臨床藥學(xué)課件-循證藥學(xué)課件

循證藥學(xué)Evidence-basedpharmacy8/2/2023臨床藥學(xué)課件第一節(jié)循證藥學(xué)概論循證藥學(xué)基本理論與基本概念證據(jù)與證據(jù)評(píng)價(jià)8/2/2023臨床藥學(xué)課件定義：系統(tǒng)檢索、嚴(yán)格評(píng)價(jià)各類藥學(xué)研究結(jié)果，以獲得詳細(xì)、明確的最佳藥學(xué)證據(jù)，并將這些最佳證據(jù)適宜地應(yīng)用于對(duì)患者實(shí)施的藥學(xué)服務(wù)。循證藥學(xué)（EBP）8/2/2023臨床藥學(xué)課件兩個(gè)基本過程全面、系統(tǒng)且沒有偏倚地檢索有關(guān)文獻(xiàn)資料，并且用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的方法來(lái)處理、評(píng)價(jià)所得信息，從中剔除錯(cuò)誤的內(nèi)容，獲得真實(shí)、可靠、適用的結(jié)果所得結(jié)論適當(dāng)并準(zhǔn)確地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。對(duì)循證藥學(xué)的理解8/2/2023臨床藥學(xué)課件遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一DavidSackett教授在2000年新版"怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)"中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為"慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施"。循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedmedicine8/2/2023臨床藥學(xué)課件

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來(lái)源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、體外實(shí)驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室研究零散臨床研究、過時(shí)的教科書臨床研究2收集證據(jù)不系統(tǒng)不全面系統(tǒng)全面3評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視4判效指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo))病人最終結(jié)局（終點(diǎn)指標(biāo)）5治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)6醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式差異8/2/2023臨床藥學(xué)課件…循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來(lái)處理病人。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可。真正有效的療法因不為公眾所了解而長(zhǎng)期未被臨床采用；一些實(shí)踐無(wú)效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長(zhǎng)期廣泛使用。8/2/2023臨床藥學(xué)課件（1）《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》：“神農(nóng)乃始教民，嘗百草之滋味，當(dāng)時(shí)一日而遇七十毒，由此醫(yī)方興焉”;《史記·補(bǔ)三皇本紀(jì)》：“神農(nóng)氏以赭鞭鞭草木，始嘗百草，始有醫(yī)藥”（2）公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。并首次將觀察性試驗(yàn)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。（3）公元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無(wú)并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。

（4）1061年，我國(guó)宋代《本草圖經(jīng)》中提出：通過人體試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果。

循證思想歷史淵源8/2/2023臨床藥學(xué)課件

循證思想歷史淵源

（5）1644年，我國(guó)清朝乾隆時(shí)期編著《考證》一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。（6）1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對(duì)比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時(shí)代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗(yàn)、定量試驗(yàn)研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。（7）1816年法國(guó)醫(yī)師Hamilton首次報(bào)道了愛丁堡的一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對(duì)照組的最早記載之一。8/2/2023臨床藥學(xué)課件（8）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證血清治療白喉的效果。（9）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個(gè)研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)再分析的先例。（10）1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形。（11）1948年，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英國(guó)著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家Hill評(píng)估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實(shí)了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的RCT。循證思想歷史淵源

8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展1、發(fā)展歷史及關(guān)鍵人物20世紀(jì)70年代：Cochrane開始大力宣傳RCT，并嘗試系統(tǒng)評(píng)價(jià)80年代初：Sckett用臨床流行病學(xué)方法和原理指導(dǎo)臨床實(shí)踐1992年：Gordon在JAMA上發(fā)表文章，首創(chuàng)EBM一詞，《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》1992年：Chalmers創(chuàng)建英國(guó)Cochrane中心1993年：Chalmers創(chuàng)建國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，由Sckett任主席1994年：Sckett在牛津創(chuàng)辦第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心1997年：Sckett出版第一本循證醫(yī)學(xué)專著（2000年第二版，2005年第三版）1999年:我國(guó)在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物ArchieCochrane

（1909-1988）（１）ArchieCochrane

英國(guó)醫(yī)師主要著作及貢獻(xiàn)：8/2/2023臨床藥學(xué)課件①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthService》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠。”--《療效與效益，健康服務(wù)中的隨想》8/2/2023臨床藥學(xué)課件②1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！雹?987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。8/2/2023臨床藥學(xué)課件（２）DavidSackett國(guó)際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993－1995）主要著作及貢獻(xiàn)：8/2/2023臨床藥學(xué)課件1980年代初期，DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。代表專著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBM（19972000）3Evidence-basedmedicine:Whatitisandwhatitisn’tBMJ1996,312:71-728/2/2023臨床藥學(xué)課件（3）IainChalmers英國(guó)著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國(guó)Cochrane中心、國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人8/2/2023臨床藥學(xué)課件IainChalmers60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國(guó)和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟(jì)學(xué)院進(jìn)修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評(píng)價(jià)；1978年-1992年創(chuàng)建國(guó)家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任；1992-2002創(chuàng)建英國(guó)Cochrane中心，并任主任；1993年創(chuàng)建國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration,CC）；2003年-JamesLind圖書館編輯；關(guān)注臨床治療的第三方評(píng)價(jià)8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證藥學(xué)的產(chǎn)生陳鈞,蔣學(xué)華.臨床藥學(xué)實(shí)踐中的循證藥學(xué).中國(guó)藥房，2001,2:75-77提出循證藥學(xué)的定義,內(nèi)容以及在臨床藥物治療決策中的應(yīng)用原則8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)藥學(xué)產(chǎn)生的背景與條件迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，促進(jìn)EBP的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進(jìn)EBM的發(fā)展信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實(shí)用化促進(jìn)了證據(jù)的傳播循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國(guó)家的政府采納，醫(yī)師,公眾接受8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證研究現(xiàn)狀提出了有效查尋和評(píng)價(jià)科學(xué)依據(jù)的策略；建立了系統(tǒng)評(píng)審和簡(jiǎn)扼總結(jié)衛(wèi)生保健效果的種種機(jī)構(gòu)組織，如Cochrane協(xié)作網(wǎng)就包括中國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家、15個(gè)中心；出版了一些循證醫(yī)學(xué)期刊，發(fā)表了大量有效且具有可供臨床立即使用價(jià)值的研究報(bào)告；逐步完善了可供快速檢索的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；8/2/2023臨床藥學(xué)課件五步法：四原則：

基于問題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果后效評(píng)價(jià)，止于至善確定需解決的問題評(píng)價(jià)、綜合文獻(xiàn)證據(jù)適當(dāng)?shù)貞?yīng)用最佳證據(jù)在實(shí)踐中，不斷總結(jié)，逐步提高檢索有關(guān)文獻(xiàn)循證藥學(xué)實(shí)踐的基本過程提出新問題8/2/2023臨床藥學(xué)課件確定需解決的問題首先以臨床要解決的實(shí)際問題為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)一個(gè)針對(duì)性強(qiáng)的提問（question）。這樣的提問應(yīng)包括四個(gè)基本要素：①患者基本情況；②干預(yù)措施或暴露因素；③對(duì)照方法；④臨床結(jié)果。8/2/2023臨床藥學(xué)課件檢索有關(guān)文獻(xiàn)確定主題詞或關(guān)鍵詞確定檢索策略設(shè)計(jì)檢索式8/2/2023臨床藥學(xué)課件嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)8/2/2023臨床藥學(xué)課件適當(dāng)應(yīng)用證據(jù)制定治療策略和給藥方案修正不合理的用藥方案及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥過程中的不良反應(yīng)開展藥物利用的比較和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)8/2/2023臨床藥學(xué)課件分析、總結(jié)、提高8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證藥學(xué)的作用解決臨床難題

促進(jìn)臨床藥師業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高促進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，培訓(xùn)高素質(zhì)人才

提供促進(jìn)臨床藥學(xué)決策科學(xué)化與臨床藥學(xué)發(fā)展

可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化

有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療、保障自身權(quán)益8/2/2023臨床藥學(xué)課件四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義1、醫(yī)療：促進(jìn)醫(yī)療決策的科學(xué)化、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)、規(guī)范臨床實(shí)踐行為模式（1）高素質(zhì)的臨床藥師與當(dāng)前最佳的臨床研究證據(jù)結(jié)合，尊重患者的選擇，對(duì)個(gè)體診治作出最佳決策。（2）增強(qiáng)臨床診療實(shí)踐的科學(xué)性、安全性、有效性、適用性、經(jīng)濟(jì)性，防范、減少醫(yī)療糾紛。（3）對(duì)當(dāng)前尚無(wú)安全有效證據(jù)的疑難病癥，提供信息供臨床藥師進(jìn)一步探索，促進(jìn)臨床實(shí)踐發(fā)展。2、教育：更新知識(shí)；改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身學(xué)習(xí)者3、科研：為臨床科研導(dǎo)向和促進(jìn)臨床科研方法學(xué)規(guī)范化、提高研究質(zhì)量4、管理：衛(wèi)生決策、新藥開發(fā)、醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化，高效合理地利用有限衛(wèi)生資源、減少浪費(fèi)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件1、政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實(shí)踐EBM的前提2、高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)健高素質(zhì)的臨床醫(yī)師－豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的臨床判斷能力－計(jì)算機(jī)知識(shí)并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)

－應(yīng)用臨床流行病學(xué)和EBM知識(shí)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)最佳臨床研究證據(jù)－高質(zhì)量研究證據(jù)具有真實(shí)性、可靠性、臨床適用性3、必要的硬件設(shè)備4、明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)以致用，持之以恒是實(shí)踐EBM的源動(dòng)力實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件8/2/2023臨床藥學(xué)課件學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難（1）缺乏相關(guān)的、結(jié)論一致的高質(zhì)量的、科學(xué)的證據(jù)（2）絕大多數(shù)高質(zhì)量證據(jù)是英文，一般醫(yī)生查閱、理解困難（3）查到群體患者治療有效的證據(jù)，難以應(yīng)用于指導(dǎo)解決每一個(gè)不同個(gè)體患者的實(shí)際問題（4）衛(wèi)生資源匱乏與需求增長(zhǎng)之間的矛盾影響進(jìn)行高質(zhì)量的醫(yī)療實(shí)踐，資源有限（5）缺乏查尋和評(píng)價(jià)最佳臨床研究證據(jù)（文獻(xiàn)資料）的技巧（6）臨床藥師和管理者的時(shí)間有限（7）缺乏實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)能改善疾病結(jié)局的證據(jù)，缺乏循證治療有效或有實(shí)踐參考價(jià)值的病例作參考。8/2/2023臨床藥學(xué)課件學(xué)習(xí)循證藥學(xué)要注意的幾個(gè)問題排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不能使用陳舊過期的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)不是一門難以實(shí)踐的醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)決不是"食譜"醫(yī)學(xué)循證藥學(xué)也不僅限于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta-分析循證醫(yī)學(xué)尚需在實(shí)踐中不斷完善8/2/2023臨床藥學(xué)課件不能排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（1）EBM忽視、否定臨床經(jīng)驗(yàn)和直覺（2）實(shí)踐EBM不再需要基礎(chǔ)研究和病理生理學(xué)知識(shí)（3）實(shí)踐EBM可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查（4）EBM能解決所有臨床問題（5）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）是回顧性資料，是過時(shí)的信息（6）實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)一定會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)不能使用陳舊過時(shí)的證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)來(lái)自傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),但又不等于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之處,在于它重視了信息時(shí)代"證據(jù)"的迅猛發(fā)展。證據(jù)的重點(diǎn)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主逐漸向以臨床試驗(yàn)為主轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，臨床實(shí)踐也日新月異的在不斷進(jìn)步，每天都有大量醫(yī)學(xué)論著發(fā)表、新證據(jù)源源不斷產(chǎn)生，或填補(bǔ)證據(jù)的空白，或迅速的更正、替代原有的舊證據(jù)。臨床藥師所面臨的困難是如何從新證據(jù)的浩瀚海洋中，有效的搜索、歸納自己需要使用的最好證據(jù)，一旦停止這種搜索和歸納，醫(yī)生個(gè)人的知識(shí)難以保持更新、原先擁有的證據(jù)難免過時(shí)。

8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)不是一門難以實(shí)踐的醫(yī)學(xué)

臨床一線工作的臨床藥師已開始不自覺地實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，利用難得的時(shí)間，高效、有選擇地獲取以病人為中心的臨床研究證據(jù)。但要保持知識(shí)更新、隨時(shí)掌握最好的證據(jù)實(shí)踐中很難做到。國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Cochrane圖書館資料庫(kù)，正是為了解決這一實(shí)際問題而建立。Cochrane圖書館是治療研究證據(jù)的重要來(lái)源，是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床對(duì)照試驗(yàn)的資料庫(kù)。通過查詢/,可免費(fèi)獲取Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要。此外，循證醫(yī)學(xué)評(píng)述（Evidence-BasedMedicineReviews，EBMR）也是很好的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床試驗(yàn)的來(lái)源。

8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)決不是"食譜"醫(yī)學(xué)

有一點(diǎn)可以明確，循證醫(yī)學(xué)將永遠(yuǎn)不是、也不會(huì)成為如象肯特州炸雞那樣按特定程序?qū)嵤┑尼t(yī)學(xué)。外在研究證據(jù)可為醫(yī)生提供有用的信息，但決不能代替醫(yī)生的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，而正是這種專業(yè)技能（在仔細(xì)采集病史，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上作出的臨床判斷）決定了外在證據(jù)是否適用于每一個(gè)具體病人。如果可用，作為臨床藥師進(jìn)而需要考慮怎樣將證據(jù)用于臨床治療決策。

8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證藥學(xué)也不僅限于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta-分析循證醫(yī)學(xué)的核心是追蹤當(dāng)前最好的外在證據(jù)以回答臨床待解決的問題。

盡管RCT已成為目前判斷治療方案是否利大于弊的"金標(biāo)準(zhǔn)"。因此，當(dāng)需要解決臨床療效的有關(guān)問題時(shí)，應(yīng)避免使用非實(shí)驗(yàn)性方法得出的結(jié)論，因其常會(huì)得出假陽(yáng)性療效的結(jié)論。某些治療方案并不需要RCT（如某些治療致死性疾病的成功治療方案），或者說(shuō)病人不可能有時(shí)間等待RCT的產(chǎn)生，所以必須結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真分析，因人制定、因病制定和選取當(dāng)前最好證據(jù)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)尚需在實(shí)踐中不斷完善（1）回顧性臨床研究證據(jù)的價(jià)值受證據(jù)的質(zhì)量和涉及的主題、原始臨床研究范圍局限和質(zhì)量不高的限制。Cochrane圖書館中2000多個(gè)SR中僅1/3能肯定該干預(yù)措施有效不還是有害，2/3的結(jié)論是尚需進(jìn)一步研究。（2）RCT是判斷多因素疾病療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能適合所有臨床情況。如非藥物治療、診斷試驗(yàn)、危急重癥及突發(fā)新發(fā)傳染病等。尚需結(jié)合各自情況，探索既符合循證原則，又體現(xiàn)各科特點(diǎn)，能解決臨床問題的臨床研究方法學(xué)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件二證據(jù)與證據(jù)的評(píng)價(jià)8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)定義：證明事件真實(shí)情況的資料，都是證據(jù)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的分類（法理）本證與反證直接證據(jù)與間接證據(jù)原始證據(jù)和傳來(lái)證據(jù)8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證藥學(xué)證據(jù)的分類來(lái)源重要性8/2/2023臨床藥學(xué)課件專家意見和經(jīng)驗(yàn)

專家的經(jīng)驗(yàn)，特別是專家將證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合后提出的觀點(diǎn)是很有價(jià)值的。

判斷專家意見是否可靠，主要根據(jù)其觀點(diǎn)是否有充分的證據(jù)基礎(chǔ)，如沒有證據(jù)，則多個(gè)專家達(dá)成的共識(shí)比個(gè)人的觀點(diǎn)相對(duì)可靠。對(duì)沒有研究證據(jù)的少見或復(fù)雜病例，專家意見有較重要的參考價(jià)值。8/2/2023臨床藥學(xué)課件個(gè)案病例報(bào)告和系列病例報(bào)告

（CaseReportsandCaseSeries）

病例報(bào)告是詳細(xì)報(bào)告單個(gè)病人發(fā)生的事件，系列病例報(bào)告是將多個(gè)病人類似事件集合在一起報(bào)告的過程。

這類方法常用在罕見病例的記錄和警告。由于沒有對(duì)照組，本類方法無(wú)法做有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，只能提供“軼聞式”證據(jù)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件橫斷面調(diào)查

（CrossSectionalSurveys，CSS）本法是在特定人群中，在某一時(shí)間點(diǎn)或短時(shí)期內(nèi)同時(shí)評(píng)價(jià)暴露與疾病的情況，從而提供某病的頻率和特征的信息。藥物上市后的安全性研究、藥物利用研究、藥物不良反應(yīng)研究和藥政管理研究等常用這種方法。8/2/2023臨床藥學(xué)課件病例對(duì)照研究

（CaseControlStudies，CCS）比較病例組與對(duì)照組（不患病組）暴露于藥物或其它危險(xiǎn)因素的百分比，驗(yàn)證暴露因素與所患疾病的病因關(guān)系。本法樣本需要量少，花費(fèi)時(shí)間不多，適用于罕見病例和潛伏期較長(zhǎng)的藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的病因?qū)W研究。缺點(diǎn)是容易發(fā)生病例或?qū)φ者x擇性偏倚和回憶性偏倚，難以確定暴露因素與疾病時(shí)間的先后，無(wú)法統(tǒng)計(jì)發(fā)病率和相對(duì)危險(xiǎn)度，只能計(jì)算近似的比值比。8/2/2023臨床藥學(xué)課件隊(duì)列研究

（CohortStudies，CS）此類研究是將特定的樣本分成暴露于藥物和不暴露于藥物兩個(gè)組，通過前瞻性和回顧性調(diào)查，判斷干預(yù)因素（如藥物治療）的作用情況。這種方法常用于藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的監(jiān)察及療效的分析。本法的優(yōu)點(diǎn)是資料收集較全面，可計(jì)算發(fā)病率、死亡率或估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度和絕對(duì)危險(xiǎn)度，比病例對(duì)照研究更直接、更有利地判斷病因假設(shè)和確定疾病的危險(xiǎn)因素。缺點(diǎn)是成本高，時(shí)間長(zhǎng)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)

（RandomisedControlledTrials,RCTs）此類實(shí)驗(yàn)性研究廣泛用于新藥和上市藥物療效的評(píng)價(jià)和比較、藥物的某些不良反應(yīng)和藥源性疾病的研究等方面。這類研究的特點(diǎn)是將研究對(duì)象隨機(jī)分組，設(shè)有各種對(duì)照組，必要時(shí)采用單盲、雙盲，甚至三盲方法，消除各種偏倚。由于試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)合理，嚴(yán)密，受到偏倚（bias）因素（系統(tǒng)誤差）干擾較少，結(jié)果都經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，故結(jié)果說(shuō)服力強(qiáng)，真實(shí)度高，是國(guó)際上公認(rèn)的最有效、最安全、最可靠的原始研究結(jié)果。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SystematicReviews,SR）和Meta分析（Meta-Analyses,MA）系統(tǒng)評(píng)價(jià)常就臨床實(shí)踐中遇到的問題的某一方面，在全面檢索文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，由獨(dú)立的評(píng)價(jià)者用嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的綜述方法和規(guī)定的步驟對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，分析和評(píng)價(jià)，最后將各個(gè)評(píng)價(jià)結(jié)果（論）加以綜合而成。Meta分析是一種用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法對(duì)多個(gè)文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行定量合成并加以評(píng)價(jià)的方法）。由于這兩種方法具有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)實(shí)施原則、要求和方法，所以其結(jié)果的信息量大，可信度高，代表性強(qiáng)，參考價(jià)值較大，一般可作為臨床首選證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析屬于二次證據(jù)，其重要性按級(jí)別劃分，屬于一級(jí)證據(jù)，臨床參考價(jià)值最大。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systemreview,SR)系統(tǒng)評(píng)價(jià)是盡可能減少偏倚，接近真實(shí)的科學(xué)證據(jù)全面收集全世界所有有關(guān)研究

對(duì)所有納入的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)

必要時(shí)進(jìn)行Meta-分析得出綜合結(jié)論（有效、無(wú)效、應(yīng)進(jìn)一步研究)8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta-分析(Meta-analysis)

廣義：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種類型(目前普遍采用的定義)

用定量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)(定量系統(tǒng)評(píng)價(jià))。

Meta-分析是一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。

狹義：一種定量合成的統(tǒng)計(jì)分析方法8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)金字塔8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。臨床研究者和應(yīng)用者應(yīng)盡可能提供和應(yīng)用當(dāng)前最可靠的臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的分級(jí)I級(jí)：

收集所有高質(zhì)量的RCT后作出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析結(jié)果大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本的RCT結(jié)果III級(jí)：有對(duì)照但未用隨機(jī)方法分組的研究病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究IV級(jí)：

無(wú)對(duì)照的系列病例觀察V級(jí)：

專家意見、描述性研究、病例報(bào)告論證強(qiáng)度逐漸降低8/2/2023臨床藥學(xué)課件治療指南證據(jù)分類與分層例：I類:已經(jīng)證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療；II類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)；IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效；IIb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和（或）有效；III類:己經(jīng)證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無(wú)用和無(wú)效，并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下:證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析；證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)；證據(jù)水平C：專家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的評(píng)價(jià)真實(shí)性:

提供證據(jù)：從試驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。如：是否為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)？是否采用盲法?

使用證據(jù)：從納入的證據(jù)及納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。如：收集和包括了所有有關(guān)試驗(yàn)嗎？評(píng)價(jià)了原始單個(gè)試驗(yàn)的真實(shí)性嗎？重要性：臨床意義及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的評(píng)價(jià)臨床意義：適用性:

這個(gè)真實(shí)、重要的結(jié)果是否具有不確定性？進(jìn)一步的研究方向如何？可應(yīng)用于我的病人嗎？8/2/2023臨床藥學(xué)課件臨床意義評(píng)價(jià)指標(biāo)①事件發(fā)生率：如治愈率、有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等。這些事件按組別可表示為試驗(yàn)組事件發(fā)生率（experimentaleventrate，EER）和對(duì)照組事件發(fā)生率（controleventrate，CER）；②絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（absoluteriskreduction，ARR）：ARR=CER－EER③相對(duì)危險(xiǎn)降低率（relativeriskreduction，RRR）：RRR＝ARR/CER④絕對(duì)危險(xiǎn)增高率（absoluteriskincrease，ARI）：ARI=EER－CER⑤相對(duì)危險(xiǎn)增高率（relativeriskincrease，RRI）：RRI=ARI/EER⑥相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）：藥物暴露組引起某種不良作用的發(fā)生率和對(duì)照組相同事件的發(fā)生率的比值比，通常RR＞2才有臨床意義。⑦比值比（oddsrate，OR）：暴露組與非暴露組事件發(fā)生比值的相對(duì)比。OR值大于1，說(shuō)明暴露組事件（如藥物不良反應(yīng)）發(fā)生的可能性大；反之，則小。⑧預(yù)防一例不良事件的發(fā)生，需治療的總例數(shù)（numberneededtotreat，NNT），NNT=1/ARR8/2/2023臨床藥學(xué)課件Riskratio(relativerisk)治療組的事件危險(xiǎn)度

Risk=119/164=0.726有病痊愈合計(jì)治療組11945164對(duì)照組13034164合計(jì)24979328對(duì)照組的事件危險(xiǎn)度

Risk=130/164=0.793Riskratio=0.726/0.793=0.92

RR=Riskontreatment÷Riskoncontrol8/2/2023臨床藥學(xué)課件Oddsratio治療組的事件機(jī)會(huì)=119/45=2.64有病痊愈合計(jì)治療組11945164對(duì)照組13034164合計(jì)24979328對(duì)照組的事件機(jī)會(huì)=130/34=3.82Oddsratio=2.64/3.82=0.69

OR=Oddsontreatment÷Oddsoncontrol8/2/2023臨床藥學(xué)課件臨床適用性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)

通過前三方面的嚴(yán)格評(píng)價(jià)后，證據(jù)能否應(yīng)用于臨床，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)療條件、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、人們價(jià)值觀念，特別是患者本人的意愿、醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平等因素，綜合考慮。只有適當(dāng)?shù)貞?yīng)用證據(jù)，才能發(fā)揮出證據(jù)的最大價(jià)值。所以，開展循證藥學(xué)，利用最佳證據(jù)離不開醫(yī)、藥、患的密切配合與協(xié)調(diào)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的評(píng)價(jià)過程來(lái)源方法學(xué)臨床價(jià)值研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析8/2/2023臨床藥學(xué)課件來(lái)源

發(fā)表RCT的雜志贊助商8/2/2023臨床藥學(xué)課件方法學(xué)方法能否最終達(dá)到研究的目的何種步驟來(lái)消除可能存在的偏倚：①受試者是否是嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)納入和隨機(jī)入組；②是否對(duì)受試者和研究人員實(shí)施雙盲。如果無(wú)法實(shí)施盲法，應(yīng)當(dāng)評(píng)估開放對(duì)研究結(jié)果的影響大??；③各組受試者除干預(yù)因素不同外，其余因素應(yīng)相同。要仔細(xì)閱讀了解基線指標(biāo)內(nèi)容，判斷各組受試者基線特征（如性別、年齡范圍、種族、有無(wú)合并癥、生活習(xí)慣、文化背景等）是否一致；如果受試者在此期間接受了任何其它干預(yù)，各組應(yīng)相同。研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否適當(dāng)各組樣本大小和研究的時(shí)間是否合理研究藥物的陽(yáng)性對(duì)照是否為金標(biāo)準(zhǔn)8/2/2023臨床藥學(xué)課件有臨床應(yīng)用價(jià)值

藥物的安全性患者對(duì)藥物的耐受性。藥物的效能。藥物價(jià)格8/2/2023臨床藥學(xué)課件

研究的結(jié)果

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法方法是否正確應(yīng)用受試者的脫落數(shù)（一般要求患者不依從性小于20％，失訪率小于10％。）臨床終點(diǎn)事件比替代的檢測(cè)指標(biāo)更可靠。注意統(tǒng)計(jì)結(jié)果要與臨床知識(shí)相結(jié)合研究結(jié)果是否適用于自己的病人。8/2/2023臨床藥學(xué)課件數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析計(jì)數(shù)資料：組間率的比較應(yīng)采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料：組間比較應(yīng)采用t檢驗(yàn)或方差分析；等級(jí)資料：組間比較應(yīng)作秩和檢驗(yàn)8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Mata分析此外，將多個(gè)獨(dú)立的同一問題研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Mata分析，可提高結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效力，加強(qiáng)結(jié)論的說(shuō)服力。8/2/2023臨床藥學(xué)課件第二節(jié)證據(jù)來(lái)源與檢索8/2/2023臨床藥學(xué)課件處方設(shè)計(jì)獲取證據(jù)

應(yīng)用證據(jù)文獻(xiàn)檢索8/2/2023臨床藥學(xué)課件文獻(xiàn)檢索的要求全快準(zhǔn)8/2/2023臨床藥學(xué)課件搜索引擎專門數(shù)據(jù)庫(kù)PubMedOvid專業(yè)網(wǎng)絡(luò)檢索方法與途徑8/2/2023臨床藥學(xué)課件布爾邏輯檢索：運(yùn)用邏輯運(yùn)算符表達(dá)檢索詞間的邏輯運(yùn)算關(guān)系。常用的邏輯運(yùn)算符號(hào)有AND（與）、OR（或）、NOT（不）。AND：如AANDB，表示命中文獻(xiàn)中同時(shí)包含A和B兩個(gè)檢索詞，是縮小檢索范圍的一種技術(shù)。OR：如AORB，表示命中文獻(xiàn)中至少含有A和B兩個(gè)檢索詞中的一個(gè)，是擴(kuò)大檢索范圍的一種技術(shù)。NOT：如ANOTB，表示命中文獻(xiàn)中包含有A檢索詞，但不包含B檢索詞。檢索技巧8/2/2023臨床藥學(xué)課件位置運(yùn)算符：利用邏輯運(yùn)算符組配檢索時(shí)，只表示檢索詞在命中文獻(xiàn)中出現(xiàn)與否，并不能提示檢索詞間的位置關(guān)系。而位置運(yùn)算符WITH、NEAR、IN可表示這種位置關(guān)系，是縮小檢索范圍的一種方式。WITH：同字段檢索，如AWITHB，表示A和B兩個(gè)檢索詞同時(shí)出現(xiàn)在同一字段中即為命中文獻(xiàn)，位置不分先后。NEAR：同句檢索，如ANEARB，表示A和B兩個(gè)檢索詞同時(shí)出現(xiàn)在同一句子中即為命中文獻(xiàn)，位置不分先后。IN：限定字段檢索，用于限定某一檢索詞必須出現(xiàn)在特定字段中。格式為“檢索詞IN字段名”。檢索技巧8/2/2023臨床藥學(xué)課件范圍運(yùn)算符：用于對(duì)文獻(xiàn)出版年代及數(shù)據(jù)中文獻(xiàn)的唯一識(shí)別碼進(jìn)行限定，起到縮小檢索范圍的作用，共6個(gè)運(yùn)算符，具體如下①“=”等于號(hào)。如PY=2003表示檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中2003年出版的文獻(xiàn)。②“＜”小于號(hào)。如PY＜2003表示檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中2003年以前出版的文獻(xiàn)。③“＞”大于號(hào)。如PY＞2003表示檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中2003年以后出版的文獻(xiàn)。④“＜＝”小于等于號(hào)。如PY＜=2003表示檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中2003年以前（包括2003年）出版的文獻(xiàn)。⑤“＞＝”大于等于號(hào)。如PY＞＝2003表示檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中2003年以后⑥“－”表示在某一范圍內(nèi)。如PY=2000－2003表示檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中2000年到2003年以前出版的文獻(xiàn)。檢索技巧8/2/2023臨床藥學(xué)課件截詞檢索：包括截詞符“*”和通配符“？”兩個(gè)符號(hào)，是擴(kuò)大檢索范圍的一種技術(shù)。在詞干后面運(yùn)用“*”，表示英文詞的前方一致，即檢索同詞根、詞尾形態(tài)不同的詞?！?？”用于替代1個(gè)或0個(gè)字符。如用neoplasm?可檢出含有neoplasm或neoplasms的文獻(xiàn)。有的數(shù)據(jù)庫(kù)允許多個(gè)通配符連用。檢索技巧8/2/2023臨床藥學(xué)課件優(yōu)先檢索:同時(shí)應(yīng)用兩個(gè)或兩個(gè)以上運(yùn)算符檢索時(shí)，計(jì)算機(jī)會(huì)按一定的順序處理各運(yùn)算符。

（）加括號(hào)的為優(yōu)先檢索，不加括號(hào)的時(shí)依次為：NOT、AND、NEAR、WITH、OR檢索技巧8/2/2023臨床藥學(xué)課件限定字段檢索檢索技巧8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的來(lái)源二次研究數(shù)據(jù)庫(kù):Cochrane圖書館(CochraneLibrary，CL)Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫(kù)（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）由美國(guó)NIH的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的數(shù)據(jù)庫(kù)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的來(lái)源原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù):MEDLINE,PubMedEMbaseDatabase中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIPdata)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD):CEBM/CCD是由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。已收錄試驗(yàn)2萬(wàn)余條。國(guó)立研究注冊(cè)(TheNationalResearchRegister，NRR):NRR是一個(gè)由英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生服務(wù)部（NationalHealthServiceNHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的來(lái)源二次期刊:循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）雙月刊，由BMJ和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量的國(guó)際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）雙月刊，由ACP和美國(guó)內(nèi)科協(xié)會(huì)（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預(yù)防、診斷、病因、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。循證護(hù)理雜志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英國(guó)皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國(guó)際性新雜志。循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英國(guó)出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健金融、組織和管理方面的最佳證據(jù)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的來(lái)源指南:國(guó)立指南庫(kù)（NationalGuidelineClearinghouseNGC）是一個(gè)循證臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)，由美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美國(guó)衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）聯(lián)合制作。指南（Guidelines）是一個(gè)經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)。由英國(guó)牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。8/2/2023臨床藥學(xué)課件檢索步驟分析提出的臨床問題選擇檢索檢索方式和數(shù)據(jù)庫(kù)制定檢索策略判斷評(píng)估檢索到的證據(jù)再次檢索8/2/2023臨床藥學(xué)課件CochraneLibrary/reviews/index.htmCochrane圖書館是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，其內(nèi)容主要包括:

Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)（CochraneDatabaseofSystematicReview，CDSR）療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness，DARE）Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)（CCTR）Cochrane方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CochraneMethodologyDatabase）其他信息資源（OtherSourcesofInformation）CochraneLibrary光盤可檢索全文，因特網(wǎng)可免費(fèi)檢索摘要(英國(guó)的醫(yī)生可通過國(guó)家衛(wèi)生電子圖書館http://www.nelh.nhs.uk免費(fèi)檢索)證據(jù)的檢索8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索CochraneLibrary/reviews/index.htm關(guān)鍵詞簡(jiǎn)單檢索瀏覽檢索檢索詞間默認(rèn)邏輯關(guān)系為AND。詞組加雙引號(hào)，系統(tǒng)將其作為特定短語(yǔ)檢索。支持AND、OR、NOT邏輯運(yùn)算8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索CochraneLibrary關(guān)鍵詞高級(jí)檢索檢索輸入框檢索對(duì)象布爾邏輯字段限制(所有字段,標(biāo)題,文摘正文)截詞與否命中結(jié)果概覽8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索CochraneLibrary結(jié)果細(xì)覽8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索CochraneLibrary瀏覽檢索：byTOPIC8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索CochraneLibrary瀏覽檢索：byTOPIC8/2/2023臨床藥學(xué)課件OVID還包括三個(gè)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，BestEvidence數(shù)據(jù)庫(kù)（提供1991年至今的ACPJournalClub和Evidence-BasedMedicine期刊全文）Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫(kù)（收錄50余個(gè)專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)綜述）療效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（收錄經(jīng)英國(guó)York大學(xué)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部評(píng)價(jià)與傳播中心評(píng)價(jià)的系統(tǒng)綜述摘要）OVID數(shù)據(jù)庫(kù)OVID數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)是美國(guó)OVIDTechnologies公司的數(shù)據(jù)庫(kù)在線服務(wù)系統(tǒng)，有大量信息資源。其中：8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索OVIDEBMR/autologin.cgiOVIDEBMReviews--EBMR數(shù)據(jù)庫(kù)收錄100多種著名循證醫(yī)學(xué)期刊的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息由四個(gè)重要數(shù)據(jù)庫(kù)組成：

ACPJournalClubCochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(DARE)CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CCTR)8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索OVIDEBMR/autologin.cgi8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索SumSearch

可同時(shí)檢索Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（CDSR）摘要，PubMed，NGC（臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)）、AHRQ（美國(guó)衛(wèi)生研究質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的資料庫(kù)）、MerckManual等，并可針對(duì)病因、診斷、治療、預(yù)后等其中之一進(jìn)行檢索。8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi可檢索原始研究證據(jù)，也可檢索二次研究證據(jù)。ClinicalQueries模塊Limit功能直接以Cochrane為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi美國(guó)國(guó)立圖書館medline數(shù)據(jù)庫(kù)，是全球公認(rèn)的，最具權(quán)威性的數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)收集了全世界70多個(gè)國(guó)家40多個(gè)語(yǔ)種，4300多種生物醫(yī)學(xué)期刊的題錄。88%的資料用英文發(fā)表。1997年6月26日，美國(guó)國(guó)立圖書館開始利用Internet的web方式提供免費(fèi)medline數(shù)據(jù)庫(kù)、Premedline以及最新MeSH等檢索服務(wù)，為全球的醫(yī)藥學(xué)工作者提供了極大的方便。美國(guó)國(guó)立圖書館(PubMed網(wǎng)站)的網(wǎng)址是：http：///PubMed。

8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi二次證據(jù)原始證據(jù)8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)期刊

ACPJournalClub/journals/acpjcEBM(BritishMedicalJournal)Bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/banolier

JournalClubontheWeb

中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志/zhazhi/

8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索Bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/英國(guó)OxfordHSR&DDirectorate于1994年創(chuàng)辦的期刊，網(wǎng)絡(luò)版始于1995年，為月刊，可免費(fèi)獲取全文。收錄系統(tǒng)評(píng)價(jià)和從二級(jí)雜志中選擇的信息等。以星級(jí)表示檢出文獻(xiàn)的相關(guān)度。但檢索功能不強(qiáng)大。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評(píng)價(jià)TheCochraneLibrary循證醫(yī)學(xué)資源中心

1、CDSR(TheCochraneDatabaseofSystematicReviews)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)2、DARE(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness)療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)EBMREVIEWS（）ClinicalQuestion臨床咨詢

8/2/2023臨床藥學(xué)課件實(shí)踐指南(PracticeGuideline)美國(guó)國(guó)立指南交換中心（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）()加拿大臨床實(shí)踐指南CMAClinicalPracticeGuidelinehttp://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml

實(shí)踐指南國(guó)際網(wǎng)絡(luò)

8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的來(lái)源其他網(wǎng)絡(luò)資源:Sumsearch(/searchform4.htm)

TRIPDatabase網(wǎng)站

DoctorsDesk(英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)系統(tǒng))http://drsdesk.sghms.ac.ukCRDDatabase(英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)評(píng)價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)庫(kù)http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm)NIH所屬臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)站：/8/2/2023臨床藥學(xué)課件第三節(jié)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析8/2/2023臨床藥學(xué)課件前言在檢索某一用藥問題的證據(jù)時(shí)，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)同一問題有多個(gè)獨(dú)立的研究證據(jù)。如果能用科學(xué)的方法，把符合一定標(biāo)準(zhǔn)和要求的多個(gè)證據(jù)加以綜合，則既充分利用了現(xiàn)有的研究證據(jù)，又大大提高了研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效力，得出代表性更好，真實(shí)性更強(qiáng)，可信度更高，適用性更廣的最佳證據(jù)。目前，常用的文獻(xiàn)綜合方法有系統(tǒng)評(píng)價(jià)法和Meta分析法。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評(píng)價(jià)的定義

系統(tǒng)評(píng)價(jià)是以一個(gè)具體的臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究證據(jù)，應(yīng)用嚴(yán)格、規(guī)范的評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的方法，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)證據(jù)，進(jìn)行定性或定量的綜合分析，得出最佳的證據(jù)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評(píng)價(jià)與文獻(xiàn)綜述敘述性綜述常由某個(gè)領(lǐng)域的專家對(duì)該領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行多方位、多角度、多層面的歸納、綜合描述，反映某一專題研究的概況和發(fā)展方向，綜述的內(nèi)容涉及面廣，內(nèi)容的取舍在一定程度上反映了綜述者個(gè)人的觀點(diǎn)，易受作者本人的知識(shí)結(jié)構(gòu)以及對(duì)文獻(xiàn)的占有量等因素的影響；傳統(tǒng)的敘述性綜述多為定性歸納、總結(jié)系統(tǒng)評(píng)價(jià)是對(duì)某一具體問題制訂檢索策略、進(jìn)行全面、無(wú)偏倚的檢索，并對(duì)納入的各個(gè)獨(dú)立研究進(jìn)行綜合，對(duì)同質(zhì)性的各個(gè)研究證據(jù)進(jìn)行歸納，以得到對(duì)該問題的更加準(zhǔn)確、真實(shí)的結(jié)果。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的原則、方法和程序有明確、嚴(yán)格的規(guī)定，所得結(jié)論的客觀性較強(qiáng)，偏倚較小。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)既可以定性，也可以定量綜合分析。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法提出要解決的問題；文獻(xiàn)檢索、篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)；提取數(shù)據(jù)資料；對(duì)各研究證據(jù)進(jìn)行綜合、評(píng)價(jià)，得出綜合的最佳證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)用和更新。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目的確立系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目常是臨床上尚不確定的問題應(yīng)全面檢索有無(wú)針對(duì)同一問題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析，避免重復(fù)工作。8/2/2023臨床藥學(xué)課件例1名為HOT(hypertensionoptimaltreatment)的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，得到的綜合研究結(jié)果是，使主要心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性降至最低的血壓最佳值為130－140mmHg/80－85mmHg左右，若將血壓降至該目標(biāo)值，可使每年每1000名患者中，預(yù)防5－10起主要心血管事件發(fā)生。據(jù)此，美國(guó)關(guān)于預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第六次報(bào)告，WHO/ISH高血壓防治指南（1999年），中國(guó)高血壓防治指南（1999年）都把最佳血壓水平定為120/80mmHg，130/85mmHg為正常血壓，大于140/90mmHg為高血壓。8/2/2023臨床藥學(xué)課件文獻(xiàn)檢索、篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

檢索：系統(tǒng)、全面的檢索相關(guān)文獻(xiàn)。既要全面檢索發(fā)表的文獻(xiàn)，又要盡可能采用多渠道、多手段收集未發(fā)表的資料。避免發(fā)表的偏倚篩選：要根據(jù)事先確定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，逐一篩選，留下符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)供評(píng)價(jià)用評(píng)價(jià)：偏倚因素（如選擇偏倚、實(shí)施偏倚、隨訪偏倚和測(cè)量偏倚等），真實(shí)性注意：推廣價(jià)值和實(shí)用價(jià)值。8/2/2023臨床藥學(xué)課件收集數(shù)據(jù)

一般性數(shù)據(jù)：主要有題目、原始文獻(xiàn)編號(hào)、來(lái)源等；研究數(shù)據(jù)：研究對(duì)象特征、研究地點(diǎn)、研究設(shè)計(jì)方案、實(shí)施方法、主要研究結(jié)果等；測(cè)量指標(biāo)：計(jì)數(shù)資料應(yīng)收集每組人數(shù)及事件發(fā)生率，計(jì)量資料應(yīng)收集每組研究人數(shù)、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等。8/2/2023臨床藥學(xué)課件綜合證據(jù)定性分析將每個(gè)研究按研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)果、研究設(shè)計(jì)方法等進(jìn)行總結(jié)，列在表格里。定量分析方法包括齊性檢驗(yàn)、Meta分析和敏感性分析8/2/2023臨床藥學(xué)課件真實(shí)性重要性適用性質(zhì)量判斷8/2/2023臨床藥學(xué)課件對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果就其臨床適用性和意義、對(duì)干預(yù)措施的利弊進(jìn)行分析和總結(jié)。隨著更多的研究證據(jù)的出現(xiàn)以及對(duì)已有證據(jù)的修正，系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)定期更新，以保證系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量和參考價(jià)值。系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)用與提高8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta分析Meta分析是一種對(duì)多個(gè)具有相同研究目的且相互獨(dú)立的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、綜合定量分析的研究方法。Meta分析是一種對(duì)已有的資料進(jìn)行最佳利用的方法。8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta分析幾個(gè)概念固定效應(yīng)模型：是指各結(jié)果差異較小，全部研究結(jié)果的方向和總體效應(yīng)相同。隨機(jī)效應(yīng)模型：就是假定各項(xiàng)研究結(jié)果分別是來(lái)自一個(gè)總體的隨機(jī)樣本，各研究效應(yīng)值是以一個(gè)總體為中心的隨機(jī)分布值。8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta分析的目的增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平評(píng)價(jià)研究結(jié)果的不一致性尋找新的假說(shuō)和研究思路8/2/2023臨床藥學(xué)課件兩個(gè)以上的研究；各研究之間的特性沒有可影響它們結(jié)果的差異；各研究的結(jié)果采用相似的方法進(jìn)行測(cè)量各研究的資料都可用（當(dāng)有的資料僅部份可用時(shí)應(yīng)多加當(dāng)心）二.Meta-分析的條件8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta分析文獻(xiàn)要求彼此獨(dú)立有可供匯總的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均數(shù)，率，μ值）研究問題和方法相同再分析用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)表達(dá)8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta分析的指征需要作出一項(xiàng)緊急決定而又缺乏時(shí)間進(jìn)行一項(xiàng)新的試驗(yàn)?zāi)壳皼]有能力開展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評(píng)價(jià)方法的研究研究結(jié)果矛盾時(shí)8/2/2023臨床藥學(xué)課件代齊性檢驗(yàn)異質(zhì)嚴(yán)重固定效應(yīng)模型隨機(jī)效應(yīng)回歸模型混合效應(yīng)模型Meta原理、方法、步驟計(jì)算置信區(qū)間結(jié)論統(tǒng)計(jì)學(xué)描述確定目標(biāo)查找文獻(xiàn)8/2/2023臨床藥學(xué)課件計(jì)量資料meta分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法8/2/2023臨床藥學(xué)課件隨機(jī)效應(yīng)8/2/2023臨床藥學(xué)課件齊性檢驗(yàn)

8/2/2023臨床藥學(xué)課件齊性檢驗(yàn)查χ2α，f，比較χ2值大小，判斷是K項(xiàng)結(jié)果否同質(zhì)性。α值一般取0.1以上即可。8/2/2023臨床藥學(xué)課件合并效應(yīng)量，估計(jì)綜合效應(yīng)值8/2/2023臨床藥學(xué)課件例1為比較某降脂藥物降低血總膽固醇水平的療效，收集了11個(gè)隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果如表8-2所列，試對(duì)此資料進(jìn)行Meta分析。8/2/2023臨床藥學(xué)課件11項(xiàng)RCT降低血總膽固醇水平（mmol/L）結(jié)果8/2/2023臨床藥學(xué)課件11項(xiàng)RCT降低血總膽固醇水平（mmol/L）結(jié)果8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta-分析軟件RevmanSTATASASforwindowsMicrosoft-Excel其他8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta-分析軟件RevmanRevMan（reviewmanager）軟件是Cochrane協(xié)作網(wǎng)制作和保存Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的專用軟件,。其主要作用為制作和保存Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的計(jì)劃書或全文，對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析并用MetaView將分析結(jié)果以圖表形式展示及對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行更新。是一個(gè)免費(fèi)軟件,可通過以下地址下載:

http://www.cochrane.es/download/files/revman.htm

/software/revman.htm8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta-分析軟件STATA

STATA是美國(guó)ComputerResourceCenter研制的統(tǒng)計(jì)軟件.從85年起，推出了多個(gè)版本。該軟件可完成二分類變量和連續(xù)性變量的Meta分析，也可進(jìn)行Meta回歸分析，還可繪制Meta分析相關(guān)圖形。SAS國(guó)際權(quán)威的統(tǒng)計(jì)軟件，可完成各種Meta分析（包括數(shù)值、分類資料及固定效應(yīng)、隨機(jī)效應(yīng)模型）的統(tǒng)計(jì)工作。8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta-分析軟件SPSS

統(tǒng)計(jì)專用軟件，在其“Crosstable”菜單中，可完成四格表資料Meta分析的計(jì)算工作。Microsoft-Excel由于Meta分析計(jì)算公式較為簡(jiǎn)單，也可利用Excel的公式計(jì)算與表格制作功能，完成Meta分析的計(jì)算工作。8/2/2023臨床藥學(xué)課件匯后分析的注意事項(xiàng)是否事先有研究方案是否清楚的報(bào)告了臨床試驗(yàn)的收集策略是否有專門的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否有直觀的圖示和一致性的檢驗(yàn)是否用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)處理和靈敏的分析是否陳述了出版偏倚的問題是否做出了有效、不肯定或有害的結(jié)論和需進(jìn)一步研究的建議8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta分析的偏倚種類和控制1、偏倚的種類發(fā)表偏倚（publicationbias）文獻(xiàn)庫(kù)偏倚（databasebias）納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚（inclusioncriteriabias）篩選者偏倚（selectorbias）8/2/2023臨床藥學(xué)課件（2）偏倚的控制系統(tǒng)、全面、無(wú)偏地檢索文獻(xiàn)分析前應(yīng)測(cè)量發(fā)表偏倚和評(píng)估其影響程度制訂客觀嚴(yán)密的納入標(biāo)準(zhǔn)，多渠道，多數(shù)據(jù)庫(kù)交叉檢索等措施盲法篩選8/2/2023臨床藥學(xué)課件2、偏倚的控制（1）偏倚的測(cè)量敏感性分析漏斗圖失效安全數(shù)8/2/2023臨床藥學(xué)課件敏感性分析按不同研究特征進(jìn)行分層分析用不同模型計(jì)算效應(yīng)合并值的點(diǎn)和區(qū)間估計(jì)剔除質(zhì)量較差的文獻(xiàn)后重新分析改變納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)后重新分析8/2/2023臨床藥學(xué)課件7654321-3-2-10123㏑OR精確度圖322個(gè)阻滯劑治療心肌梗死長(zhǎng)期療效漏斗圖8/2/2023臨床藥學(xué)課件方法本身的缺陷出版偏倚原始研究報(bào)告的質(zhì)量匯后分析的缺陷8/2/2023臨床藥學(xué)課件累積匯后分析定義將各個(gè)列入?yún)R后分析的研究，按照一定次序，序貫的加在一個(gè)研究上，進(jìn)行累進(jìn)式多次的匯后分析8/2/2023臨床藥學(xué)課件累積匯后的特點(diǎn)繼承了傳統(tǒng)匯后分析的特點(diǎn)反映結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)8/2/2023臨床藥學(xué)課件確定目的，收集資料資料評(píng)價(jià)與選擇研究效應(yīng)的測(cè)量指標(biāo)排列各研究結(jié)果確定統(tǒng)計(jì)分析方法結(jié)果分析累計(jì)匯后基本過程8/2/2023臨床藥學(xué)課件不同的療法是否可以合并關(guān)于調(diào)整篇P值問題臨床療效是否依賴統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論統(tǒng)計(jì)結(jié)論是