修改后重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎診療若干問(wèn)題

廣東省中醫(yī)院外一科鄒瞭南急性胰腺炎(水腫型)重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)概況1889年Fitz首先對(duì)SAP的臨床及病理學(xué)特征作了簡(jiǎn)明的闡述1901年Opie首先描述了膽源性胰腺炎的病理機(jī)制1925年Moynihan將SAP描述成“所有腹腔臟器有關(guān)的災(zāi)難中最可怕的一種”

可怕的死亡率過(guò)去的二十年，死亡率20%～90%降至20%～70%感染性壞死30%,無(wú)菌性壞死12%單一器官衰竭者為3%(0～8%),多系統(tǒng)器官衰竭者為47%(28%～69%)。BankS,Jclingstroenterology2002,volume35(1):50～60美國(guó)急性胰腺炎臨床指南DigestiveDiseaseandEndoscopy2007Vol.1No.10診斷:具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。分級(jí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組將SAP分為兩級(jí)：I級(jí)，為無(wú)重要器官功能障礙者；Ⅱ級(jí)，伴有一個(gè)或多個(gè)重要器官功能障礙者。病因1、膽源性胰腺炎（膽道梗阻，無(wú)膽道梗阻者）2、高血脂、高血鈣

3、酒精性胰腺炎

4、其他病因：創(chuàng)傷性重癥急性胰腺炎的兩大重要標(biāo)志胰腺壞死器官衰竭第2～3天時(shí),增強(qiáng)CT能可靠的區(qū)別美國(guó)急性胰腺炎臨床指南DigestiveDiseaseandEndoscopy2007Vol.1No.10治療包括：

抗休克治療，維持水、電解質(zhì)平衡；生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用；預(yù)防性抗生素應(yīng)用；鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理；；營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)支持或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）應(yīng)用中藥治療內(nèi)科還是外科醫(yī)治好？１、1938年．Nordmann在德國(guó)外科大會(huì)上認(rèn)為外科手術(shù)對(duì)重癥急性胰腺炎有害無(wú)益，全面的內(nèi)科保守治療的時(shí)代的開(kāi)始。２、60年代，Watts等人對(duì)2例出血壞死性胰腺炎作了全胰腺切除而得到痊愈．治療轉(zhuǎn)至外科。張圣道，重癥急性胰腺炎治療的發(fā)展，中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1999

問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù)對(duì)重癥胰腺炎手術(shù)的認(rèn)識(shí)：70年代后期~80年代

認(rèn)為死因胰腺壞死．手術(shù)主張“愈早愈徹底”手術(shù)范圍大，手術(shù)次數(shù)增多，手術(shù)時(shí)間提前。但死亡率居高不下，在40%左右。問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù)

80年代末~90年代初個(gè)體化治療方案”的提出，雙軌制治療方案。認(rèn)識(shí)到死因胰腺壞死感染，對(duì)胰腺壞死未感染的病例應(yīng)作非手術(shù)治療。

“非手術(shù)治療成功率85%以上，Bradley報(bào)道無(wú)菌壞死非手術(shù)治療100%成功。問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù)90年代１、規(guī)則性胰腺切除改為壞死組織清除、灌洗引流及膿腫切開(kāi)引流術(shù)。２、個(gè)體化治療方案的深入和不斷完善綜合治療體系，ICU支持，盡可能延緩至后期手術(shù)，使感染病變局限，包裹，達(dá)到一次引流痊愈的目的。3、治療率：非手術(shù)治療95％左右；手術(shù)已達(dá)到85％左右張圣道，重癥急性胰腺炎的治療時(shí)機(jī)與療程問(wèn)題，中華外科雜志，2007

問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù)

近十年，主要爭(zhēng)論手術(shù)指征及手術(shù)方式的把握：

過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)只要有壞死、血性腹水就手術(shù)？過(guò)分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，使一些應(yīng)當(dāng)手術(shù)的病人失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)！手術(shù)指征：手術(shù)主要針對(duì)：急性反應(yīng)期：除了病因明確膽源性胰腺炎、膽道存在梗阻者，其它早期（72小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)臟器功能?chē)?yán)重障礙，ICU支持治療難以糾正，有手術(shù)指征。感染期：不斷擴(kuò)大的胰腺壞死并急性彌漫性腹膜炎，腹腔筋膜室綜合癥、胰腺膿腫?；謴?fù)期：胰周積液，假性囊腫等有殘余腔者手術(shù)引流。SAP問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù)非手術(shù)，尤其中西醫(yī)結(jié)合治療得到認(rèn)可：1、通里攻下法：大黃為主藥的復(fù)方湯劑作為中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的規(guī)范化治療措施之一代表：清胰湯I(xiàn)號(hào)1、2001年第2屆中國(guó)消化疾病學(xué)術(shù)周學(xué)術(shù)大會(huì)2、吳咸中，腹部外科實(shí)踐，天津科技出版社，2004手術(shù)與非手術(shù)2、攻下逐水法甘遂的應(yīng)用：70年代以來(lái)，開(kāi)始應(yīng)用，甘遂1g,2-3次，保持大便2-3次/天呂新生，甘遂治療重癥急性胰腺炎，中國(guó)普通外科雜志，2004手術(shù)與非手術(shù)

3、益活清下法(益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下)生脈針+丹參針+柴芩承氣湯黃宗文等.早期應(yīng)用柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎臨床療效分析，成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003手術(shù)與非手術(shù)

4、清胰通腑泄熱消脹法重用甘遂末，1.5-3g/d,保持腹泄?fàn)顟B(tài)(3-5次/天)為度,急性期及感染期應(yīng)用。大承氣湯去芒硝加萊菔子30，大腹皮30灌腸吳茱萸250g加粗鹽燙敷腹部。針刺：中脘、下脘、水分、上風(fēng)濕點(diǎn)（雙側(cè)）、氣海、關(guān)元、天樞（雙側(cè)）SAP問(wèn)題二：腹腔間隔室綜合征腔內(nèi)壓(Intra-abdominalPressure,IAP)≥25cmHz0時(shí),就可能引發(fā)臟器功能障礙,出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)ACS是重癥急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一“重癥急性胰腺炎診治指南”中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組張圣道雷若慶《中國(guó)消化內(nèi)鏡》2007年10月第1卷第10期

ACS引起相應(yīng)病理改變1．心血管功能紊亂：腹內(nèi)壓增高可引起心輸出量減少，這是由于下腔靜脈和門(mén)靜脈直接受壓，同時(shí)胸腔壓力增加導(dǎo)致上下腔靜脈血流進(jìn)一步減少所致。楊廷旭，重癥急性胰腺炎并腹腔高壓／腹腔間隔室綜合征的臨床診治，胰腺病學(xué)，2006ACS引起相應(yīng)病理改變2．肺功能紊亂：呼吸衰竭是ACS的典型表現(xiàn)，其特征是高通氣阻力、低氧血癥和高碳酸血癥。產(chǎn)生原因是腹內(nèi)壓增高引起的膈肌上抬，使胸腔內(nèi)壓升高，肺實(shí)質(zhì)被壓縮，肺容積減小。ACS引起相應(yīng)病理改變3．腎臟功能紊亂：ACS導(dǎo)致腎臟功能紊亂，主要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿和氮質(zhì)血癥，其特點(diǎn)是補(bǔ)充血容量和應(yīng)用利尿劑無(wú)明顯效果，而腹部減壓能明顯增加尿量，改善腎功能。ACS引起相應(yīng)病理改變4．對(duì)腹內(nèi)臟器功能的影響：腹內(nèi)壓增高還直接壓迫腸系膜靜脈、門(mén)靜脈，造成內(nèi)臟水腫，使腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少、組織缺血、腸黏膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位。如何處理腹腔間隔室綜合征？治療原則：及時(shí)、有效的緩