中國老年患者膝關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2020

中國老年患者膝關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見學(xué)組組家老年疾床研心國家A）鄧要人，次與筆參筆與執(zhí)袁參放與來塔陳，補(bǔ)，古麗拜爾·衛(wèi)荷清建慧龍柳，，毛明宋歌，孫焱芫，王海瑞珂，徐，貴，熙毅，海輝一、老年人常見膝關(guān)節(jié)疾病及手術(shù)類型介紹膝關(guān)節(jié)是全身最大的關(guān)節(jié)之一，它是人體的承重關(guān)節(jié)，也是全身發(fā)病率最高的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)病主要包括骨性關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis,O、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、髕骨軟化、半月板損傷、韌帶損傷等。其中，膝骨關(guān)節(jié)炎是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙為主要癥狀的退行性疾病，病因尚不明確，與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳等因素有[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎多見于老年人60歲以上人群的患病率為50左右，75歲以上高達(dá)80%，女性多于男[2]。慢性損傷性滑膜炎也多發(fā)于中老年人，身體肥胖者或膝關(guān)節(jié)負(fù)重過度者更常見。膝關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療適用于非手術(shù)治療無效影響正常生活的患者包括關(guān)節(jié)清理手術(shù)軟骨修復(fù)術(shù)半月板切除術(shù)半月板修補(bǔ)術(shù)韌帶重建術(shù)截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換[1,3]，其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)TotalKneeArthroplasty,TK）是最為常見的一種術(shù)式。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)兼具診斷和治療的作用，是20世紀(jì)膝關(guān)節(jié)外科中最主要的進(jìn)步之一已成為膝關(guān)節(jié)疾病的主要外科治療手段之一。二、術(shù)前評估、優(yōu)化與宣教1術(shù)前評估與優(yōu)化老年患者膝關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)前評估涉及與老年人醫(yī)療相關(guān)方面包括對認(rèn)知功1估]經(jīng)/（肝功能等、泌尿系統(tǒng)（腎功能、凝血系統(tǒng)及是否使用抗凝藥，同時需關(guān)注骨骼肌肉疾病狀況（骨關(guān)節(jié)和脊柱、手術(shù)麻醉史及服藥史等。對于高齡危重患者，建議遵守老年人綜合評估原[5。1.1心血管系統(tǒng)術(shù)前心血管系統(tǒng)評估和優(yōu)化的重點內(nèi)容包括心臟疾病類型、治療方案、當(dāng)前有無癥狀及心功能分級。最常用于心血管事件風(fēng)險評估的量表為改良心臟風(fēng)險指數(shù)（RevisedCardiacRiskIndex,RCR）和代謝當(dāng)量（MetabolicEquivalent,ME）分級。對于術(shù)前可優(yōu)化的心臟疾病，其診治方案應(yīng)加以完善。【推薦意見對前合并臟疾病老年患術(shù)優(yōu)化診有助于低圍術(shù)期嚴(yán)重心血管并發(fā)癥生率RCRMET分級可對圍術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥風(fēng)險進(jìn)行評估。1.2呼吸系統(tǒng)術(shù)前應(yīng)評估導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的高危因素，如慢性肺部疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停bcvelpe,A、吸煙、肥胖、運動能力下降、感覺中樞受損（視/聽力喪失、營養(yǎng)不良、ASA≥Ⅲ級等[6]。肺等]?！就扑]意見仔評優(yōu)可加患術(shù)肺并癥術(shù)高風(fēng)險素。1.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)[術(shù)前并存認(rèn)知功能障礙的老年患者，其術(shù)后轉(zhuǎn)歸會顯著惡化8。術(shù)前可使[用蒙特利爾認(rèn)知評估量表MontrealCognitiveAssessment,MoCA）評估認(rèn)知功能是否減退，采用簡易認(rèn)知功能評估量表Mini-mentalStateExamination,MMSE）或迷你認(rèn)知量(Minicognitivescale,Mini-Cog)進(jìn)行癡呆篩查。術(shù)前并存認(rèn)知功能損害的老年患者術(shù)后譫妄風(fēng)險顯著增加；與術(shù)后譫妄相關(guān)的危險因素包括：年齡大于70歲、認(rèn)知功能障礙或癡呆、伴發(fā)疾病或合并癥、腎功能不全；圍術(shù)期與術(shù)后譫妄有關(guān)的可控因素包括：麻醉過深、嚴(yán)重低血壓、疼痛應(yīng)激、貧血、缺氧、電解質(zhì)異常、睡眠剝奪、營養(yǎng)不良、脫水、功能狀態(tài)差、制2動、聽力或視力損害、多重精神藥物、尿潴留或便秘風(fēng)險、留置導(dǎo)尿管等[7,[8。術(shù)前抑郁與疼痛感知和術(shù)后鎮(zhèn)痛需求增加有關(guān)7，術(shù)前評估應(yīng)包括抑郁篩[查?！就扑]意見】術(shù)前應(yīng)對老年患者進(jìn)行精神心理評估，對高?；颊邔嵤┬g(shù)前優(yōu)化，制定圍術(shù)期高危因素管控策略防范術(shù)后神經(jīng)精神并發(fā)癥。1.4腎臟功能老年患者術(shù)前腎功能評估的重點在于明確腎功能儲備狀態(tài)對脆弱腎功能的老年患者應(yīng)進(jìn)行優(yōu)化治療并使腎功能處于最優(yōu)狀態(tài)圍術(shù)期誘發(fā)急性腎損傷的高危因素包括圍術(shù)期低血容量低血壓的等,]用S認(rèn)?！就扑]意見術(shù)前應(yīng)評估優(yōu)化與篩查導(dǎo)致術(shù)后急性腎損傷的高危因素并制定防控術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的圍術(shù)期管理策略。1.5凝血功能/血栓風(fēng)險年齡、手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓Deeps,T素],圍血性，圖1建議塞]為T患給療4～6周，1凝療4～6結(jié)治圖2）]。3DVT可能性評估低度可能性D-二聚體檢測

中、高度可能性超聲檢查陽性 陰性超聲檢查 排除診斷

陽性 陰性診斷成立 造影或CVT等影像學(xué)檢查陽性 陰性診斷成立 排除診斷

陽性 陰性診斷成立 排除診斷圖1深靜脈血栓形成（DVT）診斷流程術(shù)前確診為DVT(新鮮血栓)是否需要急/限期手術(shù)否

有抗凝禁忌濾器保護(hù)下手是 術(shù)無抗凝禁忌濾器保護(hù)下手術(shù)+抗凝治療是抗禁 否忌

抗凝4~6周后手術(shù)是是要診/ 無抗凝禁忌有抗凝禁忌 限術(shù)圖2膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)前確診DT的處理流程4抗凝藥物停用與否應(yīng)根據(jù)疾病狀態(tài)權(quán)衡處理，為患者選擇最佳的麻醉方法及時機(jī)，具體措施參見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會制定的《抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識?！就扑]意見術(shù)前應(yīng)進(jìn)行血栓風(fēng)險評估和凝血功能檢測衡量評估出血風(fēng)險及血栓形成的風(fēng)險并優(yōu)化圍術(shù)期患者抗凝藥物使用策略對長期服用抗凝藥物的老年患者采取抗凝替代療法對血栓高風(fēng)險患者制定圍術(shù)期預(yù)防血栓栓塞癥的管理策略長期臥床及行動不便的老年患者具備條件下強(qiáng)烈建議行深靜脈血栓超聲篩查。1.6術(shù)前營養(yǎng)狀況、虛弱評估及干預(yù)對于外科住院患者，營養(yǎng)不良與住院時間延長、術(shù)后不良事件發(fā)病率及死亡率增加有[14]。營養(yǎng)不良常并發(fā)包手術(shù)位染、炎尿路染和傷口愈不佳[15]。簡易營養(yǎng)估簡表（MiniNutritionalAssset-hrtFom,MASF）多用于年人，議營科師全參評估程若出現(xiàn)以下種況，認(rèn)為嚴(yán)營養(yǎng)良險[16]：6個月體重降＞10～15；養(yǎng)風(fēng)評分（NutriionlRiskSor,NRS）＞5分；BM＜18.5kg/2；血清白蛋白濃度30g/。營養(yǎng)不良者可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，必要時采用腸外營養(yǎng)。術(shù)前營養(yǎng)支持治療時間一般為7～10天，嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險患者可能需要更長時間的營養(yǎng)支持，以改善患者的營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生16]。應(yīng)激態(tài)機(jī)體蛋白消增加補(bǔ)總蛋比充總量重。虛弱術(shù)并發(fā)的預(yù)因素[17]據(jù)虛病和病理化合現(xiàn)有證，薦針虛弱者施包運鍛煉營治療干措?！就扑]意見注重術(shù)前營養(yǎng)評估對營養(yǎng)不良者通過制定全面的營養(yǎng)計劃以改善術(shù)前營養(yǎng)狀況。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前虛弱評估，并給予有效的干預(yù)措施。1.7術(shù)前疼痛評估與干預(yù)接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)前疼痛較劇烈且功能活動受[18]了改善患者預(yù)后，術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行疼痛管理。推薦局部使用或口服非甾體抗炎藥物，（NSAIDs并議持續(xù)用至術(shù)當(dāng)天[19于Ns無反應(yīng)的患者可，使用關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇。以上方法均無效時，可考慮阿片類藥物?！就扑]意見術(shù)前應(yīng)評估患者的疼痛狀態(tài)合理選擇預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物控制術(shù)前應(yīng)激狀態(tài)。51.8多重用藥及相關(guān)并發(fā)癥評估及干預(yù)術(shù)前應(yīng)行多重藥風(fēng)評估，施綜藥物管理,]物險高件1]?！就扑]意見術(shù)前應(yīng)進(jìn)行多重用藥風(fēng)險評估制定圍術(shù)期合理化用藥方案以降低藥物相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2.術(shù)前宣教管理2.1針對生活習(xí)慣的建議2.1.1術(shù)前宣教患復(fù)]。2.1.2術(shù)前生活習(xí)慣改善計劃2.1.2.1術(shù)前戒煙加%加4%[]。前癥[]低]即煙8～2，，響。2.1.2.2術(shù)前戒酒事件的發(fā)生率。主要繼發(fā)于酒精引起的心肌病、睡眠紊亂（導(dǎo)致低氧血癥、免疫等]功險]。2.1.2.3睡眠管理圍術(shù)期主要睡眠障礙為失眠因慢性失眠而長期應(yīng)用催眠藥物者如之前應(yīng)用苯二氮卓類藥物可繼續(xù)服用或非苯二氮卓類藥物（如唑吡坦或扎來普隆。術(shù)前急性失眠可在非藥物治療基礎(chǔ)上選擇非苯二氮卓類藥物和部分抗抑郁藥物（如米氮平、鹽酸曲唑酮。習(xí)慣性失眠或伴明顯焦慮情緒者，推薦使用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑SSRIs）類）[28]。62.1.2.4術(shù)前適當(dāng)活動/鍛煉加強(qiáng)術(shù)前宣教與積極功能鍛煉可以增強(qiáng)肌肉力量減輕術(shù)后疼痛縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少住院時[25。【推薦意見眠。2.2術(shù)前用藥建議2.2.1抗高血壓藥物圍術(shù)期維持血壓穩(wěn)定可以降低死亡率減少并發(fā)癥促進(jìn)術(shù)后康29]期服用血患者議術(shù)停用5至7天，并改用其他抗血壓物[30,31]，ACEI和ARB類抗高血壓藥易引起術(shù)中頑固性低血壓建議應(yīng)在術(shù)前24小時停用使用β受體阻滯劑者以及其他抗高血壓藥物可繼續(xù)服用至術(shù)日晨。2.2.2糖尿病用藥的術(shù)前調(diào)整圍術(shù)期非胰島素降糖藥物的使用可引起血糖波動[32]，避免術(shù)前長時禁，建議前用非島素糖物并改胰素治長胰島治患者受短期食術(shù)時短效胰島素。術(shù)前控制餐前血糖≤140mg/d（7.8mmol/L，餐后血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L。手術(shù)風(fēng)險越高，術(shù)前血糖控制達(dá)標(biāo)的重要性越強(qiáng)。詳細(xì)內(nèi)容建議參閱中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《圍術(shù)期血糖管理專家共識。三、老年患者膝關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉與術(shù)中管理1．麻醉前用藥慢性持續(xù)性疼痛是老年人膝關(guān)節(jié)疾病的常見癥狀因而常伴有焦慮緊張情態(tài)]者選擇鎮(zhèn)靜催眠藥物時，推薦使用非苯二氮類藥物（唑吡坦或扎來普隆，盡量避免使用苯二氮類藥物以減少圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙（perioperativeneurocogitive,生,]盡、COX-2抑制劑等對血小板功能影響小的藥物[36]。對于因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎、幼年特發(fā)關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡而行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者制定最佳抗風(fēng)濕的藥物治療方案可降低患者圍術(shù)期感染風(fēng)險。物，專7科醫(yī)師會診決[37?！就扑]意見術(shù)需要使用靜或抗焦藥物的患避使用苯二類藥物以減少PND的發(fā)生若無禁忌證建議采用多種非阿片類鎮(zhèn)痛藥實施多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)前抗風(fēng)濕藥物的使用需要權(quán)衡感染的風(fēng)險與停用藥物所導(dǎo)致疾病活動風(fēng)險之間的利弊。2．麻醉方式選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的麻醉方式目前膝關(guān)節(jié)手術(shù)常用的麻醉方法包括區(qū)域麻醉全身麻醉等區(qū)域麻醉方法包括椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯，并可在術(shù)后鎮(zhèn)痛和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面發(fā)揮重要作用。術(shù)后麻醉相關(guān)轉(zhuǎn)歸國際共識小組（InterntionlConenssonAnesthesia-RelatedOutcomesafterSurgerygrou，ICAROS）于2019年提出的共性意見指出基于些較弱的床證據(jù)對于行TKA手術(shù)患與用身醉比，深降住U以及再入院的比例在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率[38]因而在無禁忌證情況下，對于膝關(guān)節(jié)手術(shù)，尤其是TKA手術(shù)，應(yīng)首選椎管內(nèi)麻醉。對于單側(cè)、預(yù)計時間小于2小時的膝關(guān)節(jié)手術(shù)可以實施單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉因其交感阻滯效果僅限于一側(cè)可以減少常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉導(dǎo)致的嚴(yán)重低血壓尤其適用于合并心血管疾病如主動脈瓣狹窄或冠狀動脈狹窄的老年患[39]。膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配復(fù)雜，主要由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及坐骨神經(jīng)的分支支配。采用超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉，不僅應(yīng)考慮膝關(guān)節(jié)的鎮(zhèn)痛、以復(fù)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯能夠滿足各類膝關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉的需要。對于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，可采用股神經(jīng)阻滯復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯[40或進(jìn)行更多分支阻滯即股神經(jīng)阻滯+閉孔神經(jīng)阻+腘窩坐骨神經(jīng)阻+股外側(cè)皮神經(jīng)阻[41實施多支神經(jīng)阻滯應(yīng)注意局麻藥用量，避免總量過大造成的局麻藥中毒?？扇绋坏?生,]的8輔助鎮(zhèn)靜。膝關(guān)節(jié)手術(shù)也可在全身麻醉下進(jìn)行氣管插管或喉罩通氣均可針對脆弱肝銨]測麻醉深度[34;使用短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，避免中長效麻醉藥物殘余效應(yīng)對患者蘇醒期呼吸功能的影[42與單純?nèi)砺樽硐啾热砺樽韽?fù)合外周神經(jīng)阻滯可減輕[圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量和副作用，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果42。[【推薦意見麻滿關(guān)節(jié)麻少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。如果選擇全身麻醉，推薦使用短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，監(jiān)測麻醉深度。3.術(shù)中監(jiān)測與管理3.1術(shù)中循環(huán)管理影響膝關(guān)節(jié)手術(shù)中血壓波動的主要因素包括患者既往疾病和用藥麻醉方醉]造因4]術(shù)中患者血管張力降低，可出現(xiàn)低血壓。預(yù)防性使用1腎上腺素能受體激動劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物減生]。增達(dá)800m[47]對預(yù)計失血量大或高?；颊呖刹捎弥苯觿用}測壓實施功能性血流動力學(xué)監(jiān)測及目標(biāo)導(dǎo)向液體治（dd,T。隨機(jī)對照研究顯示全膝或全髖關(guān)節(jié)置換患者采用GT可獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)，輸血需求及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較常規(guī)治療組降[48。術(shù)中控制出血的措施主要包括實施微創(chuàng)化手術(shù)血液回輸合理應(yīng)用止血帶、藥物控制出血等。若手術(shù)時間長、出血量多，可采用術(shù)中或術(shù)后引流血液回輸，以降低異體輸血率及術(shù)后貧血發(fā)生率。應(yīng)用止血帶可以有效止血，使術(shù)野清晰，方便術(shù)者操作在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中被廣泛使用但需要注意止血帶對術(shù)后康復(fù)的不利影響，縮短其使用時間或不用止血帶可以減少TKA術(shù)后大腿肌肉疼痛、加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)縮短住院時間[49-51因此KA中使用止血帶應(yīng)該嚴(yán)格掌握使9用指征。TKA手術(shù)中可能發(fā)生微小空氣脂肪骨髓和血栓栓塞尤其是應(yīng)用止血帶會增加深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥的風(fēng)[52,53]小的栓子多數(shù)不會引起循環(huán)波動，但大栓子所致的大面積肺栓塞會導(dǎo)致相關(guān)低氧血癥呼氣末二氧化碳驟降高碳胸有溶療]。TKA雖然有發(fā)生骨水泥植入綜合征（BoeCmtIpattonSyde,S）的可能性但膝節(jié)術(shù)中S發(fā)生較少[55者S兆示，快生BIS，質(zhì)激輕BS癥狀[]血素E1或罌粟堿，以降低肺血管阻力和右心室后負(fù)荷[56]?！就扑]意見術(shù)前心臟疾病病史蛛網(wǎng)膜下腔麻醉大量失血以及止血帶放氣是1導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)中低血壓的主要原因。預(yù)防性應(yīng)用α劑1可糾正血管擴(kuò)張造成的低血壓對高危心臟疾病患者可實施基于動脈壓波形的功能性血流動力學(xué)監(jiān)測膝關(guān)節(jié)手術(shù)應(yīng)遵循止血帶應(yīng)用指征緩慢或分段放松止血帶，以避免劇烈的循環(huán)波動。對于使用骨水泥的TKA患者，需加強(qiáng)監(jiān)測，保障氧合，支持循環(huán)。3.2腦保護(hù)策略TKA手術(shù)患者圍術(shù)期急性缺血性腦卒中的發(fā)生率為0.08%[57]其風(fēng)險因素包括行雙側(cè)TKA手術(shù)和年齡≥85臟然手術(shù)時間較短并如TA翻修術(shù)）的患者應(yīng)實施直接動脈血壓監(jiān)測，維持動脈血壓在基線±20%水平。如果條件具備，術(shù)中（O2測10腦氧供需狀況[42,58]，采用全身麻醉的患者應(yīng)避免過度通氣及低碳酸血癥。老年患者TKA術(shù)后譫發(fā)率為3.1%～18.%[596]。有關(guān)TKA的隊列研提單麻全復(fù)椎內(nèi)醉比純管麻少術(shù)后譫的生[62]圍期用美咪可少后妄發(fā)生[6]對施身麻醉老患避用莨堿托等膽藥以咪侖苯二氮類物[42]與入相脈醉認(rèn)功影更低[64]入值]測]?！就扑]意見若無禁忌證優(yōu)先選擇區(qū)域麻醉術(shù)中至少維持血壓在術(shù)前基線血壓80用和。3.3術(shù)中體溫管理老年患者體溫調(diào)節(jié)功能明顯減退，術(shù)中易發(fā)生低體溫（核心體溫＜3℃。[無論是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)還是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均可能發(fā)生圍術(shù)期低體溫65女性患者[[和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)中發(fā)生低體溫的風(fēng)險因素65膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)中[[低體溫可導(dǎo)致患者圍術(shù)期出血量顯著增加66還可能引起心血管事件增加術(shù)后[蘇醒延遲，而使用暖風(fēng)毯可使TKA術(shù)中低體溫的發(fā)生率降低近30%[67]。因此，術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫維持術(shù)中核心體溫不低于36℃建議使用暖風(fēng)毯等加溫設(shè)備實施體溫保護(hù)輸注超過500ml的液體以及冷藏血制品應(yīng)使用輸液加溫儀加溫輸注，使用大量沖洗灌洗液應(yīng)先加溫至38～40[68?！就扑]意見術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫采用暖風(fēng)毯等保溫措施維持核心溫度不低于36。3.4術(shù)中凝血管理目前藥物控制TKA術(shù)中出血最常用的抗纖溶藥為氨甲環(huán)酸（tranexamicacidTXA大量研究證實靜脈局部及口服應(yīng)用TXA均能減少TKA圍術(shù)期失血量[69]。使用氨甲環(huán)酸的最大顧慮為術(shù)后血栓事件風(fēng)險增加。TKA術(shù)后出現(xiàn)動脈栓塞事件非常少見，薈萃分析顯示TXA的使用不會增加圍術(shù)期動脈栓塞事件發(fā)生的風(fēng)險[70]。大量文獻(xiàn)提示，即使為血栓高危風(fēng)險患者，使用TXA后，術(shù)后靜脈血栓栓塞的風(fēng)險并未增[71,72]然而TXA用安性有善據(jù)高11危患者使用時應(yīng)注意抗凝血藥物的有效性和安全性多學(xué)科會診綜合評價出血與血栓的風(fēng)險，及時調(diào)整藥物劑量或使用時機(jī)[69]?！就扑]意見理用TXA可減少TKA術(shù)中失血量降低異體血輸血率，但對高危人群應(yīng)綜合評價出血與血栓事件的風(fēng)險。3.5抗炎與抗應(yīng)激管理手術(shù)創(chuàng)傷是造成圍術(shù)期炎性反應(yīng)的主要因素研究顯示膝關(guān)節(jié)手術(shù)后炎癥痛應(yīng)]。膝關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用止血帶引起的缺血/再灌注損傷，可加重圍術(shù)期炎性反[74。[精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)有助于減輕手術(shù)引起的炎癥75區(qū)域神經(jīng)阻滯可以顯著抑制[關(guān)節(jié)手術(shù)后炎癥反[76,77]缺血預(yù)處理或不用止血帶可以減少缺/再灌注損傷[74靜脈給予糖皮質(zhì)激素或關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素也可減輕膝關(guān)節(jié)手術(shù)炎性因子的釋[78但糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用的相關(guān)研究質(zhì)量不高安全性和有效性尚有待進(jìn)一步確定作為多模式鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)的非甾體類抗炎藥也有抑制炎性反應(yīng)的作用[79]。術(shù)中使用右美托咪定可通過抑制手術(shù)誘發(fā)的過度炎癥反應(yīng)減少PND的發(fā)生[80。圍術(shù)期患者情緒緊張焦慮創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等因素均會加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[75。術(shù)中有效的抗應(yīng)激措施包括：理使美定應(yīng)物夠定上機(jī)激應(yīng)[88]圍，，應(yīng)。【推薦意見】手術(shù)創(chuàng)傷及止血帶應(yīng)用是膝關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的主要原因。物手。四、術(shù)后管理1.鎮(zhèn)痛管理TKA術(shù)后，30％60％的老年患者存在中、重度疼痛，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動受12限妨礙患者術(shù)后早期功能鍛煉[86]全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的核心是優(yōu)化鎮(zhèn)痛管理方案以確保術(shù)后早期活動及功能訓(xùn)練[87]。1.1周圍神經(jīng)阻滯周神阻（les,Bs）不但痛果好[89]，且鎮(zhèn)法[]。術(shù)PNs鎮(zhèn)痛方法包括股神經(jīng)阻滯（FemoralNerveBlock,FN、內(nèi)收肌管阻滯（dorallc,C）[92]、坐骨神經(jīng)阻滯SiaticereBlc,SN）[93,94、閉孔神經(jīng)阻滯（ObturatorNerveBlock,ON）[95,96]和脛神經(jīng)阻滯le,TN）等，常用的藥物包括羅哌卡因、布比卡因和利多卡因。多個神經(jīng)阻滯優(yōu)于單個神經(jīng)阻滯，連續(xù)神經(jīng)阻滯優(yōu)于單次神經(jīng)阻滯。由于具有保持股四頭肌運動功能的優(yōu)勢，單次注射ACB或連續(xù)ACB（CAC）在TKA術(shù)后疼痛控制中被廣泛應(yīng)用[96]。對于術(shù)后持續(xù)長時間劇烈疼痛并且要求行物理康復(fù)治療的膝關(guān)節(jié)手術(shù)，連續(xù)FNB可能較單次注射更有優(yōu)勢。但連續(xù)FNB可能更易導(dǎo)致股四頭肌乏力，從而增加早期行走時摔倒的風(fēng)險，在老年患者中需要減少局麻藥輸注劑量。同樣，膝關(guān)節(jié)囊后間隙（Ifttonewenheielrryndaseftee,IPACK）阻滯為方滯總經(jīng)經(jīng)）[]。相對于腘窩SNB而言，K更避。1.2局部浸潤鎮(zhèn)痛局部浸潤鎮(zhèn)痛LoalIfiltrtionneshesia,LIA）稱為尾酒法，起到很好的鎮(zhèn)痛效果，并節(jié)省阿片類藥物的使用，縮短住院時間及減少住院支出，且不影響手術(shù)切口愈合股四頭肌力及增加感染風(fēng)[98目前比較常見的藥物配伍為局麻（羅哌卡因腎上腺素加非甾體類抗炎（酮咯酸類固醇激（中長效）或阿片類藥物（鹽酸嗎啡）[99。1.3椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛生力]。TKA術(shù)后患者往往需接受抗凝治療，椎管內(nèi)13置管鎮(zhèn)痛增加硬膜外血腫發(fā)生率，因此不推薦常規(guī)使用。1.4NSAIDs/對乙酰氨基酚NSAIs對氨酚有和制，于中后痛管。昔塞布依昔羅布擇性O(shè)X-2抑制劑可有效輕TKA術(shù)后，時以低后心吐發(fā)等發(fā)的生率[0,0]。關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)換后推可局浸潤甾抗炎藥[13]選性COX-2抑制劑相副作較小但對并心血疾病腎功不全老年人仍需用[104]。相對言乙?；幽苓m合年患但注其可的肝副作用，全劑最多5天，特別對老患者要嚴(yán)控制[10]。1.5阿片類藥物阿片類藥物可通過靜脈、肌肉注射和口服途徑給予，最常用的方案為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛PaientontrlledItravnosnagesia,PIA，術(shù)后持續(xù)48～72小時，隨后按需可轉(zhuǎn)換為口服制劑。常用于PA的阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、羥考酮、地佐辛、氫嗎啡酮、布托啡諾、納布啡、丁丙諾啡等，最常見的不良反應(yīng)包括瘙癢、惡心、嘔吐、腸梗阻、便秘和過度鎮(zhèn)靜，呼吸抑制的發(fā)生相對不常見，但后果卻很嚴(yán)[105]。老年人對阿片類藥物的不良反應(yīng)特別敏感，并存阻塞性睡眠呼吸暫停的老年患者，阿片類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎使用?！就扑]意見】周圍神阻鎮(zhèn)/傷局藥潤痛術(shù)是TKA患者后多模式痛核盡減阿類物量用應(yīng)強(qiáng)吸能測防止嚴(yán)重吸發(fā)發(fā)。慎用甾類物。2.V的防治膝關(guān)節(jié)手術(shù)本身不屬于易發(fā)生PONV的手術(shù)類型PONV危險因素包括：女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PV或暈動病史。由于PONV治療往往比預(yù)防困難和無效，因此，應(yīng)盡早開始針對高?；颊叩念A(yù)防性止吐策略。選擇性5-羥色胺3（5-HT3受抗是期療嘔的藥[106。在PONV高?；颊咧校瑢?-T3受體拮抗劑與地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇聯(lián)使用一止更提防果果失發(fā)在劑量后6小時內(nèi)議用一吐物[17]。14【推薦意見前評估POV風(fēng)險聯(lián)不用止預(yù)防PV。3.D的防治（e,POCD等圍術(shù)期認(rèn)知功能并發(fā)癥已被更名為PND并歸類到精神障礙手（DSM-5）中的經(jīng)知礙（NCD中]。人TKA后POD的發(fā)生率約為5%～14.3[65。間低血壓、保溫以及術(shù)中腦功能監(jiān)測以保證合適麻醉深度、腦氧供需平衡等措施，可降低老年患者PND發(fā)生率[64]。圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定可減少術(shù)后譫[63和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)[109-113。薦術(shù)予美咪定0.2～0.5μgkg1h1以預(yù)防POD的發(fā)生[114。針對高危患者，術(shù)后盡早使用U患者意識錯亂評估法（ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit,CAM-IC）結(jié)合Richmond躁動鎮(zhèn)靜分級RichmondAgitation-SedationScale,RASS）進(jìn)行快速POD哌啶療抗奧也是后物[]。【推薦意見】圍術(shù)期可采取重預(yù)措施防止PND發(fā)生。術(shù)后施預(yù)監(jiān)測，并給與極的物治。4.術(shù)后腸功能評估與管理交，痛[]，后復(fù)]?！就扑]意見圍術(shù)期采取綜合腸保護(hù)策略并可結(jié)合有效的中醫(yī)手段促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速恢復(fù)。5.術(shù)后早期下地活動/關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)術(shù)后，常以連續(xù)被動運動ContinuousPassiveMotion,CPM為充15分疼痛管理前提下進(jìn)行功能鍛煉[118]?；谥車窠?jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，應(yīng)選擇合適的阻滯部位及藥物濃度，盡可能減少對股四頭肌等肌肉肌力的影響，保證下地活動的安全?！就扑]意見術(shù)前囑患者行肌力訓(xùn)練術(shù)后6小時可在病床行功能訓(xùn)練有效的疼痛管理下，術(shù)后24小時可下地行主動或被動功能訓(xùn)練。參考文獻(xiàn)：1. 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