市級(jí)科研PPH手術(shù)簡(jiǎn)介課件

痔病治療進(jìn)展

-----PPH手術(shù)廣元市科研課題8/2/20231

痔病治療進(jìn)展

--痔病8/2/20232痔病7/28/20232根據(jù)Thomson的新理論--肛墊下移學(xué)說(shuō)，經(jīng)過(guò)1977年英國(guó)痔的專(zhuān)題討論會(huì)、1979年美、英、澳三國(guó)肛腸外科學(xué)會(huì)；最后于1984年在德國(guó)科倫堡舉行的第九屆結(jié)、直腸肛門(mén)外科學(xué)術(shù)會(huì)上，才一致確立了痔的現(xiàn)代概念；對(duì)于痔的最新認(rèn)識(shí)8/2/20233根據(jù)Thomson的新理論--肛墊下移學(xué)說(shuō)，經(jīng)過(guò)1977年英對(duì)于痔的最新認(rèn)識(shí)

痔是“血管性肛管墊”，是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年齡、性別及各種族。痔不能認(rèn)為是一種病。只有合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時(shí)，才能稱(chēng)其為病。因此有痔癥狀者，才稱(chēng)為痔病，以示區(qū)別。

8/2/20234對(duì)于痔的最新認(rèn)識(shí)痔是“血管性肛管墊”，是正常痔病僅指所有肛墊擴(kuò)大并有癥狀者。痔組織類(lèi)似于“勃起組織化生”的結(jié)構(gòu)被稱(chēng)為“直腸海綿體”或“竇狀靜脈”.具有“勃起”功能。竇狀血管的破壞是痔形成的重要組織學(xué)基礎(chǔ)。對(duì)于痔的最新認(rèn)識(shí)8/2/20235痔病僅指所有肛墊擴(kuò)大并有癥狀者。對(duì)于痔的最新認(rèn)識(shí)7/28/2痔類(lèi)似于口杯的密封墊有癥狀的痔才治療（藥物+手術(shù)）痔病只有人類(lèi)才患的疾病，其它哺乳動(dòng)物均發(fā)現(xiàn)患有痔病人類(lèi)直立行走，重力作用？?jī)和僖?jiàn)維持肛門(mén)自制功能8/2/20236痔類(lèi)似于口杯的密封墊人類(lèi)直立行走，重力作用？維持肛門(mén)自制功能關(guān)于痔病的發(fā)病因素解剖因素（1）肛墊下移學(xué)說(shuō)（最新學(xué)說(shuō)）內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理學(xué)改變和移位。（2）靜脈曲張學(xué)說(shuō)（傳統(tǒng)學(xué)說(shuō)）門(mén)脈及直腸靜脈都無(wú)靜脈瓣易于淤積而使靜脈擴(kuò)張。加上直腸上下靜脈叢壁薄，位淺和靜脈回流受阻而擴(kuò)張曲張成痔。如感染或血栓都可使痔加重。8/2/20237關(guān)于痔病的發(fā)病因素解剖因素7/28/20237

痔的肛墊下移學(xué)說(shuō)肛墊盆底動(dòng)力學(xué)改變Treitz肌退行性變動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙病理性肥大脫垂出血疼痛8/2/20238痔的肛墊下移學(xué)說(shuō)肛墊盆底動(dòng)力Treitz肌動(dòng)靜脈吻合病理性關(guān)于痔病的發(fā)病因素職業(yè)因素長(zhǎng)期久坐久立久蹲體位，影響盆腔血液循環(huán)坐車(chē)騎馬受機(jī)械刺激血管擴(kuò)張淤血成痔8/2/20239關(guān)于痔病的發(fā)病因素職業(yè)因素7/28/20239關(guān)于痔病的發(fā)病因素生活習(xí)慣原因1：喜食腥辣食物飲酒刺激直腸粘膜充血破裂2：蹲廁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不良習(xí)慣，病發(fā)率高，8/2/202310關(guān)于痔病的發(fā)病因素生活習(xí)慣原因7/28/202310胃腸方面的影響1：長(zhǎng)期便秘2：久瀉久痢痔與一些腹瀉明顯有關(guān)，如潰結(jié)，胃腸炎，功能性腹瀉關(guān)于痔病的發(fā)病因素8/2/202311胃腸方面的影響關(guān)于痔病的發(fā)病因素7/28/202311腹壓增高1、妊娠，分娩2、前列腺肥大，尿道狹窄，排尿不暢關(guān)于痔病的發(fā)病因素8/2/202312腹壓增高關(guān)于痔病的發(fā)病因素7/28/202312痔病其它發(fā)病因素脊髓損傷高淀粉酶血癥血脂體：可能導(dǎo)致肛壓升高，A-V吻合調(diào)節(jié)障礙。支持組織松弛所致。脫出性疾病相伴發(fā)。8/2/202313痔病其它發(fā)病因素脊髓損傷7/28/202313痔的發(fā)病機(jī)理竇狀血管的破壞是重要組織學(xué)基礎(chǔ)（1）痔病出血來(lái)源于何處：不是毛細(xì)血管叢、靜脈，而是來(lái)源于竇樣血管。（2）ⅠⅡ度體征少，而出血多。ⅢⅣ期病重而出血輕？8/2/202314痔的發(fā)病機(jī)理竇狀血管的破壞是重要組織學(xué)基礎(chǔ)7/28/2023病理機(jī)制（3）內(nèi)痔的竇樣血管破壞可能期相ⅠⅡ?qū)p，仍維持較高的壓力。因此，其竇樣血管一旦被破壞出血較多，速度較快.（4）ⅢⅣ期竇樣血管破壞重壓力低，持續(xù)滲出組織水腫而出血反而減少8/2/202315病理機(jī)制7/28/202315病理機(jī)制

（5）竇樣血管的內(nèi)外彈力板多呈伸展?fàn)顟B(tài)，支持痔的竇樣血管壓力增高和高壓性肛墊的存在，這是早期痔肛內(nèi)壓增高的部分原因。（6）在切片中高度擴(kuò)張的靜脈并不多見(jiàn)？痔不是靜脈曲張形成的，故痔的病理改變不是靜脈擴(kuò)張。8/2/202316病理機(jī)制（5）竇樣血管的內(nèi)外彈力板多呈伸展?fàn)顟B(tài)，支持痔的竇肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙靜息時(shí)，肛墊粘膜向下移動(dòng)，靜脈吻合管關(guān)閉糞便內(nèi)特定化學(xué)物質(zhì)刺激（辣菽素、酒精等）毛細(xì)血管前括約肌痙攣吻合管開(kāi)放動(dòng)脈壓驟增、靜脈擴(kuò)張，肛墊組織缺氧組織胺釋放，吻合管更擴(kuò)張血液淤滯、組織水腫、血凝塊形成局部壞死（癥狀性痔）

肛墊動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙與痔的關(guān)系8/2/202317肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙靜息時(shí)，肛墊粘膜向下移動(dòng)，靜脈吻合管病理機(jī)制

treitz肌是肛墊重要組分和支持結(jié)構(gòu)痔組織固定支持結(jié)構(gòu)的破壞是痔病形成的重要原因。是結(jié)締組織和平滑肌纖維的網(wǎng)狀復(fù)合體肛墊固定支持結(jié)構(gòu)的破壞使肛墊移位，回縮能力差，排便后可以自行還納，造成日漸嚴(yán)重的肛墊下移和脫出而不能還納。8/2/202318病理機(jī)制treitz肌是肛墊重要組分和支持結(jié)構(gòu)7/28Treitz肌退行性變用力排便，糞塊推肛墊下移

支持組織松弛(因斷裂或變性)

排便結(jié)束后肛墊回縮障礙肛墊充血性肥大肛門(mén)阻力增加

靜脈擴(kuò)張靜脈壁脆性增加

糞便推拉、磨擦（機(jī)械剌激）

痔脫出、出血（癥狀性痔）

肛墊Treitz肌退行性變與痔的關(guān)系8/2/202319Treitz肌退行性變用力排便，糞塊推肛墊下移支持組織松弛

肛墊Treitz肌退行性變與痔的關(guān)系8/2/202320肛墊Treitz肌退行性變7/28/202320病理機(jī)制金屬基質(zhì)蛋白酶MMP9的活性增高為什么有“痔”不在年高，痔病不隨年齡增長(zhǎng)，而發(fā)病率增高?？赡艽嬖趦?nèi)在的破壞因素。MMP9是金屬脂蛋白酶家族的重要組分。具有降解基底膜的明膠酶原的作用。而明膠酶原是彈性纖維的重要部分。MMP9活性增加，可導(dǎo)致固有層結(jié)締組織疏松。進(jìn)而使肛墊彈性下降，血管通透性增加，加重痔的水腫形成。8/2/202321病理機(jī)制金屬基質(zhì)蛋白酶MMP9的活性增高7/28/20232病理機(jī)制引起MMP9表達(dá)增加的原因炎癥和創(chuàng)傷因素是痔組織MMP9增高的重要原因痔組織中存在較多的單核—巨噬細(xì)胞單核--巨噬細(xì)胞是INOS主要來(lái)源。炎癥因子可以增加MMP9的表達(dá)形成對(duì)痔組織纖維復(fù)合體的主動(dòng)降解過(guò)程8/2/202322病理機(jī)制引起MMP9表達(dá)增加的原因7/28/202322內(nèi)痔的分期I期：便時(shí)出血無(wú)內(nèi)痔脫出，便后出血自行停止II期：便時(shí)出血伴內(nèi)痔脫出，便后可自行回納III期：便時(shí)出血伴內(nèi)痔脫出，需手助回納IV期：內(nèi)痔永久脫出，無(wú)法回納8/2/202323內(nèi)痔的分期I期：便時(shí)出血無(wú)內(nèi)痔脫出，便后出血自行停止7/8/2/2023247/28/202324外痔的分類(lèi)外痔是痔腸下靜脈叢的曲張團(tuán)塊，位于齒線(xiàn)以下，表面為皮膚所覆蓋。炎性外痔靜脈曲張性外痔血栓性外痔結(jié)締組織外痔外痔8/2/202325外痔的分類(lèi)外痔是痔腸下靜脈叢的曲張團(tuán)塊，位于齒線(xiàn)常見(jiàn)痔外痔圖片血栓性外痔贅皮和血栓性外痔炎性外痔靜脈曲張性外痔8/2/202326常見(jiàn)痔外痔圖片血栓性外痔贅皮和血栓性外痔炎性外痔靜脈曲張性外混合痔混合痔：由于直腸上下靜脈叢相互吻合相互影響，因而痔塊位于齒線(xiàn)上下表面同時(shí)覆蓋有直腸黏膜和肛管皮膚，成為混合痔。分類(lèi)：皮墜性混合痔（皮墜部分與內(nèi)痔部分連于一體）靜脈曲張性混合痔（痔上靜脈與痔下靜脈相互聯(lián)通的結(jié)果）8/2/202327混合痔混合痔：7/28/202327癥狀與體征

一、便血特點(diǎn)：無(wú)痛性、間歇性便后出鮮血呈滴狀或噴射狀，便后即停。不同的痔與治癥狀體征差異很大。二、痔塊脫出。三、疼痛。四、瘙癢。五、體征。（指檢、肛鏡、蹲位檢查機(jī)）

8/2/202328癥狀與體征

一、便血特點(diǎn)：無(wú)痛性、間歇性便后出鮮血呈滴狀混合痔痔塊脫出輕者自行還納重者用手推回，否則痔塊可被嵌頓。痔塊的增大和脫出，常與大便相關(guān)，括約肌收縮力減退，當(dāng)腹壓增加時(shí)即脫出。形成環(huán)痔。8/2/202329混合痔痔塊脫出7/28/202329Ⅳ期環(huán)狀混合痔8/2/202330Ⅳ期環(huán)狀混合痔7/28/202330鑒別診斷直腸癌無(wú)疼性粘液血便與大便相混，高低不平硬塊，表面有潰瘍，腸腔有狹窄。8/2/202331鑒別診斷直腸癌鑒別診斷直腸黏膜脫垂無(wú)痛呈梅花狀脫出括約肌松馳8/2/202332鑒別診斷直腸黏膜脫垂7/28/202332鑒別診斷直腸息肉兒童無(wú)痛有蒂活動(dòng)的脫塊圓形實(shí)質(zhì)8/2/202333鑒別診斷直腸息肉7/28/202333易誤診為痔的肛管癥狀癥狀便后痛疼及出血病因潰瘍或肛裂排糞費(fèi)力盆底不正常糞便混有血液腫瘤便時(shí)或便后排出膿液肛管潮濕感黏液便及肛門(mén)失緊肛門(mén)痛單無(wú)體征膿腫或肛瘺尖銳濕疣直腸脫垂警惕可能有精神疾病8/2/202334易誤診為痔的肛管癥狀癥狀病因排糞痔病的治療治療痔的目的：消除或減輕其主要癥狀，而非根治。痔病手術(shù)原則：有癥狀的痔才手術(shù)。8/2/202335痔病的治療治療痔的目的：消除或減輕其主要癥狀，而非根治。7/一般治療

1.排便通暢2.溫?zé)嶙【植坑盟?/p>

1.保護(hù)直腸黏膜是良好的療法。太寧栓痔瘡栓肛潔凈2.改善痔靜脈血管張力藥物：復(fù)方銀杏葉、草木犀流鋟液、地奧司明8/2/2023367/28/202336注射療法注射藥物使痔及痔塊周?chē)a(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使小血管閉塞，產(chǎn)生纖維增生硬化萎縮或壞死脫落的效果。硬化法常用藥物：5%魚(yú)甘油酸鈉5%鹽酸奎寧4%明礬液消痔靈四步注射成份有五倍子、明礬藥理及方法具有收斂、抑菌、固脫、等作用。8/2/202337注射療法注射藥物使痔及痔塊周?chē)a(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使小血管閉消痔靈四步注射第一步：注射到內(nèi)痔上方粘膜下層動(dòng)脈區(qū)第二步：注射到內(nèi)痔粘膜下層第三步：注射到內(nèi)痔粘膜固有層第四步：注射到齒線(xiàn)上方內(nèi)痔底部粘膜下層。8/2/202338消痔靈四步注射第一步：注射到內(nèi)痔上方粘膜下層動(dòng)脈區(qū)7/28/消痔靈常用量早期內(nèi)痔每個(gè)痔區(qū)注射原2~4ml。中晚期內(nèi)痔用1%普魯卡因溶液稀釋原液，使成1：1或2：1。根據(jù)痔的大小每個(gè)內(nèi)痔注入8~13ml總量約為20~40ml.8/2/202339消痔靈常用量早期內(nèi)痔每個(gè)痔區(qū)注射原2~4ml。中晚期內(nèi)痔用1物理療法1.激光治療2.微波治療3.遠(yuǎn)紅外凝固療法4.冷凍療法5.銅離子電化學(xué)療法：8/2/202340物理療法1.激光治療7/28/202340結(jié)扎法在痔塊深部用粗絲線(xiàn)貫穿結(jié)扎，使痔塊缺血壞死脫落，以后創(chuàng)面逐漸自行愈合。

8/2/202341結(jié)扎法在痔塊深部用粗絲線(xiàn)貫穿結(jié)扎，使痔塊缺血壞死脫落，以后創(chuàng)膠圈套扎法適應(yīng)癥：1.適用于出血的較小的痔塊2.一二期直腸粘膜脫垂3.直腸息肉特點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，療效可靠，安全并發(fā)癥少。方法：血管鉗套扎法，套扎搶套扎法8/2/202342膠圈套扎法適應(yīng)癥：7/28/202342痔切除術(shù)

最常用：外撥內(nèi)扎硬注術(shù)適用于較大的孤立的出血性痔。可在骶管麻醉或局麻下進(jìn)行。顯露痔塊后作與肛緣相垂直，圍繞痔塊的菱形切口。切開(kāi)皮膚及粘膜后將曲張靜脈團(tuán)細(xì)致分開(kāi)直至露出肛管括約肌。縫合齒狀線(xiàn)以上的粘膜，齒狀線(xiàn)以下的皮膚切口不予縫合做引流。必要時(shí)可將內(nèi)括約肌切斷，以減少術(shù)后痙攣性疼痛。8/2/202343痔切除術(shù)最常用：外撥內(nèi)扎硬注術(shù)7/28/202343PPH手術(shù)簡(jiǎn)介

（痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)）

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids)8/2/202344PPH手術(shù)簡(jiǎn)介

（痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)）

(ProceduPPH術(shù)

1993年國(guó)外開(kāi)始臨床應(yīng)用1998年意大利Longo首先報(bào)道2000年新加坡肖俊介紹到上海2002年成都肛腸專(zhuān)科醫(yī)院在省內(nèi)率先開(kāi)展2010年我院肛腸科率先在本市開(kāi)展國(guó)內(nèi)開(kāi)展PPH術(shù)已過(guò)百萬(wàn)例8/2/202345PPH術(shù)

1993年國(guó)外開(kāi)始臨床應(yīng)用7/28/202345痔的現(xiàn)代概念—理論的突破1975年英國(guó)學(xué)者Thomso首次提出：痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)。8/2/202346痔的現(xiàn)代概念—理論的突破1975年英國(guó)學(xué)者Thomso首次提PPH的原理（一）

1998年意大利學(xué)者Longo等才發(fā)明了痔治療的現(xiàn)代手術(shù)方法—PPH（Procedureforprolapseandhemorrhoids），即直腸下端粘膜及粘膜下層組織環(huán)行切除吻合術(shù)治療三、四期脫垂性?xún)?nèi)痔。中文名稱(chēng)為吻合器痔上粘膜環(huán)行切除吻合術(shù)。由于該術(shù)式符合痔的現(xiàn)代觀念，并具有符合生理，手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，迅速得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界和外科醫(yī)生的認(rèn)同。8/2/202347PPH的原理（一）1998年意大利學(xué)者Longo等PPH的原理（二）Longoy認(rèn)為，PPH環(huán)型切除直腸下端2~3cm粘膜和粘膜下組織，恢復(fù)直腸下端解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位，同時(shí)粘膜下組織的切除，阻斷痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血液供應(yīng)，術(shù)后痔體萎縮。是PPH的治療痔的機(jī)理。因?yàn)镻PH僅切除直腸下端粘膜和粘膜下組織，在感覺(jué)神經(jīng)豐富的肛管和肛周不留切口，手術(shù)后的疼痛大為減輕。同時(shí)因?yàn)槲呛峡谖挥诟毓苤蹦c環(huán)以上，括約肌損傷的機(jī)會(huì)相對(duì)減少，從而避免傳統(tǒng)痔切除的兩大并發(fā)癥--術(shù)后肛門(mén)疼痛和肛門(mén)失禁狹窄的發(fā)生。8/2/202348PPH的原理（二）Longoy認(rèn)為，PPH環(huán)型切除直腸下端2PPH手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度的內(nèi)痔，及以?xún)?nèi)痔為主的混合痔，尤其是環(huán)形痔直腸粘膜脫垂8/2/202349PPH手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度的內(nèi)痔，及以?xún)?nèi)痔為主的混8/2/2023507/28/2023508/2/2023517/28/2023518/2/2023527/28/2023528/2/2023537/28/2023538/2/2023547/28/2023548/2/2023557/28/2023558/2/2023567/28/2023568/2/2023577/28/2023578/2/2023587/28/2023588/2/2023597/28/2023598/2/2023607/28/2023608/2/2023617/28/202361手術(shù)效果PPH手術(shù)后PPH手術(shù)前8/2/202362手術(shù)效果PPH手術(shù)后PPH手