膝關(guān)節(jié)置換時(shí)股骨髓內(nèi)定位的精確方法

膝關(guān)節(jié)置換時(shí)股骨髓內(nèi)定位的精確方法

0人工全膝關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是有效修復(fù)膝關(guān)節(jié)疾病的方法。膝關(guān)節(jié)作為一個(gè)復(fù)雜的解剖疾病，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的要求很高，對(duì)于人類的功能活動(dòng)非常重要。對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎和骨軟骨壞死性疾病都有不同程度的治療效果。其中骨關(guān)節(jié)炎作為老年人常發(fā)病,發(fā)病過(guò)程由關(guān)節(jié)軟骨的磨損、潰爛直至出現(xiàn)關(guān)節(jié)的腫脹、畸形及功能障礙,給患者帶來(lái)嚴(yán)重的身體和精神負(fù)擔(dān),行為能力下降,若用理療、藥物及功能鍛煉等方法保守治療,隨病變發(fā)展療效降低,最后無(wú)效,這時(shí)就需要進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換。人工關(guān)節(jié)置換是此類疾病最終的治療方法,能夠根除患者晚期膝關(guān)節(jié)疼痛,逐步改善患者的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能膝關(guān)節(jié)置換的應(yīng)用程度增加,其成功率的高低也受到關(guān)注,對(duì)晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有大于90%的優(yōu)良率1目標(biāo)和方法2結(jié)果的結(jié)果3ct掃描模擬的特殊定位與傳統(tǒng)髓內(nèi)定位的比較膝關(guān)節(jié)置換是應(yīng)用人工假體來(lái)治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損的有效途徑,是目前最有效的根治方法,對(duì)于患有晚期膝關(guān)節(jié)炎等疾病的老年人有確切的治療效果正常情況下,理想假體位置可使得雙腿站立時(shí)髖關(guān)節(jié)中心位于踝關(guān)節(jié)上方,若假體力線偏移會(huì)增加假體的不穩(wěn)定度,假體生存時(shí)間縮短。髓內(nèi)定位時(shí),定位桿進(jìn)針點(diǎn)的位置誤差是影響假體位置的重要因素,通過(guò)對(duì)CT掃描模擬定位桿進(jìn)入點(diǎn)位置和傳統(tǒng)股骨髓內(nèi)定位的比較,可以看出CT掃描模擬組正側(cè)位X射線片上進(jìn)入點(diǎn)到股骨解剖線的距離更短,股骨假體外側(cè)角及膝關(guān)節(jié)生理外翻角更接近理論值,股骨軸線與股骨髁交點(diǎn)與滑車中心的距離更短,CT掃描模擬的定位效果更好。CT掃描模擬定位比起二維拍片,避免了拍片時(shí)股骨前弓旋轉(zhuǎn)、X射線片放大率及角度誤差對(duì)結(jié)果的干擾,然而CT掃描模擬定位與傳統(tǒng)骨髓內(nèi)定位的參考點(diǎn)及股骨解剖軸的選擇有些不同,本次CT掃描模擬定位選擇髁間窩頂點(diǎn)和股骨遠(yuǎn)端解剖軸作為參考,對(duì)試驗(yàn)組的數(shù)據(jù)分析得知大多數(shù)入針點(diǎn)的位置位于髁間窩偏內(nèi)2-5mm,髁間窩偏前3-10mm,實(shí)際操作時(shí),由于性別、疾病及發(fā)育等因素對(duì)膝關(guān)節(jié)形態(tài)的影響傳統(tǒng)髓內(nèi)定位以股骨解剖軸為參考,若進(jìn)針點(diǎn)向解剖軸線外偏離,加上桿向內(nèi)傾斜,就會(huì)產(chǎn)生外翻誤差,桿尖端內(nèi)移和外移分別會(huì)增加外翻誤差和內(nèi)翻誤差。此外,定位桿長(zhǎng)度和髓腔的寬度也會(huì)影響誤差,長(zhǎng)的定位桿適用于股骨靠近端髓腔較細(xì)的情況,可以減少解剖軸線的偏離。需要注意膝外翻畸形的患者,患者的滑車中心向解剖軸外偏離,容易造成假體外翻。選擇適合的假體尺寸對(duì)假體生存時(shí)間和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)很必要CT掃描模擬定位為膝關(guān)節(jié)置換時(shí)股骨髓內(nèi)定位提供了一個(gè)可靠的選擇快速閱讀文本膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的三維ct掃描模擬髓內(nèi)定位方法文本注釋傳統(tǒng)髓內(nèi)固定定位方法膝關(guān)節(jié)置換是利用人工假體治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù),需要醫(yī)生熟知膝關(guān)節(jié)及股骨、脛骨解剖形態(tài)學(xué)知識(shí)。傳統(tǒng)髓內(nèi)定位系統(tǒng)以股骨解剖軸為參考,將髓內(nèi)定位桿準(zhǔn)確地插入股骨髓腔,精確的定位桿插入點(diǎn)可以得到精準(zhǔn)的力線,下肢力線精準(zhǔn)能夠延長(zhǎng)假體生存率。而由于個(gè)體膝關(guān)節(jié)、股骨解剖形態(tài)學(xué)的差異,如何精準(zhǔn)地髓內(nèi)定位仍然是需要解決的問(wèn)題。止于內(nèi)外踝中點(diǎn)是象征正常人體下肢在負(fù)重位時(shí)的力學(xué)傳導(dǎo)通路的一條假想直線,起始于股骨頭旋轉(zhuǎn)中心,止于內(nèi)外踝中點(diǎn)。保持正常的下肢力線可以使應(yīng)力分布均勻,對(duì)于假體的長(zhǎng)期生存十分關(guān)鍵,常輔助利用骨髓內(nèi)定位桿保持下肢力線正常,骨髓內(nèi)定位桿進(jìn)針點(diǎn)的位置對(duì)下肢力線造成偏差,研究其造成的偏差相關(guān)程度及影響因素對(duì)于延長(zhǎng)假體生存率的認(rèn)識(shí)舉足輕重。1.1項(xiàng)目設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。1.2時(shí)間和地點(diǎn)于2012年1月至2015年7月在常熟第一人民醫(yī)院完成。1.3材料表面處理使用BIOMET公司或AO公司不保留后叉韌帶的后側(cè)穩(wěn)定型假體。股骨組件和脛骨底板由鑄造鈷鉻鉬合金制成,股骨柄和固定用螺釘由鍛造鈦6鋁4釩制成,脛骨襯墊和髕骨組件由超高分子聚乙烯制成。鈦合金部件表面無(wú)著色,非關(guān)節(jié)面部分表面采用磨砂表面處理,材料不被腐蝕且對(duì)生物體不產(chǎn)生毒副作用。產(chǎn)品一次性使用,經(jīng)電離輻射滅菌,與骨水泥配合使用。1.4分組及標(biāo)記方法試驗(yàn)選擇2012年1月至2015年7月在本院接受膝關(guān)節(jié)置換的80例患者。按照隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組40例。試驗(yàn)組利用CT掃描進(jìn)行股骨髓內(nèi)定位,借助影像學(xué)參數(shù)對(duì)股骨髓內(nèi)定位進(jìn)入點(diǎn)的理論位置進(jìn)行標(biāo)記。對(duì)照組采用傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)對(duì)股骨髓內(nèi)定位進(jìn)入點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)①所有患者經(jīng)確診膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損,需進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。②所有患者均無(wú)心臟、肝臟、肺等重大器官相關(guān)疾病。③所有患者及其家屬均對(duì)本次研究知情,并簽署同意協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)①所有患者均無(wú)股骨、脛骨成角畸形。②所有患者膝關(guān)節(jié)周圍肌肉均無(wú)癱瘓。③所有患者均無(wú)骨干手術(shù)史。④所有患者的膝關(guān)節(jié)均未長(zhǎng)期處于融合位。1.5方法1.5.1股骨內(nèi)定位方法圖像軟件重塑股骨形態(tài)①試驗(yàn)組患者取伸直中立位,髕骨向上,進(jìn)行雙下肢(髂前上棘至足底部)全長(zhǎng)CT掃描,掃面層間距0.5mm,厚0.5mm,劑量80mA,要求斷面方向平行于股骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面。②利用mimics10.01圖像軟件來(lái)處理,在軟件中導(dǎo)入CT掃描DICOM數(shù)據(jù),對(duì)股骨形態(tài)進(jìn)行重建,以此來(lái)標(biāo)記膝關(guān)節(jié)面上10cm和20cm的橫斷面。③在這兩個(gè)橫斷面上畫圓,圓要盡量與股骨髓腔貼合,以便找到髓腔中點(diǎn)。④創(chuàng)建一個(gè)與髓內(nèi)定位桿相似的圓柱體(8mm×200mm),圓柱體的近端在膝關(guān)節(jié)面上20cm處固定,遠(yuǎn)端調(diào)整到其中軸重合于兩個(gè)標(biāo)記橫斷面髓腔中點(diǎn)的連線。⑤找到股骨遠(yuǎn)端的一個(gè)橫斷面(含有股骨髁間窩頂點(diǎn)皮質(zhì)),在橫斷面皮質(zhì)處畫與頂點(diǎn)皮質(zhì)前后方均相切的圓,就可以找到髁間窩最頂點(diǎn)(參照點(diǎn))。然后找到后髁線的投影,以股骨遠(yuǎn)端髁間窩最凹點(diǎn)與髁間窩頂點(diǎn)的連線建立AP軸。股骨遠(yuǎn)端截骨采用傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)對(duì)股骨髓內(nèi)定位進(jìn)入點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記,手術(shù)前進(jìn)行X射線片拍攝,由主治醫(yī)生在X射線片上標(biāo)記出股骨解剖軸線、股骨髁切線、股骨滑車中心等重要結(jié)構(gòu),股骨遠(yuǎn)端截骨時(shí),需要使單或雙側(cè)股骨髁的遠(yuǎn)端緊密接觸股骨切割模具,截骨線可以決定股骨假體的外翻角大小,脛骨髁截骨與股骨髁截骨分開,注意使得脛骨截骨線與脛骨解剖軸線垂直。于股骨解剖軸線在股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上的投影點(diǎn)位置,將定位桿插入股骨髓腔,使其中心線重合于股骨解剖軸線。1.5.2關(guān)節(jié)鏡觀察膝關(guān)節(jié)置換均采用前正中切口的髕旁內(nèi)側(cè)入路,切口長(zhǎng)度約13cm,逐層切開,將患者的部分股四頭肌、髕骨、髕下韌帶完整的顯示在視野內(nèi),沿著髕骨內(nèi)側(cè)做一個(gè)弧形切口,切開髕內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊,繼沿股四頭肌腱及髕韌帶內(nèi)緣分別向上下切開關(guān)節(jié)囊,將髕骨向外側(cè)脫位至股骨外側(cè)髁的外側(cè),然后屈曲膝關(guān)節(jié)90°,顯露關(guān)節(jié)腔。在安裝假體時(shí),醫(yī)師應(yīng)該先選擇一個(gè)最適合患者的安裝位置,盡可能保護(hù)患者膝關(guān)節(jié)。試模好后,安裝假體,骨水泥固定。最后,由助手沖洗術(shù)口,并在患者的膝外上方留置一引流,然后分層縫合術(shù)口。1.6病例對(duì)照測(cè)量①置換前后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片拍攝,由專業(yè)醫(yī)生在X射線片上標(biāo)記出股骨解剖軸線、股骨髁切線、股骨滑車中心及實(shí)際入針點(diǎn)位置等,測(cè)量進(jìn)入點(diǎn)到股骨解剖線的距離、股骨假體外側(cè)角及膝關(guān)節(jié)生理外翻角的大小、股骨軸線與股骨髁交點(diǎn)與滑車中心的距離(需去除X射線片上15%的放大干擾),見圖1。②利用CT掃描所得數(shù)據(jù)對(duì)試驗(yàn)組入針點(diǎn)相對(duì)于髁間窩頂點(diǎn)的位置進(jìn)行標(biāo)記分析。_1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別用ue0af±s和百分率表示,采用SPSS19.0軟件對(duì)試驗(yàn)中得出的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間數(shù)據(jù)差異的比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性意義。2.1參與者的數(shù)量分析按意向性處理,80例患者的試驗(yàn)數(shù)據(jù)全部計(jì)入結(jié)果分析,無(wú)中途退出者。分組示意圖見圖2。2.2兩組患者年齡分布情況對(duì)比試驗(yàn)組患者年齡51-81歲,平均(66.58±7.81)歲;男10(25%)例,女30(75%)例;對(duì)照組患者年齡54-80歲,平均(67.45±6.54)歲,男9(22%)例,女31(78%)例。兩組患者的性別和年齡差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05),見表1。2.3兩組之間的前后位和側(cè)位x線片的入口點(diǎn)與股骨解剖線之間的距離置換后試驗(yàn)組在正側(cè)位X射線片上進(jìn)入點(diǎn)到股骨解剖線的距離(L2.4顯著性檢驗(yàn)(p>0.05)置換后試驗(yàn)組的股骨假體外側(cè)角比對(duì)照組小,理論值為6°,差異有顯著性意義(P<0.05);置換后試驗(yàn)組的膝關(guān)節(jié)生理外翻角比對(duì)照組大,理論值為174°,差異有顯著性意義(P<0.05),見表3。2.5兩組之間的大腿軸線和股骨點(diǎn)之間的距離置換后試驗(yàn)組的股骨軸線與股骨髁交點(diǎn)與滑車中心的距離短于對(duì)照組,距離越短越標(biāo)準(zhǔn),兩組相比差異有顯著性意義(P<0.05),見表4。2.6入針點(diǎn)位置的分析試驗(yàn)組利用CT掃描可以得出更多入針點(diǎn)位置的數(shù)據(jù),有利于入針點(diǎn)位置的準(zhǔn)確分析。入針點(diǎn)在冠狀面的位置偏髁間窩頂點(diǎn)內(nèi)方,距離為(3.04±0.95)mm;入針點(diǎn)在矢狀面的位置偏髁間窩頂點(diǎn)前方,距離為(6.47±1.94)mm,見表5。作者的貢獻(xiàn)文章全部作者均參與了試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施及評(píng)估,均對(duì)文章負(fù)責(zé)。利益沖突所有作者共同認(rèn)可文章無(wú)相關(guān)利益沖突。倫理問(wèn)題根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,在試驗(yàn)前將試驗(yàn)方案和風(fēng)險(xiǎn)告知患者,并簽署知情同意書。