基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術治療的選擇

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術治療的選擇

高血壓腦出血的臨床發(fā)病率、致殘率和死亡率很高。絕大多數患者在神經內科行非手術治療,但有些患者發(fā)病急驟,出血量大,則需外科治療。本文回顧總結我科1995年10月至2005年10月間手術病例142例,經CT定位,選擇不同的手術方式治療,取得了良好的療效,現(xiàn)總結如下。11.1不同性別學生的年齡分布本組男92例,女50例;年齡:35~76歲,平均54.2歲。其中40歲以下3例,40~49歲34例,50~59歲76例,60~69歲27例,70歲以上2例。1.2腦景觀學以情況患者有明確高血壓史者為117例,占82.39%;入院時血壓均超過180/100mmHg;其中以頭痛、頭昏起病者38例,意識障礙起病者52例,一側肢體偏癱者112例,以言語不清起病的有52例,發(fā)生腦疝者17例;發(fā)病至手術時間最短者2h,最長12d,平均8.23h。1.3手術前gcs評分按1981年中華醫(yī)學會腦血管病專題學術會議提出的高血壓腦出血4級病情分級標準進行分級,Ⅱ級56例,Ⅲ級51例,Ⅳ級35例。術前GCS評分:<6分17例;6~8分29例;9~12分86例;13~15分10例。1.4出血1.4.1影像資料及血腫類型所有患者入院時均行頭顱CT檢查,根據影像資料,血腫類型分為:內囊外側型(包括皮質、皮質下、外囊)64例、內囊內側型(包括血腫破入腦室者)78例。1.4.2血腫量ml按照多田氏公式(π/6×L×S×層面數=血腫量ml)。結果顯示30~60ml124例,大于60ml但小于90ml18例,平均56.78ml。1.5微創(chuàng)開顱血腫清除術組采用CT定位,根據血腫類型和臨床表現(xiàn),分別選擇適當的切口,具體為:(1)傳統(tǒng)開顱方式,以額顳瓣為主,顳中回切開皮層2~3cm,進入血腫腔,徹底清除血腫、可靠止血,適合血腫巨大,腦組織受累范圍廣泛,本組有46例行開顱清除血腫,其中39例行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術,有7例單純開顱血腫清除術;(2)小骨窗微創(chuàng)開顱,以直切口或顳部“∏”形切口為主,本組有96例,血腫均為累及內囊膝部和后肢。兩種方法間性別、年齡、GCS分布和CT血腫部位、血腫量均無明顯差異(2傳統(tǒng)開顱組adl分級評分本組采用ADL(日常生活能力)分級法:Ⅰ級-完全恢復日常生活;Ⅱ級-部分恢復或可獨立生活;Ⅲ級-需人幫助,扶拐可行走;Ⅳ級-臥床,但保持意識;Ⅴ級-植物生存狀態(tài)。所有142例患者的ADL分級評分在術后12月進行。傳統(tǒng)開顱組46例中:Ⅰ級18例,Ⅱ~Ⅲ級25例,Ⅳ級2例,Ⅴ級1例;小骨窗微創(chuàng)開顱組96例中:Ⅰ級39例;Ⅱ~Ⅲ級44例;Ⅳ~Ⅴ級13例。3高血壓腦出血的病理改變高血壓腦出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH)是腦血管病中病死率和致殘率很高的一種疾患由于CT影像檢查能早期及時診斷,并可明確血腫的位置及范圍,另外,血腫的部位及大小同預后有密切關系,故應用CT進行分型,方便可靠,價值大,被廣泛應用于臨床。主要是根據出血的部位、血腫大小、破入腦室、累及中線結構的程度,來進行分型,結合腦部受損征象,來選擇治療。多年來,對高血壓腦出血行外科治療優(yōu)于內科治療的觀點一致,手術治療已被神經外科醫(yī)師廣泛接受,所采用的外科治療手段也多種多樣,但臨床報道結果各異。目前對位于皮質下、外囊、小腦的血腫和腦室出血的手術方式已達成共識,但對于基底節(jié)區(qū)血腫的手術方式尚存爭議,比較一致的趨勢是微創(chuàng)化,因血腫大小不同,不能單純以骨瓣開顱或微創(chuàng)置管作為統(tǒng)一術式,而根據病情的嚴重程度、血腫的部位、血腫量多少、腦組織受損范圍選擇不同術式比較客觀高血壓致全身血管系統(tǒng)長期處于高負荷狀態(tài),血管順應性改變,血管脆性增加,且血管壁玻璃樣變,在患者情緒波動的情況下,導致血壓急驟變化,血管破裂出血而形成血腫。在腦內形成血腫,其中心為血塊及壞死的腦組織,周邊是缺血水腫區(qū),其中也存在半暗帶。這些病理改變成為腦局灶性損害的病理基礎。血腫壓迫使周圍的腦組織嚴重缺血,血管通透性增加、管壁破壞、血液成份滲出或漏出,成為中心壞死區(qū)不斷擴大的重要原因。有的缺血體積可超過血腫的幾倍,更加重腦水腫,導致顱高壓,誘發(fā)遠離血腫的其他腦區(qū),甚至全腦的供血不足。其缺血的面積可超過血腫數倍,而局部缺血時間一長大多數為不可逆損害,成為去除血腫而臨床療效不理想的一個重要原因。因此,保證腦部良好的灌注壓對防止或減輕缺血性損害是非常重要的。手術的目的即及時清除血腫有效降低顱內壓力,使得半暗帶內的腦組織最大程度地恢復。大量研究證明高血壓腦出血在最初幾小時內血腫迅速增大,83%的出血發(fā)生在6h以內,少數在6~7h內出血呈進展性,8~12h腦水腫進行性加重,出現(xiàn)周圍腦組織繼發(fā)損害,使顱內壓不斷增加,意識障礙加深,常在1周內合并腦疝及其他并發(fā)癥死亡。因此,正確掌握手術時機,緩解顱內壓,解除血腫壓迫是救治高血壓腦出血的關鍵腦出血患者的臨床征象,主要決定于:(1)血腫的部位、大小;(2)繼發(fā)的缺血、水腫、腦脊液循環(huán)障礙、顱高壓等嚴重程度;(3)原有的高血壓腦動脈硬化的嚴重程度;(4)相應的側支循環(huán)的代償能力;(5)全身狀態(tài)尤其是內臟功能變化;(6)腦內血腫的不同階段。高血壓腦出血的手術目的主要在于清除血腫、降低顱內壓,使受壓的神經元有恢復的可能性,防止和減少出血后的一系列繼發(fā)性病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)高血壓腦出血的手術指征我們采用的手術方式選擇如下:(1)外側型,血腫位于內囊膝部及后肢、皮質及皮質下血腫采取小骨窗微創(chuàng)手術;(2)丘腦損害嚴重,腦組織損害范圍廣泛,血腫巨大,且血腫密度高而均勻者我們選用傳統(tǒng)額顳瓣開顱去骨瓣手術,以防止手術牽拉而致的術后腦繼發(fā)性腫脹;(3)針對內側型血腫破入腦室者,在開顱血腫清除的同時行腦室外引流;(4)住院時間較久,頭顱CT提示血腫呈混雜密度(說明血腫已開始液化)者予錐顱血腫引流。本組142例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者,選擇傳統(tǒng)開顱的有46例,其中39例同時行去骨瓣減壓術,大大地提高了患者的生存率和減少了患者術后致殘率。而另外96例,選擇了小骨窗微創(chuàng)開顱的手術方式,即距血腫最近處作一直切口或弧形(呈“∏”字形頭皮切口)。直切口長度約為5cm,沿顳肌纖維走行方向切開皮瓣正下方顳肌纖維,作直徑3~4cm的骨窗,根據頭顱CT片,先以腦針穿刺血腫腔,明確血腫深度,借助顯微鏡,在顳上或顳中回切開皮質長約1~2cm,腦自動牽開器暴露血腫腔,最大程度清除術野所能見的血腫凝塊,對術野所見的出血點進行止血,術畢時血腫腔壁貼Surgicel止血紗布,修補硬膜。高血壓腦出血的手術療效,由于各家選擇病例不同,以及影響療效的因素很多,可以差異很大對于高血壓腦出血患者的術后功能恢復情況,目前主要以ADL分級法來衡量,綜合文獻報道,術后功能恢復情況大致為:ADLⅠ級15%,Ⅱ級25%,Ⅲ級30%,Ⅳ25%,Ⅴ級5%總之高血壓腦出血患者,不能單純以骨瓣開顱或