急性創(chuàng)傷課件

急性創(chuàng)傷新區(qū)急診創(chuàng)傷無(wú)論是和平時(shí)期還是戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期,都是導(dǎo)致死亡的主要原因.

創(chuàng)傷已成為當(dāng)今人類(lèi)的一大公害,創(chuàng)傷是45歲以下人群死亡的首要原因,是65歲以下人群死亡的第4位病因(心臟疾病、惡性腫瘤、腦血管疾病、創(chuàng)傷)。

全世界每年約有350萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，受傷及致殘人數(shù)約為死亡人數(shù)的100—500倍。1976.07.28唐山大地震死亡24萬(wàn)人，傷16萬(wàn)多人2008.05.12汶川大地震死亡8萬(wàn)人，傷37萬(wàn)人2008.04.28淄博火車(chē)脫軌事故死亡72人，傷412人2009.06.05成都8路公交車(chē)燃燒死亡35人2009.06.01法航墜機(jī)死亡325人2009.07.05烏魯木齊事件死亡156人2010.01.12海地地震死亡20多萬(wàn)人創(chuàng)傷救治新理念一、“黃金1小時(shí)”“白金10分鐘”據(jù)美國(guó)馬里蘭州急診研究所的經(jīng)驗(yàn)：傷后最初60min是決定病人生死的關(guān)鍵時(shí)間，許多研究也證明了這一點(diǎn)，即“傷后黃金1h”。我國(guó)何忠杰大夫又提出了“傷后白金10分鐘”，進(jìn)一步提示了創(chuàng)傷早期救治的重要性。傷員現(xiàn)場(chǎng)急救院前急救時(shí)間的重要性第一次世界大戰(zhàn)，傷后到救治時(shí)間為12—18h死亡率8.5%第二次世界大戰(zhàn)，傷后到救治時(shí)間為6—12h死亡率5.8%朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間，傷后到救治時(shí)間為2—4h死亡率2.4%越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間，傷后到救治時(shí)間為65—80min死亡率1.7%

50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)（傷后數(shù)分鐘），稱(chēng)為現(xiàn)場(chǎng)死亡，是發(fā)達(dá)國(guó)家及軍事醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。

30%死于創(chuàng)傷早期（傷后72h內(nèi)），這類(lèi)創(chuàng)傷是復(fù)蘇和救治的主要對(duì)象。

20%死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥（傷后數(shù)天---數(shù)周），此為危重傷病研究的領(lǐng)域。創(chuàng)傷死亡的三個(gè)高峰原因：嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重多發(fā)傷、高位脊髓損傷、心臟、主動(dòng)脈及其他大血管破裂、呼吸道阻塞等。救治：這類(lèi)病人多在現(xiàn)場(chǎng)死亡。及時(shí)救治個(gè)別病人可獲救。第一個(gè)死亡高峰:傷后數(shù)分鐘內(nèi)原因：多為重度腦挫傷、顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、胸腹?shí)質(zhì)臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、骨盆骨折盆腔出血、嚴(yán)重骨折等大量出血。救治：此類(lèi)傷員是創(chuàng)傷早期急救的主要對(duì)象，其現(xiàn)場(chǎng)急救、途中轉(zhuǎn)運(yùn)、救治思路方法，決定救治效果，大部分可免于死亡。第二個(gè)死亡高峰:傷后72h內(nèi)原因：嚴(yán)重感染、膿毒性休克、多器官功能不全及多器官功能衰竭（危重癥研究領(lǐng)域）。第三個(gè)死亡高峰：傷后數(shù)天至數(shù)周

創(chuàng)傷極端狀態(tài)引起代謝性酸中毒、低溫和凝血功能障礙，三者互相影響，成為致命三聯(lián)癥，嚴(yán)重威脅患者生命。近年創(chuàng)傷領(lǐng)域提出一種新的治療模式—損傷控制策略。

損傷控制外科的概念于1983年提出，即在嚴(yán)重多發(fā)傷救治時(shí)，注重整體搶救治療，主要是針對(duì)那些嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，改變以往的一開(kāi)始就進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略；而采用分期手術(shù)的方法，首先以快捷、簡(jiǎn)單的操作，維持病人的生理機(jī)制，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的時(shí)間和機(jī)會(huì)，然后再進(jìn)行完整的手術(shù)或分期手術(shù)。二、創(chuàng)傷極端狀態(tài)與損傷控制理念傳統(tǒng)的生存鏈理論是以“現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者”開(kāi)始至專(zhuān)業(yè)急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救的一個(gè)系列搶救序列。目前，構(gòu)建危重癥創(chuàng)傷救治連續(xù)體的生命支持系統(tǒng)包括基本創(chuàng)傷生命支持、進(jìn)一步創(chuàng)傷生命支持和延長(zhǎng)創(chuàng)傷生命支持，三者緊密銜接，發(fā)揮創(chuàng)傷救治鏈的整體效率。在這種觀念的指導(dǎo)下，原有的生命鏈涵義得以延伸，使患者院前急救—院內(nèi)復(fù)蘇—確定性治療者三個(gè)連續(xù)階段相互銜接成全程生命救治鏈。三、全程生命鏈與創(chuàng)傷救治連續(xù)體理念

1992年，權(quán)威的美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志《JAMA》提出“生命鏈”（Chain

of

Survival），即四個(gè)早期（Early）觀念。14EMSCPR-即早期就地徒手心肺復(fù)蘇。Defibrillation-即早期電除顫，每延誤1s，成功率降低7-10%。23ACLS-即現(xiàn)場(chǎng)的專(zhuān)業(yè)人員盡早采取的搶救措施。生命鏈--即急救知識(shí)、技能的普及，發(fā)現(xiàn)垂危者或猝死者，判斷病情、呼救。四、不復(fù)蘇，立即轉(zhuǎn)運(yùn)近些年，美國(guó)將高級(jí)創(chuàng)傷生命支持訓(xùn)練即在事故現(xiàn)場(chǎng)“就地復(fù)蘇，再轉(zhuǎn)運(yùn)”的原則修改為“不復(fù)蘇、立即轉(zhuǎn)運(yùn)”，即“拉著就走”。但應(yīng)注意到，這一主張是基于一些發(fā)達(dá)國(guó)家的2個(gè)情況：1、院前急救由消防隊(duì)員擔(dān)任，難以實(shí)施較好的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇。2、高水平的創(chuàng)傷中心分布密集，急救半徑小，又普遍使用直升飛機(jī)等快速運(yùn)輸工具，因此，即刻復(fù)蘇可能延誤決定性治療（手術(shù)）。五、第一目擊者的作用

“第一目擊者”在院外急救，尤其是猝死的搶救中作用極大。發(fā)達(dá)國(guó)家在社會(huì)上大力普及急救知識(shí)和技能，有更多的“第一目擊者”在緊急情況下發(fā)揮作用。六、重視腹腔間室綜合征（ACS）的處理

ACS是由于各種原因?qū)е碌母骨粌?nèi)壓力（IAP）急劇升高到一定程度后，引起的包括心、肺、腎、腦、胃腸等多器官、多系統(tǒng)的病理生理改變所形成的一種臨床綜合征。1984年首次提出腹腔間室綜合征這一名詞；1997年將ACS定義為IAP大于20mmHg并伴發(fā)以下情況之一：1、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為氣道峰壓（PAP）大于40cm

H?O。2、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為氧輸送指數(shù)小于600mlO2/min.

㎡。3、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為尿排出量小于0.5ml/(kg.h)。七、重視腹部擠壓綜合征的處理擠壓綜合征是災(zāi)害發(fā)生后除直接外傷外第二位死亡原因，往往在壓迫解除后出現(xiàn)。部分傷員因休克和高鉀血癥于24h內(nèi)死亡。救治要點(diǎn)：1、盡量不補(bǔ)鉀。

2、堿化尿液、利尿。

3、血液凈化。創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類(lèi)法評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法很多，下面介紹兩種方法。1、創(chuàng)傷指數(shù)（TI）創(chuàng)傷指數(shù)是以生命體征為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷計(jì)分法，它包括：創(chuàng)傷部位循環(huán)呼吸意識(shí)狀態(tài)損傷類(lèi)型創(chuàng)傷指數(shù)（TI）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分受傷部位四肢軀干、背胸腹頭、頸1356損傷類(lèi)型切割傷或挫傷刀刺傷鈍挫傷彈道傷1356循環(huán)狀態(tài)正常血壓60-100mmhg，脈搏100-140次/分血壓60mmhg，脈搏>140無(wú)脈搏1356呼吸狀態(tài)胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸停止1356意識(shí)狀態(tài)注：格拉斯評(píng)分表2、病傷嚴(yán)重度指數(shù)（IISI）該指數(shù)由脈搏、血壓、皮膚色澤、呼吸、意識(shí)、出血、受傷部位和損傷類(lèi)型八項(xiàng)數(shù)據(jù)組成。急救人員先分別計(jì)分，標(biāo)出總分，如果病人近期有病史，或者年齡小于2歲或大于60歲，總分另加1分。該指數(shù)不僅適用于創(chuàng)傷，而且也可用于其他病人的緊急評(píng)定。病、傷嚴(yán)重度指數(shù)（IISI）01234脈搏（次/分）80-100100-140或<80>140或不規(guī)則無(wú)血壓（mmHg）100-150/80-9080-100/90-120<80/>120無(wú)皮膚色澤正常淡紅蒼白/潮溫發(fā)紺呼吸（次/分）18-20≥20<12，費(fèi)力、胸痛無(wú)自主呼吸意識(shí)水平回答切題，能應(yīng)答語(yǔ)無(wú)倫次，反應(yīng)遲鈍難叫醒喪失出血無(wú)出血能止血止血困難止血未止受傷部位四肢背胸頭、頸、腹受傷類(lèi)型撕裂、挫傷骨折刺傷鈍挫傷、投射性傷其他病人創(chuàng)傷總分0-6分為輕傷，7-13分為重傷，14-24分為危重，25分以上者可能死亡?？偡?-3分可不住院，4-6分需住院，7-11分需監(jiān)護(hù)或手術(shù)，12分以上者可能死亡。

通過(guò)評(píng)分把危重的重傷員和一般傷員分開(kāi)進(jìn)行急救，可提高危重傷員的救治率。（一）基本概念:1、創(chuàng)傷有廣義和狹義之分。廣義是指機(jī)體受到機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等致傷因素作用或侵襲后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙。狹義是指人體遭受機(jī)械致傷性因素后所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破環(huán)或功能障礙，并且出現(xiàn)不同程度的局部或全身反應(yīng)。2、多發(fā)傷是指在同一種機(jī)械致傷因素下，人體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器較嚴(yán)重的損傷。凡具有兩條或兩條以上的均可診斷多發(fā)傷。一、概述3、幾個(gè)易混淆的概念（1）多處傷：是指同種致傷因素作用于同一個(gè)解剖部位或某個(gè)臟器引起的多處損傷。（2）多系統(tǒng)傷：兩個(gè)以上的重要生命系統(tǒng)同時(shí)遭受損傷，嚴(yán)重的創(chuàng)傷仍屬多發(fā)傷。（3）合并傷：兩處以上的損傷，除較重的主要損傷外，尚有其他部位較輕的損傷，稱(chēng)為該主要損傷的合并傷。（4）復(fù)合傷:是指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體而引起的損傷。（5）混合傷：兩種或以上的機(jī)械致傷因素，例如彈片、槍彈、刃器等所引起的損傷。（6）聯(lián)合傷：同一致傷因素引起的兩個(gè)相鄰解剖部位的連續(xù)性損傷，常見(jiàn)的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。（二）病理生理嚴(yán)重創(chuàng)傷可直接造成機(jī)體多臟器損害，包括重要臟器結(jié)構(gòu)破壞、出血、細(xì)胞失活等，隨后引起局部的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞增生，包括代謝、SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）以及組織結(jié)構(gòu)與功能變化。1、創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)2、機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)3、機(jī)體代謝率增強(qiáng)嚴(yán)重創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體是一種強(qiáng)烈、有害的刺激和損害，由于神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)調(diào)控機(jī)制，使機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。在嚴(yán)重創(chuàng)傷中，特別是多發(fā)傷中低氧血癥可高達(dá)90%。尤其是顱腦外傷、胸部外傷伴有休克或昏迷者，PaO2可低至4—5.33kPa以下。二、臨床表現(xiàn)臨床特征1、創(chuàng)傷常合并休克2、感染發(fā)生率高3、嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷的處理較困難4、嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷的影響面大5、嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)癥多6、嚴(yán)重創(chuàng)傷易延誤診斷（一）病史的采集1、了解受傷的姿勢(shì)2、有無(wú)昏迷史（1）腦震蕩：短暫意識(shí)喪失，繼而清醒。（2）腦挫裂傷：持續(xù)昏迷，深淺不一。（3）硬膜外血腫：昏迷-清醒-再昏迷（中間清醒期）（4）腦疝：昏迷逐漸加重，呼吸、心率變慢、血壓增高（Cushing征）三、診斷（二）早期檢查1、早期檢查應(yīng)牢記：“CRASH

PLAN”英文單詞，在緊急情況下，可在幾分鐘內(nèi)按順序?qū)Ω飨到y(tǒng)進(jìn)行迅速和必要的檢查，然后按輕重緩急合理安排搶救順序。C=circulation（循環(huán)）；R=respiration（呼吸）A=abdomen（腹部）；S=spine（脊柱）；H=head（頭）P=pelvis（骨盆）；L=limb（四肢）；A=arteries；N=nerve（神經(jīng)）2、全身各系統(tǒng)檢查病情允許，應(yīng)盡可能做到全面、仔細(xì)及系統(tǒng)的體格檢查。（1）生命體征（2）頭部（3）頸部（4）胸部（5）腹部（6）脊柱、骨盆（7）四肢（三）輔助檢查1、血型和交叉配血、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、血紅蛋白含量測(cè)定、血細(xì)胞比容、血液生化、肝腎功能、血糖、尿

常規(guī)。2、傷情穩(wěn)定，可據(jù)受傷部位及時(shí)行X線、B超、CI等檢查。3、傷情不穩(wěn)定，可行床旁檢查及各種診斷性穿刺術(shù)檢查。（一）早期救治（二）手術(shù)時(shí)機(jī)分兩種：1、擇期手術(shù)：指能夠選擇最佳時(shí)間實(shí)施的常規(guī)手術(shù)；2、急診手術(shù)：指對(duì)突發(fā)急診病例，包括外傷及急性病，如闌尾炎、動(dòng)脈瘤、膽結(jié)石等，不能選擇時(shí)間被迫實(shí)施的緊急手術(shù)。又分為急診早期、一般、晚期手術(shù)。（1）早期急救手術(shù)（傷后1.5h內(nèi)實(shí)施手術(shù)）（2）一般急救手術(shù)（1.5—6h實(shí)施手術(shù)）（3）晚期急救手術(shù)（超過(guò)6h實(shí)施手術(shù)）四、救治原則（三）搶救程序多發(fā)傷搶救的程序和計(jì)劃內(nèi)容可概括為VIPCO:Ventilation（V）要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧；Infusion（I）及時(shí)給予輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)

胞外液；Pulsation（P）對(duì)心泵功能的監(jiān)測(cè)；Controlbleeding（C）緊急控制明顯或隱蔽性活動(dòng)性出血；Operation（O）分秒必爭(zhēng)進(jìn)行急診手術(shù)。（四）處理原則嚴(yán)重創(chuàng)傷或多發(fā)傷救治過(guò)程的三個(gè)階段：1、早期：主要是搶救生命。2、中期：主要是防治感染和多臟器功能衰竭。3、后期：主要是矯正和治療各種后遺癥和畸形。掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)合理安排手術(shù)順序：一般按搶救手術(shù)、急診手術(shù)和擇期手術(shù)順序進(jìn)行。先顱腦、后胸腹、最后脊柱、四肢手術(shù)；先無(wú)菌部位、后有菌部位手術(shù)。合理安排手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：1、在病情允許情況下，先重后輕的依次完成手術(shù)，可使病人免受再次手術(shù)的痛苦，減少術(shù)后臥床時(shí)間和其他并發(fā)癥，減輕傷痛，方便術(shù)后護(hù)理；2、便于早期功能鍛煉，促進(jìn)病情恢復(fù)；3、縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。二、呼吸道護(hù)理三、建立靜脈通路四、傷口包扎五、對(duì)癥處理一、評(píng)估判斷傷情六、病情觀察七、搶救記錄五、急救護(hù)理九、心理護(hù)理八、安全轉(zhuǎn)送一、評(píng)估判斷傷情意識(shí)、生命體征、面色、出血量多少、骨折的情況、受傷的部位與程度。二、呼吸道護(hù)理清除口、鼻污物，保持呼吸道通暢。吸氧---插管---呼吸機(jī)心跳驟停者，立即胸外心臟按壓。三、建立靜脈通路快速補(bǔ)液1、建立2條以上靜脈通路2、快速補(bǔ)液時(shí)需注意：

晶體液與膠體液的比例；大量輸液與低溫；顱腦外傷時(shí)避免顱壓升高。四、傷口包扎五、對(duì)癥處理立即用無(wú)菌敷料包扎傷口，為手術(shù)贏得時(shí)間。如術(shù)前準(zhǔn)備、安全護(hù)理、通知醫(yī)生。六、病情觀察1、傷情瞬息萬(wàn)變，要嚴(yán)密觀察各生命體征，抓住搶救時(shí)機(jī)。2、觀察病情應(yīng)不局限于診斷，要有全身觀點(diǎn)。七、搶救記錄出入量及每小時(shí)尿量、保持引流管道通暢，注意其性質(zhì)、顏色、量的變化及病人入科時(shí)間、醫(yī)生到達(dá)時(shí)間、傷情搶救經(jīng)過(guò)、護(hù)理經(jīng)過(guò)、用藥情況、病情變化等。八、安全轉(zhuǎn)送九、心理護(hù)理熟練的技能，適時(shí)的安撫，減輕患者緊張、恐懼心理。按危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程。頭部創(chuàng)傷

顱腦損傷可涉及頭皮、顱骨和腦，其中心問(wèn)題是腦組織。在我國(guó)因創(chuàng)傷致命的傷員中，半數(shù)以上與顱腦損傷有關(guān)。在交通事故中，因顱腦創(chuàng)傷而死亡的人數(shù)占首位。

在一般情況下，腦組織只能耐受5—6min完全低氧，超過(guò)這個(gè)時(shí)限，腦組織將可受到永久性損害，甚至導(dǎo)致死亡，因此及早解除窒息是現(xiàn)場(chǎng)急救的首要任務(wù)。格拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)（計(jì)分）言語(yǔ)反應(yīng)（計(jì)分）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（計(jì)分）自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3答非所問(wèn)4刺痛能定位5刺激睜眼2胡言亂語(yǔ)3刺痛能躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢體屈曲反應(yīng)3不能發(fā)音1刺痛肢體過(guò)伸反應(yīng)2不能運(yùn)動(dòng)113—15分為輕度顱腦外傷；9—12分為中度顱腦外傷；3—8分為重度顱腦外傷，計(jì)分越低，預(yù)后越差。意識(shí)狀態(tài)一、病情評(píng)估生命體征指血壓、脈搏、呼吸和體溫的觀察。呼吸脈搏呼吸節(jié)律、深淺、有無(wú)嘆息樣呼吸、呼吸困難或呼吸暫停。脈搏是宏大有力還是細(xì)弱不整，脈搏有無(wú)波動(dòng)。瞳孔及眼部體征變化瞳孔是反應(yīng)重型顱腦損傷病情變化的門(mén)戶(hù)，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象（腦疝）非常重要。雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前表現(xiàn)；傷后出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，可能是外傷性散大，視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)損傷；傷后一段時(shí)間才出現(xiàn)的進(jìn)行性一側(cè)瞳孔散大，伴意識(shí)障礙加重，生命體征紊亂和對(duì)側(cè)肢體癱瘓，是腦疝的典型改變；雙側(cè)瞳孔同時(shí)異常時(shí)需了解是否用過(guò)藥物，如嗎啡、氯丙嗪可使瞳孔縮??；阿托品、麻黃素可使瞳孔散大；眼球不能外展，主訴復(fù)視者，為外展神經(jīng)損傷；雙側(cè)同向凝視，提示額中回后部損傷；眼球震顫可見(jiàn)小腦或腦干損傷。頭痛、嘔吐劇烈頭痛伴頻繁嘔吐，病人躁動(dòng)，常為顱內(nèi)壓急劇增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫和腦疝的可能性。頭皮血腫的鑒別1、皮下血腫2、帽狀腱膜血腫3、骨膜下血腫二、鑒別診斷顱骨骨折的鑒別1、顱蓋骨折2、顱底骨折骨折部位軟組織出血腦神經(jīng)損傷腦脊液漏腦神經(jīng)顱前窩眶周皮下瘀斑（熊貓眼），球結(jié)膜下淤血嗅神經(jīng)損傷鼻腔、口腔血性腦脊液額葉底部顱中窩顳肌下出血及壓痛面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)損傷腦脊液耳漏顳葉底部顱后窩耳后乳突部皮下瘀斑（Battle征）少見(jiàn)，偶有后組腦神經(jīng)損傷偶有損傷延髓顱底骨折的鑒別腦震蕩與腦挫傷的鑒別腦震蕩的臨床表現(xiàn):1、短暫意識(shí)障礙，一般不超過(guò)30分鐘；2、逆行性遺忘；3、一般腦部癥狀：頭疼、頭暈、惡心、嘔吐；4、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無(wú)陽(yáng)性體征，CT掃描無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。腦挫傷的臨床表現(xiàn)：1、意識(shí)障礙明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；2、有明顯的神經(jīng)損傷后定位體征；3、顱內(nèi)壓增高癥狀；4、生命體征變化常較明顯；5、腦膜刺激癥狀，CT掃描有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。顱內(nèi)血腫的鑒別硬膜下血腫：1、急性型：大多是重型顱腦損傷，常合并腦挫裂傷，傷后意識(shí)障礙嚴(yán)重，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，神經(jīng)損害體征多見(jiàn)；2、亞急性型：臨床表現(xiàn)與急性型相似，只是腦挫傷和腦受壓較輕；3、慢性型：多見(jiàn)于老年人，以顱內(nèi)壓升高癥狀為主，可出現(xiàn)精神障礙。硬膜外血腫：典型的意識(shí)變化是有中間清醒期，早期傷側(cè)瞳孔縮小，但為時(shí)短暫常不易發(fā)覺(jué)，繼之同側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱，如不及時(shí)救治，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)瞳孔由一側(cè)散大至5雙側(cè)散大，血壓遞升，脈搏漸慢，呼吸變慢，昏迷加深，甚至呼吸驟停。腦內(nèi)血腫：傷后意識(shí)進(jìn)行性惡化，無(wú)中間清醒期，神經(jīng)系統(tǒng)損害體征逐漸加重，常伴有定位體征和癲癇。小腦幕切記疝：也稱(chēng)顳葉溝回疝，1、進(jìn)行性意識(shí)障礙；2、患側(cè)瞳孔先短暫縮小繼之進(jìn)行性散大，光反應(yīng)遲鈍或消失；3、病變對(duì)側(cè)出現(xiàn)逐漸加重的面、舌及肢體中性癱瘓；4、顱內(nèi)壓增高癥狀進(jìn)行性加重。枕骨大孔疝：是因顱后窩壓力增高或全面性顱內(nèi)壓增高，使位于小腦幕下枕骨大后緣的小腦扁桃體被推后疝入枕骨大孔，又稱(chēng)小腦扁桃體疝。病人首先出現(xiàn)呼吸緩慢、不規(guī)則、呈潮式呼吸，血壓升高，頭痛、嘔吐加劇，無(wú)意識(shí)障礙，可呼吸突然停止。腦疝的鑒別1、按病情輕重，放置于復(fù)蘇室或搶救室。2、保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽、氣管內(nèi)的血液、嘔吐物及

腦脊液，備好吸痰器及氣管插管或氣管切開(kāi)用物。3、合理的氧療。4、維持呼吸，呼吸不規(guī)則或驟停時(shí)，正確開(kāi)放氣道，立即氣管插

管，使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。5、迅速評(píng)估意識(shí)、瞳孔、脈搏及肢體活動(dòng)，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。6、止血：有嚴(yán)重出血時(shí)，可用壓迫止血法，蓋上消毒紗布后加壓

包扎；對(duì)大出血者積極抗休克處理，迅速進(jìn)行靜脈輸液、配血

、輸血等腦膨出用消毒彎盤(pán)覆蓋包扎。7、脫水療法：常用20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等藥物。8、必要時(shí)緊急鉆孔減壓。9、協(xié)助做好各項(xiàng)檢查，以明確診斷。10、需手術(shù)者，做好術(shù)前準(zhǔn)備。11、保守治療：激素的應(yīng)用，亞低溫治療，對(duì)癥支持治療。三、急救措施1、體位：不同病情采用不同的體位，顱高壓者采用頭高位（15-30），有

利于靜脈回流和減輕腦水腫。急性期病人意識(shí)不清并伴有嘔吐或舌后墜

者，應(yīng)采取平臥位，頭偏向一側(cè)或采用側(cè)臥位，以利嘔吐物和口腔分泌

物向外引流；休克者采用平臥位；有腦脊液耳、鼻漏者應(yīng)避免頭低位，

采用半臥位常能明顯減輕腦脊液漏。2、營(yíng)養(yǎng)支持：昏迷2—3天者，根據(jù)生命體征插胃管，鼻飼。若后組神經(jīng)麻

痹，吞咽神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為吞咽障礙，應(yīng)嚴(yán)格禁食3—5天。3、心理護(hù)理：神志清醒的病人應(yīng)做好心理護(hù)理，避免情緒激動(dòng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓

升高。（一）一般護(hù)理四、護(hù)理要點(diǎn)（二）臨床觀察內(nèi)容1、意識(shí)的觀察是判斷顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指征之一，如意識(shí)逐漸恢復(fù)是病情好轉(zhuǎn)的征象；傷后出現(xiàn)中間清醒期則是硬膜外血腫的表現(xiàn)；出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，說(shuō)明有進(jìn)行性腦受壓存在，提示顱內(nèi)血腫持續(xù)增大或腦水腫加重。2、瞳孔的觀察如雙側(cè)瞳孔同時(shí)散大、光反應(yīng)消失常為死亡前兆；雙側(cè)瞳孔不等大，提示顱內(nèi)血腫發(fā)生，積極手術(shù)。3、監(jiān)測(cè)生命體征變化15—30min4、肢體活動(dòng)有無(wú)自主活動(dòng)，活動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)癱瘓及癱瘓程度5、腦脊液漏者應(yīng)保持局部清潔、通暢，忌用水沖洗或用棉球填塞

，以防引起逆行性感染而導(dǎo)致顱內(nèi)壓感染。（三）藥物觀察內(nèi)容1、應(yīng)用脫水劑時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)、酸堿平衡。甘露醇應(yīng)快速滴注，避免藥液外滲造成局部壞死，對(duì)老年病人，注意察尿量變化，防腎衰竭的發(fā)生。2、控制液體的攝入量：對(duì)顱腦外傷的病人，短時(shí)間內(nèi)大量飲水及過(guò)量過(guò)多的輸液，會(huì)使血流量突然增加，加劇腦水腫，使顱內(nèi)壓增高。3、禁用嗎啡、杜冷丁鎮(zhèn)靜，因?yàn)檫@些藥物有呼吸抑制作用，可誘發(fā)呼吸暫停，也影響病情的觀察。4、如有抽搐情況，可根據(jù)遺囑給予安定，每次使用安定后應(yīng)注意觀察呼吸變化。（四）預(yù)見(jiàn)性觀察1、密切觀察預(yù)兆危象：如頭疼劇烈、脈搏減慢、呼吸減慢、血壓升高，提示顱內(nèi)壓升高，很可能出現(xiàn)腦疝，應(yīng)立刻通知醫(yī)生，采取脫水措施。2、密切觀察意識(shí)、瞳孔變化：突然意識(shí)障礙，昏迷加深，雙側(cè)瞳孔不等大或兩側(cè)同時(shí)散大，提示腦疝形成，應(yīng)立刻通知醫(yī)生，緊急脫水，快速滴入甘露醇，以降低顱內(nèi)壓。3、安全護(hù)理：對(duì)煩躁不安的病人應(yīng)做好安全護(hù)理，適當(dāng)約束，床欄保護(hù)。4、保持大便通暢，防治顱內(nèi)壓增高：便秘者給予緩瀉藥，囑病人大便時(shí)不要過(guò)度用力，禁用高位灌腸。尿潴留者應(yīng)給予導(dǎo)尿，忌用腹部加壓幫助排尿，以免誘發(fā)腦疝。頸部創(chuàng)傷閉合性損傷常見(jiàn)于打斗、勒溢、拳擊或其他鈍器傷。開(kāi)放性損傷常見(jiàn)于投射物（如槍彈、鐵片）損傷、工業(yè)意外、車(chē)禍、頸自殺與兇殺等。頸部范圍雖小，但重要器官或組織密集，解剖特點(diǎn)特殊，一旦損傷，非常危險(xiǎn)。一、病因與發(fā)病機(jī)制1、頸部制動(dòng)2、根據(jù)病情輕重，放置于復(fù)蘇室或搶救室。3、保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。4、合理氧療。5、控制大血管出血，防止休克的發(fā)生。根據(jù)出血的部位、出血性質(zhì)（滲血、動(dòng)脈、靜脈出血）采取相應(yīng)的措施。通過(guò)包扎填塞、指壓、壓迫動(dòng)脈止血等方法，迅速控制出血，對(duì)于頸部開(kāi)放性傷口，用無(wú)菌紗布填塞，注意行單側(cè)加壓包扎，切忌環(huán)形包扎。另外，也可在支氣管外側(cè)和胸鎖乳突肌前緣交界處摸到頸總動(dòng)脈，將其向后方壓至頸椎，注意不能同時(shí)壓迫兩側(cè)頸總動(dòng)脈，以免腦部缺血缺氧而昏迷。二、急救措施6、對(duì)于喉和氣管損傷呼吸困難者，先做低位氣管切開(kāi)，吸出積聚在氣管內(nèi)的血液和分泌物，然后修復(fù)喉和氣管的傷口。7、若傷道彎曲，自喉和氣管傷口呼出的空氣不能溢出而進(jìn)入皮下組織，可引起皮下氣腫，嚴(yán)重者可發(fā)生縱隔氣腫，需迅速閉合喉或氣管傷口，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。8、根據(jù)病情需要給予手術(shù)治療。三、護(hù)理要點(diǎn)（一）一般護(hù)理1、保持呼吸道通暢：平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)異物，必要時(shí)緊急氣管插管或切開(kāi)。2、按病情需要給予合適的飲食，必要時(shí)鼻飼。三、護(hù)理要點(diǎn)（二）臨床觀察內(nèi)容1、酌情吸氧。2、定時(shí)觀察生命體征變化，注意有無(wú)進(jìn)行性呼吸困難、聲音嘶啞、咯血、皮下氣腫、意識(shí)不清、喘鳴等癥狀。3、做好手術(shù)前的一切準(zhǔn)備。（三）藥物觀察內(nèi)容1、喉部疼痛難忍時(shí)，可用1%地卡因噴霧治療，注意勿過(guò)量。2、頸部損傷的病人觀察期間不得使用嗎啡止痛，以免抑制呼吸。3、建立靜脈通路，給予補(bǔ)液擴(kuò)容，及時(shí)正確使用抗生素和止血藥，大出血者做好輸血準(zhǔn)備。（四）預(yù)見(jiàn)性觀察1、防止休克的發(fā)生：頸部血管多，易損傷大血管，以頸總動(dòng)脈損傷最常見(jiàn)

，出血非常迅速，傷者可在短時(shí)間內(nèi)死亡。因此對(duì)血管損傷者應(yīng)做到：（1）開(kāi)放靜脈通路，做好配血、輸血工作；（2）合理應(yīng)用升壓藥物，如間羥胺、多巴胺等；（3）嚴(yán)密觀察生命體征，監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)?/p>

分析。2、血管損傷：尤其是大的頸靜脈出血時(shí)，應(yīng)注意觀察病人是否出現(xiàn)恐懼、

胸痛等空氣栓塞的癥狀。3、疑有頸脊髓損傷：給予平臥位，妥善制動(dòng)，安全搬動(dòng)。4、預(yù)防感染：對(duì)開(kāi)放性損傷應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，合理使用抗生素。胸部創(chuàng)傷主要原因是交通事故、高處墜落傷和擠壓傷。根據(jù)是否穿破壁層胸膜、造成胸膜腔與外界相通，分為閉合性和開(kāi)放性?xún)纱箢?lèi)。開(kāi)放性損傷閉合性損傷一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）閉合性損傷多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器打擊胸部所引起。輕者只有胸壁軟組織挫傷和（或）單純肋骨骨折，重者多伴有胸腔內(nèi)器官或血管損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸。有時(shí)還可能造成心臟挫傷、裂傷，產(chǎn)生心包腔內(nèi)出血。十分強(qiáng)烈的暴力擠壓胸部，可引起創(chuàng)傷性窒息，此外，高壓氣浪、水浪沖擊胸部可引起肺爆震傷。（二）開(kāi)放性損傷平時(shí)多因利器所致，戰(zhàn)時(shí)則由火器彈片等貫穿胸壁所造成，可導(dǎo)致開(kāi)放性氣胸或血胸，影響呼吸和循環(huán)功能，傷情嚴(yán)重。（一）肋骨骨折的判斷常發(fā)生在第4—7肋骨。當(dāng)?shù)?、2肋骨骨折合并鎖骨骨折時(shí)，應(yīng)密切注意有無(wú)胸腔內(nèi)臟器及大血管的損傷、氣管及支氣管破裂、心臟挫傷等嚴(yán)重傷。第11、12肋骨骨折時(shí)，要注意腹腔內(nèi)臟器損傷。二、評(píng)估病情（二）連枷胸的判斷嚴(yán)重的閉合性胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，并出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，形成浮動(dòng)胸壁，即連枷胸。連枷胸易導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和循環(huán)紊亂，常合并有肺挫傷，而且又是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要因素。（三）創(chuàng)傷性氣胸開(kāi)放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸1、閉合性氣胸胸膜腔與外界的通道已閉塞，不再有空氣入內(nèi)。根據(jù)胸膜腔內(nèi)的空氣量及肺萎縮的程度分三類(lèi)：（1）小量氣胸，肺萎陷在30%以下；（2）中量氣胸，肺萎陷在30--50%；（3）大量氣胸，肺萎陷在50%以上。中量或大量閉合性氣胸的主要癥狀是胸痛和呼吸困難，體檢時(shí)氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失。少量病人可出皮下氣腫。2、開(kāi)放性氣胸胸壁有開(kāi)放性傷口與胸膜腔相通，呼吸時(shí)有空氣進(jìn)出傷口的響聲。表現(xiàn)為煩躁不安、嚴(yán)重的呼吸困難、脈搏細(xì)速、血壓下降、傷側(cè)呼吸減弱或消失，氣管明顯移

向健側(cè)，傷側(cè)叩診呈鼓音。3、張力性氣胸因胸壁軟組織或肺及支氣管裂傷，呈活瓣?duì)顐?，與胸膜腔相通，造成吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)由于活瓣閉合氣體不能排出，致使胸膜腔內(nèi)氣體有增無(wú)減，形成張力且不斷增高。表現(xiàn)為呼吸極度困難、休克、氣管明顯向健側(cè)移位，頸靜脈怒張，傷側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，傷側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音降低或消失。氣體亦可進(jìn)入胸壁軟組織形成皮下氣腫。（四）創(chuàng)傷性血胸

因外傷引起胸膜腔內(nèi)血液積蓄，其血可來(lái)自肺裂傷、胸壁血管損傷、縱隔大血管或心臟出血。按胸膜腔內(nèi)積血量的多少分為三種，即：

1、小量血胸積血量500ml以下，可無(wú)明顯癥狀。2、中量血胸積血量500—1500ml，出現(xiàn)失血及胸腔積液征象。3、大量血胸積血量超過(guò)1500ml，傷員有較嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)紊亂癥狀，表現(xiàn)為先出現(xiàn)休克（低血容量），繼之呼吸困難，頸靜脈塌陷，無(wú)氣管移位，傷側(cè)叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。

1、胸帶加壓包扎2、臥床休息3、止痛4、防感染5、錯(cuò)位明顯者行骨折內(nèi)固定術(shù)（一）單純肋骨骨折的處理三、急救措施（二）連枷胸的處理1、適當(dāng)止痛2、制止胸壁的反常呼吸（1）包扎固定法：適用于范圍較小的連枷胸；（2）胸壁外固定：可采用布巾鉗重力牽引；（3）氣道內(nèi)固定法：氣管插管或氣管內(nèi)切開(kāi)術(shù)，連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。（4）手術(shù)內(nèi)固定法。3、給氧4、保持氣道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)。5、有急性呼吸窘迫征傾向者盡早氣管插管，予人工呼吸機(jī)支持呼吸。6、抗休克。7、合并血?dú)庑貢r(shí)，應(yīng)立即放置胸腔引流管。（三）張力性氣胸的處理