面，但在Ⅴ層尤為集中外周敏化外周致敏炎癥組織損傷交感神經(jīng)傳入細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)以中樞敏化GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,40中樞致敏傷害性感受器刺激NMDA受體激活脊髓背角放電頻率增加（windup）Glu,葡萄糖P物質(zhì)谷氨酸痛覺過敏異常痛覺NMDA受體：N-甲基-D-門冬氨酸受體對(duì)傷害性感受器的反復(fù)刺激可引起背角神經(jīng)元放電頻率逐漸增加，稱為“windup”Ca++中樞敏化GeorgeShorten,etal.Pos痛覺敏化加劇術(shù)后疼痛GottschalkA,etal.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13

手術(shù)創(chuàng)傷刺激強(qiáng)度異常痛覺allodynia刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺敏化painsensitization0.99.21068420痛覺超敏hyperalgesia疼痛強(qiáng)度痛覺超敏：對(duì)傷害性刺激的敏感性增強(qiáng)異常痛覺：非疼痛性刺激誘發(fā)的疼痛感受痛覺敏化加劇術(shù)后疼痛GottschalkA,etal.A主要內(nèi)容手術(shù)后疼痛與全麻手術(shù)后躁動(dòng)12圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念、新模式3圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛4術(shù)后疼痛機(jī)制：經(jīng)典理論現(xiàn)代進(jìn)展不同手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛5主要內(nèi)容手術(shù)后疼痛與全麻手術(shù)后躁動(dòng)12圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念、新模圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念圍術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，實(shí)質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）

采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念圍術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新模式、新理念最新出版的《疼痛藥物治療學(xué)》及最新發(fā)表的《骨科常見疼痛的處理專家建議》均指出圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛原則為：多模式鎮(zhèn)痛、及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間個(gè)體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果多模式鎮(zhèn)痛及早開始鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛1.徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:2642.邱貴興等,《中華骨科雜志》2008(1):78-81圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新模式、新理念最新出版的《疼痛藥物治療學(xué)》及最新預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后切皮前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對(duì)術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時(shí)間。從強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

超前鎮(zhèn)痛（Preemptiveanalgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后切皮前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中KissinI.An多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。包括：鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用：阿片類或曲馬多、對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA；加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯）+全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）

在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesi中度疼痛強(qiáng)度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術(shù)前5個(gè)半衰期停用非選擇性NSAID，并用以下藥物替代：對(duì)乙酰氨基酚弱阿片類或曲馬多強(qiáng)阿片類藥物重度如果考慮手術(shù)術(shù)前用藥

立即手術(shù)

延期手術(shù)

COX2抑制劑

﹢/﹣弱阿片類藥物

﹢/﹣阿片類藥物（弱→強(qiáng)）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29手術(shù)前疼痛控制選擇性COX2抑制劑非選擇性NSAID＋中度疼痛強(qiáng)度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術(shù)前5緊鄰術(shù)后階段（術(shù)后48h內(nèi)）“逐步下降”，多模式途徑（自術(shù)后第3天）背景：對(duì)乙酰氨基酚+COX-2抑制劑局部麻醉/封閉根據(jù)疼痛強(qiáng)度可按需加用：阿片類合并藥更強(qiáng)的阿片類藥基線：對(duì)乙酰氨基酚+NSAID、COX-2抑制劑+短效PRN阿片類合并藥+曲馬多+PRN口服嗎啡作為救援療法中度疼痛強(qiáng)度重度手術(shù)后疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29緊鄰術(shù)后階段“逐步下降”，多模式途徑背景：基線：對(duì)乙酰氨基運(yùn)動(dòng)/炎性疼痛疼痛強(qiáng)度中度重度√N(yùn)SAID/COX-2抑制劑√

+/-短效弱阿片類/曲馬多√

+/-強(qiáng)阿片類康復(fù)期疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29運(yùn)動(dòng)/炎性疼痛疼痛強(qiáng)度中度重度√N(yùn)SAID/COX-2抑制主要內(nèi)容手術(shù)后疼痛與全麻手術(shù)后躁動(dòng)12圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念、新模式3圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛4術(shù)后疼痛機(jī)制：經(jīng)典理論現(xiàn)代進(jìn)展不同手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛5主要內(nèi)容手術(shù)后疼痛與全麻手術(shù)后躁動(dòng)12圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念、新模作用緩解生理學(xué)機(jī)制可能的措施刺激刺激/轉(zhuǎn)導(dǎo)精細(xì)的手術(shù)操作/預(yù)防刺激敏化炎癥反應(yīng)抗炎藥(COX-2抑制劑)外周敏化COX-2抑制劑局部麻醉藥傳導(dǎo)次級(jí)感覺傳入局麻藥的使用神經(jīng)阻滯或毀損調(diào)節(jié)阿片受體阿片類藥鈣通道鈣通道阻滯劑(加巴噴丁、普瑞巴林)NMDA受體NMDA受體拮抗劑（氯胺酮）中樞敏化COX-2抑制劑/局麻藥感知上行通路和患者教育下行通路抗焦慮藥情緒反應(yīng)阿片類藥RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.藥物鎮(zhèn)痛靶點(diǎn)作用緩解生理學(xué)機(jī)制可能的措施刺激刺激/轉(zhuǎn)導(dǎo)精細(xì)的手術(shù)操作/預(yù)多模式鎮(zhèn)痛

(multimodalanalgesia)聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比通過聯(lián)合應(yīng)用能減弱CNS疼痛信號(hào)的阿片類藥和區(qū)域阻滯，和主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的的非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)而實(shí)現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛

(multimodalanalgesia)聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛也稱之為平衡鎮(zhèn)痛一種新的鎮(zhèn)痛觀念聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或/和多種鎮(zhèn)痛方法作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位達(dá)到完美鎮(zhèn)痛減弱疼痛和藥物對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸。多模式鎮(zhèn)痛也稱之為平衡鎮(zhèn)痛一種新的鎮(zhèn)痛觀念

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX2抑制劑抑制COX過量表達(dá)降低術(shù)后痛覺超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用選擇性COX2抑制劑抑制外周炎癥多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)硬膜外阻滯外周神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX2抑制劑傳入調(diào)多模式鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用：阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs聯(lián)合阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA對(duì)乙酰氨基酚、加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯）+全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）多模式鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用：鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用

阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(阿片受體激動(dòng)-拮抗劑布托啡諾亦可單獨(dú)或與NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合對(duì)乙酰鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用

主要指局部麻醉藥切口浸潤(rùn)(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評(píng)分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指局部麻醉藥切口浸潤(rùn)(區(qū)域阻滯或神經(jīng)多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯治療

第一步包括連續(xù)給予一