簡述胸腔積液診斷與鑒別診斷課件

簡述胸腔積液診斷與鑒別診斷

2019-1簡述胸腔積液診斷與鑒別診斷

胸腔積液（PE)是許多疾病的臨床表現(xiàn)之一。按其發(fā)生機制可分為滲出液和漏出液，二者的診斷級鑒別診斷對于PE患者是首要的。2019-2胸腔積液（PE)是許多疾病的臨床表現(xiàn)之一。按其發(fā)生機制可分為漏出液往往病因比較明確，而滲出液的病因較多，尋找病因是非常重要的，尤其是結(jié)核性和癌性胸液的診斷和鑒別診斷有著重要的臨床意義。2019-3漏出液往往病因比較明確，而滲出液的病因較多，尋找病因是非常重

漏出液和滲出液的鑒別診斷2019-4漏出液和滲出液的鑒別診斷2019-4傳統(tǒng)標準項目漏出液滲出液外觀淡黃，透明混濁比重<1.018>1.018蛋白<30g/L>30g/L粘蛋白定性－＋細胞計數(shù)﹤100×106/L500×106/L細胞分類淋巴、間皮細胞中性粒細胞2019-5傳統(tǒng)標準項目漏出液滲出液外觀淡黃，透明混濁比重<1.018>Light標準項目漏出液滲出液胸腔積液/血清蛋白<0.5>0.5胸腔積液LDH/血清LDH<0.6>0.6胸腔積液LDH<200IU/L>200IU/L2019-6Light標準項目漏出液滲出液胸腔積液/血清蛋白<0.5>0

凡符合以上任何1條者可診斷為滲出液,1條都不符合者為漏出液.Light標準目前已被公認為區(qū)別漏出液和滲出液的金標準.2019-7凡符合以上任何1條者可診斷為滲出液,1條都不符合者為漏其它輔助鑒別指標1.

胸腔積液膽固醇水平胸腔積液膽固醇水平亦是一效區(qū)別漏出液和滲出液的指標,國外不同研究報道診斷值稍有差別,大多在1.16～1.56mmol/L,高于者為滲出液,低于此水平者為漏出液,其診斷滲出感度為83%～99%,特異度為90%～100%。2019-8其它輔助鑒別指標1.胸腔積液膽固醇水平胸腔

將胸腔積液膽固醇水平聯(lián)合血清乳酸脫氫酶水平綜合判斷有助于提高診斷率,有研究報道胸腔積液膽固醇超過1.16mmol/L和(或)胸腔積液血清乳酸脫氫酶超過200IU/L聯(lián)合診斷滲出液的敏感度為99%,特異度為98%,較Light標準為優(yōu)(敏感度98%,特異度82%)且無需抽血檢查。2019-9將胸腔積液膽固醇水平聯(lián)合血清乳酸脫氫酶水平綜合判斷

2.

血清胸腔積液白蛋白差值血清胸腔積液白蛋白差值小于12g/L者診斷滲出液的敏感度為87%～92%,特差值為92%～93%。2019-102.血清胸腔積液白蛋白差值血清胸腔積液白蛋白差Light推薦對于臨床上認為是漏出液而Light標準符合滲出液時予以測定血清胸腔積液的白蛋白差值,若超過12g/L則診斷為漏出液2019-11Light推薦對于臨床上認為是漏出液而Li對于經(jīng)利尿治療的充血性心力衰竭患者,因胸腔積液中蛋白和LDH濃縮,用Light標準可誤判為滲出液,此時血清胸腔積液白蛋白差值超過12g/L亦有助于漏出液的診斷。2019-12對于經(jīng)利尿治療的充血性心力衰竭患者,因胸腔積液中蛋3.胸腔積液/血清膽紅素比值胸腔積液/血清膽紅素比值超過0.6者診斷滲出液的敏感度為84.3%～90.7%,特異度為61.1%～96.2%。2019-133.胸腔積液/血清膽紅素比值胸腔積液/血清膽紅素比值超過其它檢查

胸部超聲檢查胸部超聲檢查有助于漏出液和滲出液的區(qū)別。超聲根據(jù)胸腔積液內(nèi)部回聲分為無回聲型(Ⅰ型)、無分隔散在點狀回聲型(Ⅱ型)、分隔兼有點狀回聲型(Ⅲ型)和均勻回聲增多型(Ⅳ型)。2019-14其它檢查

胸部超聲檢查胸部超聲檢查有助于漏出液和滲漏出液為Ⅰ型,部分不含析出物的滲出液也可為Ⅰ型;Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型多為滲出液,其中Ⅳ型為血性胸腔積液和膿胸的典型表現(xiàn)。另外,胸腔積液鄰近胸膜有增厚者、合并有肺組織實變者也提示可能為滲出液。2019-15漏出液為Ⅰ型,部分不含析出物的滲出液也可為Ⅰ型;Ⅱ影像學檢查影像學檢查對滲出液和漏出液的判斷有一定的輔助意義,但常需結(jié)合胸腔積液的檢查結(jié)果綜合判斷。2019-16影像學檢查影像學檢查對滲出液和漏出液的判斷有一定的輔CT增強掃描中如有壁層胸膜增厚常提示滲出液,敏感度為61%,特異度為96%,其中絕大多數(shù)為膿胸和類肺炎性胸腔積液,而不伴有胸膜增厚的滲出液常發(fā)生于惡性胸腔積液或非復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液.2019-17CT增強掃描中如有壁層胸膜增厚常提示滲出液,

彌散加權(quán)磁共振檢查中漏出液的表觀彌散系數(shù)高于滲出液,計算此系數(shù)有助于區(qū)分滲出液和漏出液。2019-18彌散加權(quán)磁共振檢查中漏出液的表觀彌散系數(shù)高于滲

另外,二乙烯五胺乙酸釓增強磁共振檢查中以T1加權(quán)像上信號顯著強化診斷滲出液,其敏感度為83%,特異度為100%,陽性預(yù)測值為100%;漏出液者均無明顯強化,然而無明顯強化者并不能完全排除滲出液。2019-19另外,二乙烯五胺乙酸釓增強磁共振檢查中以T

良惡性鑒別2019-20良惡性鑒別2019-20溶菌酶(LzM)該酶存在于單核細胞、巨噬細胞和中性多核白細胞的溶酶體內(nèi),在炎癥時,這些細胞釋放出溶菌酶,而癌細胞中不含此酶,故惡性胸腔積液中該酶低于結(jié)核性胸腔積液。2019-21溶菌酶(LzM)該酶存在于單核細胞、巨噬細胞和中性多如以75ｍｇ/Ｌ為陽性標準,結(jié)核性胸腔積液及血清的陽性率分別為72.2%和33.3%。胸腔積液/血清ＬｚＭ比值>1.0者,惡性胸腔積液占20%,結(jié)核性胸腔積液占77.7%(Ｐ<0.01)。2019-22如以75ｍｇ/Ｌ為陽性標準,結(jié)核性胸腔積液及血清的陽性率分別鐵蛋白(ferritin,Ft):Ｆｔ是一種亞鐵蛋白質(zhì)。癌細胞具有較強的合成鐵蛋白的能力,因而鐵蛋白可作為惡性腫瘤的非特異性標志物。2019-23鐵蛋白(ferritin,Ft):Ｆｔ是一種亞鐵蛋白質(zhì)。癌細如果積液鐵蛋白明顯升高(>500μｇ/Ｌ),當積液、血清Ｆｔ比值>1.0而溶菌酶不高,則為癌性積液;若鐵蛋白升高而溶菌酶極度升高,則為結(jié)核性積液。因此,聯(lián)合檢測鐵蛋白和溶菌酶對于癌性積液與結(jié)核性積液的鑒別診斷也有一定幫助。2019-24如果積液鐵蛋白明顯升高(>500μｇ/Ｌ),當積液、間皮細胞間皮細胞被覆于胸腔的表面,可少量脫落于胸腔積液中,主要見于漏出液,滲出液中少見,一般不過15%～20%。結(jié)核性胸液中間皮細胞減少,間細胞計數(shù)常小于1%,如果胸液中間皮細胞計數(shù)大于5%,結(jié)核性胸液陽性率僅6.6%,基本上可排結(jié)核性胸膜炎.2019-25間皮細胞間皮細胞被覆于胸腔的表面,可少量脫落于胸腔積液中,結(jié)核性胸膜炎間皮細胞減少的因是:(1)機體對結(jié)核桿菌蛋白成分呈高敏狀態(tài),膜充血,大量纖維素覆蓋于胸膜表面,間皮細胞不進入胸腔。(2)結(jié)核病變侵犯胸膜時,游離于胸液的間皮細胞轉(zhuǎn)化為巨噬細胞或纖維細胞。而癌性液中間皮細胞數(shù)則明顯增多,其原因是惡性腫瘤犯胸膜,使間皮細胞脫落,導(dǎo)致胸液中間皮細胞增。2019-26結(jié)核性胸膜炎間皮細胞減少的因是:(1)機體對結(jié)核桿菌蛋CRPＣＲＰ是環(huán)狀五球體蛋白,是炎性淋巴因子(白介素6、白介素1、腫瘤刺激因子)刺激肝臟上皮細胞合成的。ＣＲＰ是非特異性免疫機制的一部分,它可以結(jié)合肺炎球菌莢膜Ｃ多糖,并且在鈣離子的存在條件下可結(jié)合膜上的磷酸膽堿,結(jié)合染色質(zhì),并可激活補體的經(jīng)典途徑,故于感染、外傷或炎癥時明顯升高。2019-27CRPＣＲＰ是環(huán)狀五球體蛋白,是炎性淋巴因子(白介素ＣＲＰ于感染后2ｈ開始升高,48ｈ達到高峰,感染后血清的ＣＲＰ水平可達正常人水平的200倍,ＣＲＰ的半衰期短,在感染被控制后24ｈ內(nèi)即開始下降,故為反映體內(nèi)急性炎癥的存在的敏感指標。2019-28ＣＲＰ于感染后2ｈ開始升高,48ｈ達到高峰,感染后血研究顯示結(jié)核性胸腔積液ＣＲＰ水平明顯高于癌性胸腔積液ＣＲＰ水平,考慮造成二種胸積液ＣＲＰ濃度差異與兩種積液的形成機制有關(guān)。2019-29研究顯示結(jié)核性胸腔積液ＣＲＰ水平明顯高于癌性胸腔積液癌性胸水為腫瘤壓迫淋巴管,淋巴因流障礙或者腫瘤直接侵犯胸膜所致;但結(jié)核性胸水為結(jié)核分枝桿菌沿淋巴管走行至胸膜或胸膜下肺部結(jié)核直接蔓延至胸膜所致,感染為主要因素,結(jié)核菌感染產(chǎn)生急性炎癥引起血清ＣＲＰ升高后,引起炎癥部位ＣＲＰ濃集現(xiàn)象,故胸腔積液內(nèi)的ＣＲＰ濃度明顯升高[3],感染后血清的ＣＲＰ濃度與胸腔積液的ＣＲＰ濃度成正相關(guān)。2019-30癌性胸水為腫瘤壓迫淋巴管,淋巴因流障礙或者腫瘤直接侵犯總之,認為結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核菌感染后炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的,故ＣＲＰ的濃度明顯增高,但癌性胸腔積液不是以感染為產(chǎn)生的主要因素,故ＣＲＰ的濃度較低.2019-31總之,認為結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核菌感染后炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生故測定胸腔積液的ＣＲＰ濃度對于鑒別結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液有較大的臨床意義,胸積液ＣＲＰ濃度越高,則提示感染的可能性越大,腫瘤的可能性越小。2019-32故測定胸腔積液的ＣＲＰ濃度對于鑒別結(jié)核性胸腔積液ADAＡＤＡ是一種與機體細胞免疫活性有重要關(guān)系的核酸代謝酶類,廣泛分布于人體各組織及細胞中,以淋巴細胞中含量最多。在組織中以闌尾炎、小腸黏膜和脾中含量最高,肝臟中的含量僅為小腸的7%～10%。此酶缺乏可導(dǎo)致核酸代謝障礙,影響胸腺的發(fā)育,從而引起細胞免疫功能缺陷。因而在與細胞免疫有關(guān)的一些疾病如:傷寒、肝炎及結(jié)核性胸膜炎等血清中此酶活力增高。2019-33ADAＡＤＡ是一種與機體細胞免疫活性有重要關(guān)系的核酸代癌性胸腹腔積液時,Ｔ細胞增殖受抑,ＡＤＡ活性明顯減低,一般不超過20Ｕ/Ｌ。因此ＡＤＡ活性測定對鑒別診斷結(jié)核性和癌性胸腹腔積液具有重要臨床價值。2019-34癌性胸腹腔積液時,Ｔ細胞增殖受抑,ＡＤＡ活性明顯減低國內(nèi)報道在結(jié)核性胸液中ＡDＡ水平明顯升高,均值為(102±52.1)Ｕ/Ｌ,而癌性胸液中其均值僅為(24.4±11.7)Ｕ/Ｌ,ＡＤＡ<45Ｕ/Ｌ基本可以除外結(jié)核。本法對結(jié)核性胸液診斷的敏感性為100%,而特異性為97%。2019-35國內(nèi)報道在結(jié)核性胸液中ＡDＡ水平明顯升高,均值PH值PH值:惡性胸腹水中PH值最高,大于7.38應(yīng)高度懷疑惡性,其陽性率為94.4%.小于7.2可排除腫瘤.2019-36PH值PH值:惡性胸腹水中PH值最高,大于7.38應(yīng)高度癌胚抗原(CEA)癌胚抗原(ＣＥＡ)ＣＥＡ是由結(jié)腸癌組織中提取的分子量為20萬的糖蛋白,正常血清量<2.5μｇ/Ｌ。因分子量大,在胸腔積液形成后不易入血,故惡性胸腔積液中ＣＥＡ較血清中明顯升高。2019-37癌胚抗原(CEA)癌胚抗原(ＣＥＡ)ＣＥＡ是由結(jié)腸癌組測胸腔積液ＣＥＡ對結(jié)核性和惡性胸腔積液的鑒別率達90%,有人對256例胸腔積液研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),103例惡性胸腔積液中69.5%的胸腔積液ＣＥＡ>5μｇ/Ｌ,143例結(jié)核性胸腔積液中ＣＥＡ無一例>5μｇ/Ｌ,若以10μｇ/Ｌ為界,則其特異性可達97%以上。2019-38測胸腔積液ＣＥＡ對結(jié)核性和惡性胸腔積液的鑒別率達9BNPＢＮＰ是一種具有多種生物學活性的多肽類激素,主要存在于心臟和肺。資料證實,惡性胸腔積液ＢＮＰ水平明顯高于結(jié)核性胸腔積液。癌細胞分泌ＢＮＰ,且其降解緩慢,從而使胸腔積液ＢＮＰ水平明顯高于結(jié)核性胸腔積液。2019-39BNPＢＮＰ是一種具有多種生物學活性的多肽類激素,主要其可能機理為(1)肺臟是心房外合成ＢＮＰ的重要器官之一。胸膜的癌細胞分泌ＢＮＰ至胸腔積液中。癌細胞ＢＮＰ含量高于正常組織的數(shù)倍,癌細胞轉(zhuǎn)移至胸膜后直接分泌ＢＮＰ至胸腔積液。(2)已有報道指出:肺癌組織中ＢＮＰ含量明顯高于正常組織,癌細胞自身可分泌一定量的ＢＮＰ。(3)胸腔積液中鈉含量低,也可刺激癌細胞分泌ＢＮＰ.2019-40其可能機理為(1)肺臟是心房外合成ＢＮＰ的重要器官之人類ＢＮＰ主要由心室合成和分泌,在心室負荷過重或擴張時分泌增加,因此反映心功能的情況。慢性心衰因缺氧、血容量增加、肺動脈高壓、心室肥厚、擴大等因素均能促進心室合成和分泌ＢＮＰ。2019-41人類ＢＮＰ主要由心室合成和分泌,在心室負荷過重或擴張CA125ＣＡ125抗原是胚胎體腔上皮細胞分泌的糖蛋白,在卵巢患者的血清和腹水中濃度顯著升高,對診斷卵巢癌有重要價值.2019-42CA125ＣＡ125抗原是胚胎體腔上皮細胞分泌的糖蛋ＣＡ125抗原分子有肺腺癌的抗原決定簇,ＣＡ125可以作為肺腺癌的腫瘤標志物。但在肝癌和肝硬化患者中血清ＣＡ125也顯著增高,文獻報道的研究表明,血清ＣＡ125增高主要見于失代償性肝硬化,占90.6%,急慢性肝炎患者血清ＣＡ125增高只占38%.2019-43ＣＡ125抗原分子有肺腺癌的抗原決定簇,ＣＡ125并認為這是由于失代償性肝硬化均伴有腹水,腹水刺激間皮細胞,導(dǎo)致ＣＡ125陽性間皮細胞增生,同時腹膜炎癥利于腹水中ＣＡ125吸收入血,導(dǎo)致血清ＣＡ125增高,部分原因可能是肝臟代謝紊亂,導(dǎo)致降解ＣＡ125減弱有關(guān)。2019-44并認為這是由于失代償性肝硬化均伴有腹水,腹水刺激間皮根據(jù)這一機制,任何胸腔積液、腹水、心包積液患者,積液和血清中ＣＡ125濃度均可增高,實驗證實,在所有結(jié)核性胸腔積液中,ＣＡ125均增高,進一步證實是上述機制的可靠性。2019-45根據(jù)這一