河南鄭州登封新豐二礦“921”瓦斯突出事故分析課件

河南省鄭州市登封市鄭州

廣賢工貿(mào)有限公司新豐二礦

“9.21”特別重大煤與瓦斯突出事故

二〇一〇年九月河南省鄭州市登封市鄭州

廣賢工貿(mào)煤礦事故案例分析

2008年9月21日0時(shí)55分，河南省鄭州市登封市鄭州廣賢工貿(mào)有限公司新豐二礦發(fā)生特別重大煤與瓦斯突出事故，造成37人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1766余萬元。

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黨中央、國務(wù)院對這起事故高度重視，溫家寶總理、張德江副總理作出重要批示。河南省人民政府代省長郭庚茂、省委副書記陳全國、副省長史濟(jì)春帶領(lǐng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場指揮搶險(xiǎn)救災(zāi)。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局副局長、國家煤礦安全監(jiān)察局局長趙鐵錘就搶險(xiǎn)救援和善后處理工作提出明確要求，國家煤礦安全監(jiān)察局副局長王樹鶴以及監(jiān)察部、全國總工會等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)和善后處理工作。

煤礦事故案例分析黨中央、國務(wù)院對這起煤礦事故案例分析

根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，并報(bào)請國務(wù)院同意，于9月24日成立了由王樹鶴同志任組長、史濟(jì)春同志等為副組長，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局、國家煤礦安全監(jiān)察局、監(jiān)察部、全國總工會和河南省人民政府及其有關(guān)部門人員組成的國務(wù)院河南省鄭州市登封市鄭州廣賢工貿(mào)有限公司新豐二礦“9.21”特別重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作，并聘請技術(shù)專家協(xié)助事故調(diào)查，邀請最高人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。

煤礦事故案例分析根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，并報(bào)請國務(wù)院煤礦事故案例分析

一、礦井的基本情況

鄭州廣賢工貿(mào)有限公司（以下簡稱廣賢公司）為民營股份制企業(yè)，由新豐煤礦、新豐二礦和新豐三礦組成。2007年9月，依據(jù)河南省豫資源整合辦〔2007〕8號文件，新豐二礦由原登封市陳樓煤礦和原登封市東梁莊煤礦整合而成，以整合主體廣賢公司名義單獨(dú)辦理了采礦許可證，有效期至2008年9月底。但實(shí)際上是獨(dú)立投資（投資人高萬忠）、獨(dú)立經(jīng)營、獨(dú)立納稅的礦井，屬技術(shù)改造礦井。該礦技改設(shè)計(jì)于2008年5月經(jīng)鄭州市煤炭管理局批復(fù)，安全專篇于2008年6月經(jīng)河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局批復(fù)，技改開工許可于2008年7月經(jīng)登封市煤炭管理局批復(fù)。煤礦事故案例分析一、礦井的基本情況煤礦事故案例分析

該礦設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力15萬噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井。初步設(shè)計(jì)方案采用三個(gè)斜井單水平上下山開拓，即利用原登封市東梁莊煤礦主、副斜井作為技改后的主、副斜井，利用原登封市陳樓煤礦主斜井作為技改后回風(fēng)井，礦井有東、西兩個(gè)生產(chǎn)區(qū)域，一三采區(qū)為東生產(chǎn)區(qū)域（以下簡稱東區(qū)），一一采區(qū)和二一采區(qū)為西生產(chǎn)區(qū)域（以下簡稱西區(qū)），東區(qū)、西區(qū)兩套生產(chǎn)系統(tǒng)相對獨(dú)立，通過運(yùn)輸巷（四平巷）聯(lián)通，四平巷安裝兩道調(diào)節(jié)風(fēng)門。東區(qū)布置有62006、42003兩個(gè)采煤工作面，采煤方法為走向長壁后退式回采，單體液壓支柱配π型鋼梁支護(hù)。有六個(gè)掘進(jìn)工作面，即62011上副巷掘進(jìn)工作面、62011下副巷掘進(jìn)工作面(俗稱六平巷)、62011繞道掘進(jìn)面、西二延伸巷掘進(jìn)工作面、三平巷技改巷掘進(jìn)工作面、東翼回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面。煤礦事故案例分析該礦設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力15萬噸/年，屬煤礦事故案例分析

東區(qū)、西區(qū)共用一套KJ95型礦井安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，但傳感器數(shù)量不足，種類不全，安裝地點(diǎn)不符合規(guī)定，系統(tǒng)未按AQ6201－2006等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行升級改造。二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2008年9月21日0點(diǎn)班,該礦東區(qū)安排4個(gè)掘進(jìn)隊(duì)、5個(gè)維修隊(duì)、2個(gè)采煤隊(duì)共108人入井作業(yè)。作業(yè)人員在62011下副巷掘進(jìn)工作面作業(yè)過程中，發(fā)生煤與瓦斯突出事故，64人安全升井，有44人被困井下。煤礦事故案例分析東區(qū)、西區(qū)共用一套KJ95型礦井河南省鄭州市登封市新豐二礦“9.21”特別重大煤與瓦斯突出事故通風(fēng)系統(tǒng)示意圖入風(fēng)回風(fēng)串聯(lián)風(fēng)河南省鄭州市登封市新豐二礦“9.21”特別重大煤與瓦斯突出事河南省鄭州市登封市新豐二礦“9.21”特別重大煤與瓦斯突出事故死亡12人死亡8人死亡13人死亡2人傷4人傷2人死亡2人傷1人河南省鄭州市登封市新豐二礦“9.21”特別重大煤與瓦斯突出事煤礦事故案例分析

（二）事故報(bào)告及搶險(xiǎn)救援情況

事故發(fā)生后，礦方組織自救。登封市礦山救護(hù)隊(duì)3時(shí)49分接到新豐二礦請求救援的電話，4時(shí)15分趕到現(xiàn)場，4時(shí)20分入井偵察。登封市煤炭管理局接到事故報(bào)告后，立即上報(bào)登封市、鄭州市人民政府和有關(guān)部門，以及河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局等單位。經(jīng)全力搶救，21日8時(shí)30分，7名受傷礦工被救出。21日22時(shí)20分，遇難的37名礦工遺體被全部找到并升井，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。煤礦事故案例分析（二）事故報(bào)告及搶險(xiǎn)救援情況煤礦事故案例分析

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

新豐二礦62011下副巷掘進(jìn)工作面煤層具有突出危險(xiǎn)性。在沒有采取“四位一體”綜合防突措施的情況下，打鉆作業(yè)誘發(fā)了煤與瓦斯突出；該掘進(jìn)工作面與62006采煤工作面串聯(lián)通風(fēng)，致使事故擴(kuò)大。煤礦事故案例分析三、事故原因和性質(zhì)煤礦事故案例分析

（二）間接原因

1.新豐二礦無視政府監(jiān)管，長期違法組織生產(chǎn)，安全管理混亂。（1）違法組織生產(chǎn)。

2008年3月，新豐二礦在技術(shù)改造設(shè)計(jì)、安全專篇未經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)的情況下，違法組織技術(shù)改造施工并開始違法組織生產(chǎn)。

2008年7月，該礦取得技術(shù)改造工程開工許可后，無視嚴(yán)禁邊技改邊生產(chǎn)的規(guī)定，無視監(jiān)管部門關(guān)于停止采掘活動的安全指令，違法組織生產(chǎn)。該礦技術(shù)改造設(shè)計(jì)能力15萬噸/年，但2008年3月至8月生產(chǎn)原煤就已達(dá)到11多萬噸，其中東區(qū)生產(chǎn)原煤5.1萬噸。

《河南省人民政府關(guān)于對全省小煤礦進(jìn)行停工停產(chǎn)整頓的緊急通知》下發(fā)后，登封市煤炭管理局、大金店鎮(zhèn)政府向該礦下達(dá)了關(guān)于停止采掘作業(yè)的指令，并采取了鎖井措施，但該礦強(qiáng)行撬鎖繼續(xù)違法組織生產(chǎn)，直至事故發(fā)生。煤礦事故案例分析（二）間接原因煤礦事故案例分析

（2）安全管理混亂。新豐二礦通風(fēng)系統(tǒng)存在重大安全生產(chǎn)隱患，該礦為煤與瓦斯突出礦井，沒有采取“四位一體”綜合防突措施。62011下副巷掘進(jìn)工作面進(jìn)入實(shí)體煤后，多次出現(xiàn)煤炮、夾鉆、噴孔、瓦斯升高等煤與瓦斯突出征兆,仍繼續(xù)冒險(xiǎn)作業(yè);沒有專用回風(fēng)巷，違反《煤礦安全規(guī)程》第一百一十四條“開采有瓦斯噴出或有煤（巖）與瓦斯突出危險(xiǎn)的煤層時(shí)，嚴(yán)禁任何兩個(gè)工作面之間串聯(lián)通風(fēng)”的規(guī)定，采用串聯(lián)通風(fēng)；礦井安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不完善，傳感器數(shù)量不足、種類不全，位置安裝不當(dāng)，故障處理不及時(shí)；井下多頭作業(yè)，東區(qū)布置2個(gè)采煤工作面和6個(gè)掘進(jìn)工作面；井下采掘作業(yè)多個(gè)承包隊(duì)施工，以包代管；0點(diǎn)班和4點(diǎn)班下井作業(yè)人員不攜帶自救器。煤礦事故案例分析煤礦事故案例分析2.廣賢公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。廣賢公司發(fā)現(xiàn)新豐二礦未經(jīng)有關(guān)部門許可就擅自進(jìn)行技術(shù)改造施工、邊技改邊生產(chǎn)等違法問題后，雖然下發(fā)了停止技術(shù)改造、停產(chǎn)整頓文件，采取了鎖該礦運(yùn)輸皮帶等措施，但沒有制止住該礦的違法行為。3.有關(guān)職能部門未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，對新豐二礦安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位。（1）登封市煤炭管理局以及該局所屬大金店煤管站，2008年3月份以來，21次發(fā)現(xiàn)新豐二礦在技改安全專篇、開工許可未經(jīng)批復(fù)就違法施工、邊技改邊生產(chǎn)等違法行為，但未按照《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》（以下簡稱《特別規(guī)定》）嚴(yán)肅查處到位。發(fā)現(xiàn)該礦井下采掘工作面存在串聯(lián)通風(fēng)、監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不能正常運(yùn)行等問題，但沒有作為重大安全生產(chǎn)隱患依法予以處理。對該礦“四位一體”綜合防突措施雖然作了安排，但沒有采取措施督促該礦落實(shí)。落實(shí)豫政明電〔2008〕5號文件不力，對該礦落實(shí)停工停產(chǎn)要求的情況監(jiān)督檢查不到位，直至事故發(fā)生時(shí)該礦違法生產(chǎn)行為沒有得到有效制止。煤礦事故案例分析2.廣賢公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。煤礦事故案例分析

登封市煤炭管理局明知新豐二礦是技術(shù)改造礦井，不允許生產(chǎn)，卻仍向該礦安排了當(dāng)年8月份的1萬噸煤炭生產(chǎn)任務(wù)。鄭州市煤炭管理局對技術(shù)改造礦井邊技改邊生產(chǎn)的行為組織查處不力，沒有發(fā)現(xiàn)新豐二礦長期違法生產(chǎn)問題。組織開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和百日督查專項(xiàng)行動不深入，對新豐二礦存在的“四位一體”綜合防突措施不落實(shí)、采掘工作面串聯(lián)通風(fēng)等重大隱患失察。煤礦事故案例分析登封市煤炭管理局明知新豐二礦是技術(shù)改造煤礦事故案例分析

（2）登封市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)，對登封市煤炭管理局和大金店鎮(zhèn)政府履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。協(xié)調(diào)組織開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和百日督查專項(xiàng)行動不深入，對新豐二礦長期違法邊技改邊生產(chǎn)問題以及未落實(shí)“四位一體”綜合防突措施、采掘工作面串聯(lián)通風(fēng)等重大隱患失察。

鄭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履行指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督煤炭行業(yè)的安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，協(xié)調(diào)組織開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和百日督查專項(xiàng)行動不深入，對新豐二礦長期違法邊技改邊生產(chǎn)問題失察。煤礦事故案例分析（2）登封市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局未認(rèn)真履行煤礦事故案例分析

4.大金店鎮(zhèn)、登封市、鄭州市三級人民政府履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。（1）大金店鎮(zhèn)政府未認(rèn)真落實(shí)《特別規(guī)定》等法律法規(guī)，對發(fā)現(xiàn)的新豐二礦長期違法生產(chǎn)問題，沒有按照《特別規(guī)定》嚴(yán)肅處理到位。沒有按照《鄭州市人民政府關(guān)于強(qiáng)力推進(jìn)全市煤礦技術(shù)改造工作有關(guān)問題的通知》（鄭政發(fā)〔2007〕88號）要求，向新豐二礦派出專門人員實(shí)行24小時(shí)監(jiān)管。落實(shí)豫政明電〔2008〕5號文件關(guān)于小煤礦停工停產(chǎn)的要求不力，沒有制止住新豐二礦違法生產(chǎn)行為。煤礦事故案例分析4.大金店鎮(zhèn)、登封市、鄭州市三級煤礦事故案例分析

（2）登封市人民政府落實(shí)《特別規(guī)定》等法律法規(guī)不力，執(zhí)行鄭政發(fā)〔2007〕88號文件不到位，沒有按照規(guī)定對每個(gè)技改礦井派出3人監(jiān)管小組，實(shí)行24小時(shí)監(jiān)管。明知技改礦井不允許組織生產(chǎn)，卻以登封市煤炭安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理整頓領(lǐng)導(dǎo)小組文件向該礦下達(dá)了當(dāng)年8月份的1萬噸煤炭生產(chǎn)任務(wù)。組織領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)隱患排查治理和百日督查專項(xiàng)行動不深入。落實(shí)豫政明電〔2008〕5號文件關(guān)于小煤礦停工停產(chǎn)的要求不力，對落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位。（3）鄭州市人民政府對安全生產(chǎn)隱患排查治理和百日督查專項(xiàng)行動組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對登封市人民政府未認(rèn)真執(zhí)行鄭政發(fā)〔2007〕88號文件的情況檢查不到位，對有關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。煤礦事故案例分析（2）登封市人民政府落實(shí)《特別規(guī)煤礦事故案例分析

5.河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局履行職責(zé)不到位。

新豐二礦是河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局2008年度重點(diǎn)監(jiān)察礦井。鄭州監(jiān)察分局曾于2008年3月對新豐二礦進(jìn)行過重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)了該礦安全專篇未經(jīng)批復(fù)就擅自施工的問題，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了罰款和責(zé)令其停止施工作業(yè)，但之后未將該礦重大隱患情況向登封市人民政府及相關(guān)煤礦安全監(jiān)管部門通報(bào)。煤礦事故案例分析5.河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分煤礦事故案例分析

四、對有關(guān)責(zé)任者的處理意見（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施的責(zé)任人員事故發(fā)生后，司法機(jī)關(guān)已逮捕、立案偵查和提起公訴的涉嫌犯罪人員共計(jì)20人，其中對涉嫌犯罪的企業(yè)責(zé)任人員逮捕10人，正在抓捕在逃的3人，對涉嫌犯罪的國家工作人員提起公訴7人。以上人員中屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)根據(jù)有關(guān)規(guī)定及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、行政處分。

（二）建議給予黨紀(jì)、行政處分人員共有22人分別建議給予黨內(nèi)警告、黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷黨內(nèi)職務(wù)、留黨察看一年、留黨察看二年、記過、記大過、降級、撤職、解除聘用合同處分。煤礦事故案例分析四、對有關(guān)責(zé)任者的處理意見煤礦事故案例分析

（三）對新豐二礦行政處罰建議新豐二礦違法生產(chǎn)原煤11.26余萬噸。違法所得3152.8萬元。根據(jù)《中華人民共和國煤炭法》第六十七條的規(guī)定，建議河南省人民政府有關(guān)部門依法沒收新豐二礦違法所得3152.8萬元，并處1倍罰款3152.8萬元。沒收違法所得和罰款共計(jì)6305.6萬元。

建議河南省人民政府有關(guān)部門依法吊銷新豐二礦有關(guān)證照，由河南省人民政府依法實(shí)施關(guān)閉。煤礦事故案例分析（三）對新豐二礦行政處罰建議煤礦事故案例分析

五、應(yīng)汲取的教訓(xùn)

（一）嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)行為。

進(jìn)一步規(guī)范礦井資源整合和技術(shù)改造工作，加大監(jiān)管工作力度，要建立打擊非法違法聯(lián)合機(jī)制、打擊非法違法長效機(jī)制和打擊非法違法行為工作責(zé)任制；切實(shí)加強(qiáng)日常監(jiān)督管理，強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，嚴(yán)厲打擊私挖亂采、超層越界開采、已關(guān)閉礦井死灰復(fù)燃以及技改礦井違規(guī)組織生產(chǎn)、停產(chǎn)整頓礦井私自組織生產(chǎn)等違法行為。煤礦事故案例分析五、應(yīng)汲取的教訓(xùn)煤礦事故案例分析

（二）樹立正確的發(fā)展觀，加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管工作。地方政府要正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和各項(xiàng)政策，完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，確保監(jiān)督執(zhí)法到位，徹底解決政令不通、以罰代管等問題。地方煤礦安全監(jiān)管、煤炭行業(yè)管理部門和駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)要認(rèn)真負(fù)起責(zé)任，盡職盡責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)法，加大對煤礦企業(yè)尤其是資源整合、技改礦井的監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)防借“技術(shù)改造”、“改擴(kuò)建”或“資源整合”之名違法組織生產(chǎn)，嚴(yán)厲打擊少數(shù)礦主漠視礦工生命、不具備安全生產(chǎn)條件的礦井組織生產(chǎn)的行為。嚴(yán)禁地方政府和有關(guān)部門向非生產(chǎn)礦井下達(dá)生產(chǎn)指標(biāo)。煤礦事故案例分析（二）樹立正確的發(fā)展觀，煤礦事故案例分析

（三）強(qiáng)化防治煤與瓦斯突出和通