無癥狀預(yù)激綜合癥的危險(xiǎn)評(píng)估

無病癥預(yù)激綜合癥的

危險(xiǎn)評(píng)估高連君大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟中心(2021,10,24,北京〕7/30/20231導(dǎo)管射頻消融開始于預(yù)激旁道已經(jīng)近10年Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome不是焦點(diǎn)問題不是熱點(diǎn)問題7/30/20232導(dǎo)管消融預(yù)激的適應(yīng)癥導(dǎo)管消融存在的問題為什么評(píng)價(jià)無病癥預(yù)激目前的研究發(fā)現(xiàn)了什么對(duì)無病癥預(yù)激的策略7/30/20233射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南中國心臟起搏與心電生理雜志1996年第10卷第3期中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)導(dǎo)管消融學(xué)組1.2.2相對(duì)適應(yīng)證(1)因其他心律失常進(jìn)行電生理檢查時(shí)證實(shí)的AVRT或房顫伴旁道前傳所致快速心室率的病人(2)房顫伴旁道前傳,但心室率不快的病人(3)無病癥的顯性預(yù)激,有特殊需要(如影響生活、職業(yè)、公共平安)或有心源性猝死家族史的病人7/30/20234射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南中國心臟起搏與心電生理雜志1996年第10卷第3期中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)導(dǎo)管消融學(xué)組1.2.3非適應(yīng)證(1)藥物治療有效的旁道參與的心律失常,能耐受藥物治療而不愿接受RFCA治療的病人(2)無病癥的顯性預(yù)激,并無特殊需要者7/30/20235射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南(修訂版)中國心臟起搏與心電生理雜志2002年第16卷第2期中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)1.1.2相對(duì)適應(yīng)證(1)預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性房顫心室率不快者(2)顯性預(yù)激無心動(dòng)過速但是有明顯胸悶病癥,排除了其他原因者(3)從事特殊職業(yè)(如司機(jī)、高空作業(yè)等),或有升學(xué)、就業(yè)等需求的顯性預(yù)激患者7/30/20236射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南(修訂版)中國心臟起搏與心電生理雜志2002年第16卷第2期中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)1.1.3非適應(yīng)證(1)顯性預(yù)激無心動(dòng)過速、無病癥者(2)不適當(dāng)竇速藥物治療效果好者7/30/20237室上性快速心律失常治療指南中國心臟起搏與心電生理雜志2005年第19卷第1期中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)7/30/20238普通旁道：非常成熟、首選療法、廣泛應(yīng)用特殊旁道：機(jī)理明確、方法成熟總成功率：>95％嚴(yán)重并發(fā)癥：<1％，其它并發(fā)癥<5％復(fù)發(fā)率：<5％疑難病例：反復(fù)消融不能成功，特殊部位的旁道？ 〔心中靜脈，右心耳，心外膜？〕外科手術(shù)？總體評(píng)價(jià)導(dǎo)管消融預(yù)激綜合癥7/30/20239導(dǎo)管消融存在的問題并發(fā)癥血管損傷心包填塞傳導(dǎo)阻滯…不成功心外膜旁道特殊連接部位旁道…7/30/2023102000年全國射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常匯總并發(fā)癥發(fā)生率0.92%〔100/10811〕在100例并發(fā)癥中，完全房室傳導(dǎo)阻滯占24%2005年“室上性快速心律失常治療指南〞心臟填塞的發(fā)生率是0.1％-1.1％旁道導(dǎo)管消融中與操作程序有關(guān)的死亡率在0—0.2％術(shù)中難以防止的III度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率0.2%-1%7/30/202311對(duì)無病癥預(yù)激進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的理由患者可能曾經(jīng)發(fā)生心動(dòng)過速，無感覺，可能繼續(xù)發(fā)作可能發(fā)生惡性心律失常在某些特殊情況在嬰兒預(yù)激綜合征中，20％合并先心病，最常見的為Ebstein畸形為多見，外科術(shù)后將導(dǎo)致對(duì)旁道的消融更加困難…特殊職業(yè)需要…7/30/202312AsymptomaticWolff-Parkinson-WhiteSyndrome:IsitTimetoRevisitGuidelines?JACCVol.2003WhenshouldwerecommendcatheterablationforpatientswiththeWolff-Parkinson-Whitesyndrome?CurrOpinCardiol.2021Jan;23(1):32-7Suddendeathandventricularpreexcitation:isitnecessarytotreattheasymptomaticpatients?CurrPharmDes.2021;14(8):762-5…目前對(duì)無病癥預(yù)激綜合征的研究7/30/202313RadiofrequencyAblationinChildrenwithAsymptomaticWPWSyndrome

NEnglJMed2004;351:1197-205危險(xiǎn)分層EPS反復(fù)誘發(fā)AVRT或房顫---高危EPS不能誘發(fā)心動(dòng)過速---低危誘發(fā)房顫：A1A1300ms遞減到100ms，每次刺激20s，房顫持續(xù)30s以上認(rèn)為有意義AVRT：持續(xù)超過1分鐘測(cè)量房顫中最短預(yù)激RR間期靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素(1to4μgperminute)7/30/2023141721657退出105低危60高危隨訪8〔8%〕發(fā)生室上速或房顫隨機(jī)3退出27未進(jìn)行消融〔對(duì)造組〕10退出20進(jìn)行消融12〔44%〕發(fā)生室上速或房顫〔2室顫，1猝死〕1〔5%〕發(fā)生室上速或房顫7/30/202315高危組遠(yuǎn)期隨訪心律失常事件發(fā)生率7/30/202316高危組單旁道與多旁道的心律失常事件7/30/202317結(jié)論無病癥預(yù)激，高危分層者建議射頻消融治療，以減少致命性心律失常的發(fā)生7/30/202318預(yù)激與猝死預(yù)激猝死發(fā)生率低：Guize等，1/700/年Berkman等，1/1157/年Milstein等，0/94/年Smith等，0/240/年繼續(xù)隨訪中1/1000/年心臟猝死的病理資料說明，發(fā)生猝死的病人中，大多數(shù)同時(shí)有心臟結(jié)構(gòu)異常疾病7/30/202319約12%發(fā)生猝死事件的預(yù)激患者事件前完全無病癥，事件后，也只有20%有輕微病癥約17%的無病癥WPW中發(fā)現(xiàn)房顫時(shí)最短RR間期短于250ms.〔MilsteinS.ElectrophysiologicprofileofasymptomaticWolff-Parkinson-Whitepattern.AmJCardiol.1986;57:1097-1100〕7/30/202320旁道不應(yīng)期與猝死SRR,房顫中最短RR;FN,假陰性;FP,假陽性;TN,真陰性;TP,真陽性.敏感度,TP/(TP+FN)(95%);特異度,TN/(TN+FP)(84%);陽性預(yù)測(cè)值,TP/(TP+FP)(5.6%);陰性預(yù)測(cè)值,TN/(FN+TN)(99.9%).AsymptomaticWolff-Parkinson-White：ShouldWeIntervene?Circulation1989;80;1902-190510000例無病癥預(yù)激患者，10年隨訪，猝死風(fēng)險(xiǎn)0.1%，短RR發(fā)生率17%7/30/202321非介入試驗(yàn)檢查是否對(duì)猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有意義？心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等間歇預(yù)激，或預(yù)激程度經(jīng)常不明顯提示不應(yīng)期長于250ms可能性較大，發(fā)生房顫伴快心室率時(shí)機(jī)較低Wellens等，靜脈注射I類抗心律失常藥物可以使預(yù)激消失的提示旁道不應(yīng)期>270msFananapazir等提出相反意見，認(rèn)為I類抗心律失常藥物的劑量將明顯影響結(jié)果的判斷結(jié)論：無創(chuàng)檢查有意義，價(jià)值有限7/30/202322根據(jù)房顫中RR間期進(jìn)行的危險(xiǎn)分層建議 1級(jí)：RR<220ms---危險(xiǎn)大多數(shù)猝死幸存者，RR間期<220ms 2級(jí)：RR間期<250ms,>220ms---很可能危險(xiǎn)較少數(shù)猝死幸存者，RR間期在250-220ms間 3級(jí)：RR間期>250ms,<300ms---可能危險(xiǎn)罕見報(bào)道，猝死幸存者RR間期在250-300ms 4級(jí)：RR>300ms---可以忽略危險(xiǎn)存在可誘發(fā)的AVRT，多旁道，房顫時(shí)平均RR間期<360ms，均增加了1-2級(jí)危險(xiǎn)分層的風(fēng)險(xiǎn)AsymptomaticWolff-Parkinson-White：ShouldWeIntervene?Circulation1989;80;1902-19057/30/202323UsefulnessofInvasiveElectrophysiologicTestingtoStratifytheRiskofArrhythmicEventsinAsymptomaticPatientsWithWolff-Parkinson-WhitePattern

(JAmCollCardiol2003;41:239–44)通過5年的隨訪，評(píng)價(jià)對(duì)無病癥預(yù)激進(jìn)行介入心電生理檢查預(yù)測(cè)心律失常的價(jià)值212無病癥預(yù)激患者，162例〔115例不能誘發(fā)，47能誘發(fā)〕進(jìn)行了第二次介入檢查猝死可以是無病癥預(yù)激的首發(fā)病癥7/30/202324導(dǎo)管放置至少4根導(dǎo)管〔右房、右室、希氏束、冠狀竇〕刺激：心房、心室遞增刺激至最快的1:1傳導(dǎo)心房、心室的400、350ms的程序刺激測(cè)定旁道前傳不應(yīng)期誘發(fā)房顫：心房300ms、200ms、100ms刺激20秒，異丙腎1-4μg/min或阿托品，后重復(fù)刺激心動(dòng)過速：持續(xù)1分鐘7/30/202325電生理檢查分析的指標(biāo)預(yù)激程度房顫中的心室率旁道不應(yīng)期、是否多旁道、旁道的位置隨診觀察是否心悸、虛弱〔休息時(shí)乏力〕、靜息時(shí)呼吸困難、勞力性呼吸困難、頭昏眼花、胸悶、視物模糊、暈厥等體檢12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)/年5年后或有必要時(shí)進(jìn)行第二次介入電生理檢查7/30/202326結(jié)果129(60.8%)在隨訪末無病癥33(15.6%)出現(xiàn)心動(dòng)過速47(22.2%)拒絕了第二次介入電生理檢查，在隨訪末仍無病癥7/30/202327Age(yrs) 33.6±14.3Males,n(%) 105(64.8)MultipleAPs,n(%) 17(10.4%)AERPofAP,ms(baseline) 275.2±33.8AERPofAP,ms(follow-up) 321.0±55.6AERPofAPafterIs,ms(baseline) 246.1±30.5AERPofAPafterIs,ms(follow-up) 290.2±56.1162例無病癥預(yù)激完成隨訪未見到電生理指標(biāo)明顯改變7/30/202328Age(yrs) 38.1(13.5) 24.3(7.9) 0.0001*Males,n(%) 69(59.1) 36(76.6) NS?MultipleAPs,n(%) 1(0.9) 16(34.0) 0.0001?AP–AERP,ms(baseline) 285.2(28.9) 248.2(21.7) 0.0001*AP–AERP,ms(follow-up) 304.3(42.1) 253.9(25.4) 0.0001*AP–AERPafterIs,ms(baseline) 228.7(29.0) 203.1(11.7) 0.0001*AP–AERPafterIs,ms(follow-up) 240.3(39.5) 205.2(13.1) 0.0001*NoninduciblePatients(n

115)InduciblePatients(n

47)pValue162例無病癥預(yù)激電生理指標(biāo)分析7/30/202329Age(yrs) 37.1(13.4) 20.1(8.6) 0.0001*Males,n(%) 81(62.8) 24(72.7) NS?MultipleAPs,n(%) 1(0.8) 16(48.5) 0.0001?AERPofAP,ms(baseline) 283.6(29.9) 246.6(27.5) 0.0001*AERPofAP,ms(follow-up) 337.7(47.5) 249.1(32.6) 0.0001*AERPofAPafterIs, 224.9(28.6) 203.1(12.6) 0.0001*ms(baseline)AERPofAPafterIs, 237.0(38.7) 203.0(14.0) 0.0001*ms(follow-up) ArrhythmicEventspValueNo(n

129)Yes(n

33)162例無病癥預(yù)激電生理指標(biāo)分析7/30/202330Characteristics Patient1 Patient2 Patient3Age(yrs) 25 21 22Gender M F MLocationofAP LFW+RFW LFW+PS LFW+PSAERPofAP,ms(baseline) 250 230 220AERPofAP,ms(follow-up) 240 200 190AERPofAPafterIs, 200 190 200ms(baseline)AERPofAPafterIs, 190 200 200ms(follow-up)Inducibility yes yes yess-AVRTcyclelength, 250 260 250ms(baseline)s-AVRTcyclelength, 260 250 250ms(follow-up)SPRRinterval,ms(baseline) 230 230 220SPRRinterval,ms(follow-up) 220 200 190HRdurings-AF(beats/min) 292 289 305Follow-up(months) 31 20 253例出現(xiàn)室顫的病例分析7/30/202331Kaplan