病歷的書寫規(guī)范及病歷的質(zhì)控

病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)控一、病歷書寫規(guī)范基本要求二、病歷質(zhì)控中常見問題與解析三、重點病例注意事項病歷書寫規(guī)范基本要求

病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員醫(yī)療行為的正誤。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻資料。更是醫(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。

衛(wèi)生部2002年8月16日制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》于2002年9月1日起施行，共4章36條。山西省2003年8月頒布我省的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

2010年1月22日衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年3月1日起施行，共5章38條。山西省2010年10月新修訂我省的《病歷書寫基本規(guī)范》病歷書寫基本要求（一）1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、按照規(guī)定的格式、內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)完成（包括口頭醫(yī)囑的補記、搶救記錄的補記、上級醫(yī)師修改病歷等）。3、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆筆標“取消”字樣，陽性結(jié)果用紅色墨水筆標注。4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

病歷書寫基本要求（二）

5、病歷書寫應當使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人姓名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。7、病歷應當按照規(guī)定有相應的醫(yī)務人員書寫并簽名，不得模仿或替代他人簽名。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫基本要求（三）8、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年月日時，急診病歷、危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間一律需要記錄至分鐘。如2010年12月29日下午3時25分寫成2010-12-29-15：30。9、病歷記錄單楣欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確。10、各種輔助檢查報告單要按照規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。

病歷書寫基本要求（四）

11、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員(應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。不具備完全民事行為能力人：－不滿十八歲的未成年人－不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人我國《民法通則》規(guī)定的監(jiān)護人有以下三種情況：（1）被監(jiān)護人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（2）關系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔任監(jiān)護人的法律上的義務，但是，有些是自愿承擔監(jiān)護責任的，經(jīng)所在單位或者居委會、村委會同意，可以擔任監(jiān)護人。（3）如果沒有上述監(jiān)護人，則由社會和國家負責，由所在單位或者居委會、村委會或者民政部門擔任監(jiān)護人。病歷質(zhì)控中常見問題與解析住院病歷質(zhì)量評價標準評價內(nèi)容及分值1、病案首頁10分2、入院記錄20分3、病程記錄50分4、出院記錄10分5、輔助檢查及醫(yī)囑5分6、書寫基本要求5分合計100分。

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價

（1）先用一票否決、單項否決方法進行篩選，如病歷中存在一票否局項目之一者，為不合格病歷，不在進行病歷質(zhì)量評價；如病歷中存在單項否決項目之一者，為乙級病歷；存在單項否決項目兩項以上者，為丙級級病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。（2）經(jīng)篩選后的病歷，根據(jù)評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，≥90分為甲級病歷；≥80分為乙級病歷；＜80分為丙級病歷。住院病歷終末質(zhì)量評價（1）先用一票否決、單項否決方法進行篩選，如病歷中存在一票否局項目之一者，為不合格病歷，不在進行病歷質(zhì)量評價；如病歷中存在單項否決項目之一者，為乙級病歷；存在單項否決項目兩項以上者，為丙級級病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。（2）經(jīng)篩選后的病歷，按照評價標準進行質(zhì)量評分。（3）對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如病程記錄中總分值為50分，在病程記錄部分扣分累計最高應為50分，不得超過該分數(shù)。（4）總分值100分，≥90分為甲級病歷；≥80分為乙級病歷；＜80分為丙級病歷。一票否決共三項病案首頁：醫(yī)療信息未填寫（指空白首頁） 一票否決入院記錄：無入院記錄（由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）或入院記錄未在24小時內(nèi)完成 一票否決書寫基本要求： 偽造/嚴重涂改/拷貝病歷造成原則錯誤 一票否決單項否決共29項其中病程記錄23項病案首頁1項主要診斷選擇錯誤 單項否決輔助檢查及醫(yī)囑3項傳染病漏報 單項否決缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單 單項否決已輸血病歷中無輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄 單項否決書寫基本要求2項病歷中模仿或替他人簽名 單項否決缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整 單項否決單項否決病程記錄單項否決病程記錄常見病歷缺陷示例—病歷首頁

首頁填寫不全1、損傷中毒外部因素的疾病編碼、病理診斷的疾病編碼、病理號空缺。

若無損傷中毒外部因素，疾病編碼應劃橫杠。無病理診斷，疾病編碼和病歷號應劃橫杠。2、擬接收醫(yī)療機構(gòu)、再入院的目的、顱腦損傷的昏迷時間空缺，應在橫線上劃橫杠。3、入院情況欄、患者安全類指標欄的小方框內(nèi)只能填寫數(shù)字，不能劃橫杠。常見病歷缺陷示例—出院記錄入院情況：無入院查體診療計劃：過于簡單如：輸血病歷診療計劃:輸血、支持治療。出院醫(yī)囑:包括體位、飲食、注意事項。

1、過于簡單，如：出院后繼續(xù)治療。

2、輸血病歷未寫半年后復查輸血前系列。主訴

醫(yī)療核心內(nèi)容均圍繞主訴展開的，所有的醫(yī)療記錄也是圍繞主訴書寫的。主訴是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?！耙?guī)范（2010版）”《診斷學》7版上的定義是“是本次就診的最主要原因，包括主要癥狀、體征及持續(xù)時間”綜合患者的信息盡可能選擇疾病特征性癥狀作為主訴。這樣產(chǎn)生的主訴能導致第一診斷，也必然導致第一診斷。常見缺陷1.有癥狀不用體征。2.抓主要的癥狀，但患者先說的不一定就是主要的，要在全面分析的基礎上有選擇的作為主訴。3.沒有癥狀時，可以用體征，無癥狀和體征也可以用原因。4.不管是化療、體檢等，只要有癥狀體征，就將癥狀體征寫上。5.一般不用診斷、檢查結(jié)果作為癥狀體征，但特殊情況可例外。體檢發(fā)現(xiàn)之癥狀如：體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高兩天按療程到化、放療時間的取內(nèi)固定金標準診斷的，如：左側(cè)乳腺腫塊活檢為乳腺癌，入院手術(shù)。常見缺陷6.持續(xù)時間，盡量準確，避免含糊不清，如“數(shù)天”、“數(shù)周”等。急性起病、病情危重、短時間入院時，要精確到時、分無時限：如“全身抽搐三次”。一般如有2個或以上的時間，要從長的先寫。7.關于“伴”字的用法“發(fā)熱、咳嗽、氣促3天伴左側(cè)腹股溝包塊”“間斷性胸悶3個月伴腰痛、納差3天”這里的“伴”字表達不恰當，因為伴字前的癥狀屬于一個疾病，而伴字后的癥狀屬于另外一個疾病。當多個癥狀反應不同疾病，不是伴隨關系時，癥狀間不能使用“伴”字。現(xiàn)病史1.現(xiàn)病史過于簡單2.現(xiàn)病史內(nèi)容雜亂無章3.現(xiàn)病史未能體現(xiàn)疾病的動態(tài)變化（要熟悉掌握疾病的演變）4.現(xiàn)病史未能圍繞主訴展開描述（如主訴：咳嗽發(fā)熱1周，加重2天?，F(xiàn)病史中不描述加重2天等）

5.鑒別診斷有關的陽性或陰性癥狀書寫缺陷

鑒別診斷相關資料的書寫在現(xiàn)病史中最能體現(xiàn)書寫者的臨床思維和醫(yī)學知識水平，也是現(xiàn)病史中最有價值和最難寫的內(nèi)容。然而這部分內(nèi)容具有一定的盲目性、隨意性，無傾向性，缺少針對性。

鑒別診斷相關資料是現(xiàn)病史書寫的難點：1.鑒別診斷的癥狀2.待查患者鑒別診斷資料的書寫

患者某些癥狀的出現(xiàn)使得主要的疾病表現(xiàn)不夠典型，不能用某一種疾病做完全的解釋，這就需要臨床醫(yī)師進行鑒別診斷，這些需要進行鑒別疾病的癥狀應詳細詢問，并應準確、全面的記錄在現(xiàn)病史中。現(xiàn)病史書寫的技巧1.牢記現(xiàn)病史書寫的六項內(nèi)容

1）發(fā)病情況2）主要癥狀特點及發(fā)展變化的情況3）伴隨癥狀4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果5）發(fā)病以來的一般情況6）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。2.牢記現(xiàn)病史書寫的順序（體現(xiàn)疾病動態(tài)的變化）3.盡可能全面記錄鑒別相關的癥狀（鑒于診斷基于現(xiàn)病史中相關鑒別診斷的癥狀的詢問和記錄，是醫(yī)師思維的重要過程，是臨床得出正確診斷，確定正確治療方法的前提。進行鑒別診斷要求臨床醫(yī)生做到各系統(tǒng)疾病之間的融會貫通，以癥狀為主線將所學的單個疾病串聯(lián)，需要長時間的思維訓練和專業(yè)知識的二次學習）?，F(xiàn)病史書寫的技巧現(xiàn)病史是每一份病歷都應書寫的內(nèi)容，但能書寫出一個規(guī)范、全面現(xiàn)病史并不是件容易的事，這就需要臨床醫(yī)生不斷學習，反復書寫訓練,形成定向思維加深對疾病認識，并把端正態(tài)度和勤于思考作為書寫好現(xiàn)病史的基本前提。既往史：

是指患者過去的健康和疾病情況，包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物及藥物過敏史等。

1>患者提供的藥名，診斷和手術(shù)名稱需加“”。

2>要特別寫明傳染病史、手術(shù)外傷史等點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本個人史婚育史月經(jīng)史家族史體格檢查：常見問題：

1.描述不準確，如：籠統(tǒng)寫意識不清或只寫昏迷。

2.描述模棱兩可，“壓痛反跳痛不明顯”可以理解為無，也可以理解為有一點，就體征而言，首先確定是有還是無，是陽性還是陰性，可能和必要時再加分度。

3.用詞模棱兩可，如：瞳孔對光反射存在，既可理解為對光反射靈敏，也可理解為對光反射遲鈍，例如昏迷病人可是遲鈍，故在記錄瞳孔對光反射結(jié)果時宜用“靈敏”（正常），遲鈍和消失分別加以描述。4.描述籠統(tǒng)，最常見的：生理反射存在，病理反射未引出”，各種反射多了，查了哪幾項就寫哪幾項。5.用詞不正確，如“右頸部”，“右側(cè)陰囊”等。專科檢查：根據(jù)?？菩枰涗泴？茩z查，一般除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其它?？凭鶓獣鴮憣？茩z查。診斷：根據(jù)山西省的要求：入院記錄（住院病歷）一律用初步診斷寫在中線的右下角。待查下面，至少要考慮兩個診斷。如暫不明確診斷，可在病名后用“？”。對入院時初步診斷有修正診斷或補充診斷的內(nèi)容，在病程記錄中記錄其內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄不能再出現(xiàn)“修正診斷”，“補充診斷”，“最后診斷”等。診斷書寫的要求：1.構(gòu)成的基本成分：病因+解剖部位+病理改變+臨床分期和分型如：（1）結(jié)核性脊柱后突病因（結(jié)核性）+部位（脊柱）+臨床表現(xiàn)（后突）

（2）肺鱗狀細胞癌部位（肺）+病理改變（鱗狀細胞癌）

（3）右下肺炎部位（右下肺）+臨床表現(xiàn)（炎）

2.其它診斷按下列順序書寫：本科疾病在前，他科疾病在后原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后損傷與中毒的疾病在前，非此類疾病在后傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后急性疾病在前，慢性疾病在后

后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后

危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后

醫(yī)療費用、精力多的、住院時間長的在前，少的、短的在后。3.診斷要規(guī)范

要用全名

無糖尿病的診斷，卻有糖尿病并發(fā)癥的診斷應分型不分等。首次病程記錄（入院8小時內(nèi)完成）：內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。1.病例特點：復制現(xiàn)病史，甚至一字不差。這種不歸納不整理的復制是不規(guī)范的質(zhì)控時要扣分的。2.鑒別診斷：不少于3種。但：

有金標準可明確診斷的可不寫鑒別診斷

診斷明確的同一種疾病反復住院時可不寫鑒別診斷

不可寫“診斷明確無需鑒別”的字樣3.診療計劃：過于籠統(tǒng)，流于形式，缺乏從補充診斷依據(jù)，完善治療方案兩大方面的書寫。重點病例注意事項重點病例1、輸血病歷2、死亡病例3、臨床路徑病歷4、抗菌藥物病歷5、會診病歷輸血病歷注意事項輸血病歷必備：輸血治療同意書

輸血申請單

輸血記錄單

輸血不良反應回報單

病程記錄中的“輸血記錄”臨床用血評價表可選：輸血審批表術(shù)中用血評價表輸血同意書

在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。病例中應該有幾份輸血同意書？原則上：兩次輸血間隔時間超過24小時需要重新簽署輸血同意書。注意事項：

1、備注欄中簽字

2、無需填寫的項目必須用黑筆劃橫杠輸血申請審批

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。輸血申請單申請品種：一張申請單只能申請一個品種。申請用血量：擇期輸血：一張申請單只能申請一次用血量急診輸血：

一張申請單可以申請預估用血量輸血記錄單雙人核對記錄輸血開始時間及輸血完成時間輸注血漿時無需配血者簽字病程記錄中的“輸血記錄”1、單獨記錄，不能混于病程中；2、明確備注“輸血記錄”；3、內(nèi)容：輸血的目的（適應癥）、禁忌癥、輸血的品種、輸血的量、輸血袋號、輸血開始時間、輸血完成時間、輸血不良反應。常見病歷缺陷示例—輸血病例（一）輸血申請單申請者與審核者不能為同一人。輸血記錄單配血時間、發(fā)血時間空缺。臨床用血不合理無適應癥用血—為加強營養(yǎng)病程中“輸血記錄”不規(guī)范無輸血的品種及輸血量無輸血開始及完成時間無輸血適應癥及禁忌癥常見病歷缺陷示例—輸血病例（二）輸血不良反應回報單填寫不全職業(yè)、輸血時間空缺輸血品種：孕產(chǎn)史臨床用血評價表檢查欄（檢查者、檢查時間）24小時申請用血量超過1600ML無醫(yī)務科審批死亡病例注意事項死亡病例文書1、死亡記錄=出院記錄

24小時入出院死亡記錄=24小時入出院記錄：適用于：入遠不足24小時病歷中無入院記錄2、尸檢意見書家屬簽字及時3、死亡通知書一式兩份4、死亡病例討論記錄1周內(nèi)完成死亡時間前后必須一致病歷首頁死亡記錄/24小時入出院死亡記錄搶救記錄尸檢意見書死亡通知書臨時醫(yī)囑“死亡時間”臨床路徑病歷臨床路徑文書1、長囑：進入腦出血臨床路徑2、首次病程診療計劃：進入腦出血臨床路徑3、病程記錄：臨床路徑的變異、退出4、臨床路徑表單5、病歷首頁背面常見病歷缺陷示例臨床路徑病歷病程記錄不規(guī)范：如：急性ST段抬高型心肌梗死的標準住院天數(shù)為10-14天，患者入院后第3天要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療，或因其他原因住院時間延長均為退出臨床路徑，病程記錄中應記錄退出臨床路徑及退出臨床路徑的原因。如：不穩(wěn)定型心絞痛住院觀察一天后診斷為：急性心肌梗死，退出心絞痛路徑入心肌梗死路徑。為臨床路徑變異，退出臨床路徑。病程中應記錄變異原因及退出臨床路徑。常見病歷缺陷示例常見的臨床路徑變異：主要診斷發(fā)生變化、存在