腎結(jié)石患者護理查房課件

護理查房腎結(jié)石護理查房腎結(jié)石1一、護理評估患者一般資料姓名:謝桂生性別:男年齡:62歲入院日期:2012-01-30一、護理評估患者一般資料2四史現(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)間歇右側(cè)腰部疼痛,無惡心、嘔吐,無尿急、尿痛,無肉眼血尿,伴有尿頻、排尿困難,無發(fā)熱.當?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“右腎結(jié)石”,給予排石藥物治療,未復(fù)診.2周來患者右腰痛加重,排尿困難,伴有夜尿次數(shù)增加,3-4次/夜,尿流較細,尿線無力.再次就診當?shù)蒯t(yī)院,其超聲:右腎結(jié)石、膀胱內(nèi)泥沙樣結(jié)石,具體治療不詳,效果不佳.為求進一步診治,來我院.門診KUB:右腎結(jié)石,以“右腎結(jié)石”收住入院進一步診治.四史現(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)間歇右側(cè)腰部疼痛,無惡心、嘔吐,無3入院后于完善相關(guān)檢查：01-30腹部立位:右腎結(jié)石B超：右腎多發(fā)結(jié)石，膀胱壁毛糙，膀胱憩室，殘余尿120mlCT:右腎結(jié)石01-31ECG正常，胸片未見異常02-08病理:（右腎）腎積水伴化膿性炎伴膿腫形成，灶區(qū)鈣化；（腎周）化膿性炎伴膿腫形成，（輸尿管）慢性炎入院后于完善相關(guān)檢查：401-31NS500+創(chuàng)成抗炎;02-07患者在全麻下行“右腎切除+尿道切開取石+尿道擴張術(shù)”，術(shù)后:禁食；膠管引流一根；留置尿管；記24H尿量；心電監(jiān)護；氧氣吸入；02-08NS250+舒普深2支抗炎；02-10霧化吸入；維可萊；NS250+舒普深2支抗炎；02-11流質(zhì)；02-14半流質(zhì)；02-15NS250+舒普深1支抗炎；01-31NS500+創(chuàng)成抗炎;5術(shù)后日期080910111213體溫38.139.038.036.5--引流2501802060510尿量1750145011002100--術(shù)后日期080910111213體溫38.139.038.06既往史:既往體健,無傷寒、結(jié)核、痢疾、瘧疾等病史,無藥物及食物過敏史,無外傷史,“闌尾炎及右側(cè)睪丸切除術(shù)”20年余.否認冠心病、糖尿病史,否認高血壓病史.個人史:生于原籍,無“疫水”接觸史,吸煙40余年,20支/天,無飲食不良嗜好,無冶游史.家族史:家中無類似患者及遺傳病史.既往史:既往體健,無傷寒、結(jié)核、痢疾、瘧疾等病史,無藥物及食7五方面飲食：以米面為主睡眠：良好排泄：大小便正常自理能力：生活自理健康意識：一般五方面飲食：以米面為主8六心理社會精神狀態(tài)：神志清，精神差對疾病的認識：缺乏疾病的相關(guān)知識心理狀態(tài)：焦慮性格與交往：希望與更多人交往家庭狀況：家庭和睦經(jīng)濟狀況：無擔(dān)憂六心理社會精神狀態(tài)：神志清，精神差9二、護理體檢T：37.0℃P：80次/分R：20次/分BP:106/55mmHg一般情況：神志清,精神差，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常,無特殊面容。自主體位,查體合作，全身皮膚粘膜無水腫及黃染，全身及局部淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。二、護理體檢T：37.0℃P：80次/分10頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺不腫大。胸廓無畸形，呼吸節(jié)律規(guī)整，呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，右下腹陳舊性手術(shù)瘢痕，長約10㎝，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，未聞及血管雜音。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺不腫大。胸廓無畸形，11脊柱與四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征（-).

專科檢查：雙腎區(qū)無隆起，雙腎未觸及，右側(cè)腎區(qū)叩痛(+)，左側(cè)叩痛（-），雙輸尿管行徑區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無隆起、壓痛，尿道口無異常分泌物。右側(cè)睪丸未觸及，左側(cè)未見異常。脊柱與四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引12三、實驗室檢查尿常規(guī)日期01-3102-0202-0402-05WBC0-25/ul984.0862308425HBC0-25/ul21535120三、實驗室檢查尿常規(guī)日期01-3102-0202-0402-13血常規(guī)日期01-3102-0702-1002-1102-17WBC4-1010.124.017.811.611.0Hb110-16010893979288血常規(guī)日期01-3102-0702-1002-1102-1714生化日期01-3102-0702-1002-1102-17尿素氮1.7-8.3mmol/L6.996.709.4↑9.8↑5.30肌酐40-110umol/L97.7104115↑10784生化日期01-3102-0702-1002-1102-17尿15尿培養(yǎng)日期結(jié)果耐藥敏感02-03菌落計數(shù)＞10*5cfu/ml魯氏不動桿菌頭孢西丁左氧頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南02-14無菌落生長尿培養(yǎng)日期結(jié)果耐藥敏感02-03菌落計數(shù)＞10*5cfu/m16相關(guān)理論相關(guān)理論17一概述

腎結(jié)石是尿石癥的一種，指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實質(zhì)結(jié)石少見。一概述腎結(jié)石是尿石癥的一種，指發(fā)生于腎盞、腎盂及18腎結(jié)石患者護理查房課件19腎結(jié)石患者護理查房課件20平片顯示腎區(qū)有單個或多個圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻。平片顯示腎區(qū)有單個或多個圓形、卵圓形或鈍三角形致密影21二病因主要因素：尿中結(jié)石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足

二病因主要因素：22（一）流行病學(xué)因素

包括年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結(jié)構(gòu)、地理等有關(guān)。上尿路結(jié)石好發(fā)于20-50歲。男性多于女性。食物中動物蛋白過多，糖↑，纖維素↓（一）流行病學(xué)因素23（二）尿液因素1、形成結(jié)石物質(zhì)排出過多—尿液中鈣、草酸、尿酸↑，如長期臥床，甲狀旁腺功能亢進等腎小管酸中毒→尿鈣↑痛風(fēng)、抗結(jié)核藥物、抗腫瘤藥物→尿酸↑2、尿PH改變——酸性尿：尿酸、胱氨酸結(jié)石。堿性尿：磷酸鎂銨，磷酸鈣結(jié)石3、尿液濃縮——尿量減少，尿中鹽類和有機物的濃度相對增高。4、抑制晶體形成的物質(zhì)不足—枸櫞酸、焦磷酸鹽等減少。（二）尿液因素1、形成結(jié)石物質(zhì)排出過多—尿液中鈣、草酸、尿酸24（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滯晶體或基質(zhì)在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結(jié)石形成。2、尿路感染細菌、感染產(chǎn)物及壞死組織可為形成結(jié)石的核心。3、尿路異物長期留置導(dǎo)尿、小線頭等（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滯晶體或基質(zhì)在引流較差部位25三腎結(jié)石的分類

1、草酸鈣結(jié)石：最為常見，占腎臟結(jié)石的80%以上，以男性多見。2、磷酸鎂胺結(jié)石：占結(jié)石的10%，以女性多見。3、磷酸鈣結(jié)石：占結(jié)石的6-9%4、尿酸腎結(jié)石：占結(jié)石的6%，5、胱氨酸結(jié)石：少見，約占結(jié)石的1-2%，三腎結(jié)石的分類1、草酸鈣結(jié)石：最為常見，占腎臟結(jié)石的8026四、病理生理

病理：與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥、梗阻程度等因素有關(guān)。

危害：直接損傷、梗阻、感染、惡性變

結(jié)石損傷梗阻感染四、病理生理病理：與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥、梗阻程27腎盞結(jié)石可在原位而不增大。亦可增大并向腎盂發(fā)展。當腎盞頸部梗阻時，導(dǎo)致腎盞積液或積膿，進一步引起腎實質(zhì)感染、疤痕形成，甚至發(fā)展為腎周感染。腎盞結(jié)石亦可進入腎盂或輸尿管。結(jié)石可自然排出，或停留在尿路某一部位。當結(jié)石阻塞腎盂輸尿管連接處或輸尿管時，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及時解除梗阻后，可無腎臟損害。慢性不完全性梗阻導(dǎo)致腎積水，使腎實質(zhì)逐漸受損而影響腎功能。

腎盞結(jié)石可在原位而不增大。亦可增大并向腎盂發(fā)展。當腎28較大的腎盂結(jié)石對腎實質(zhì)和腎功能的損害輕微。結(jié)石可損傷尿路粘膜導(dǎo)致出血、感染。在有梗阻時更易發(fā)生感染。感染與梗阻又可促使結(jié)石迅速長大或再形成結(jié)石。結(jié)石在腎內(nèi)逐漸長大，充滿腎盂及部分或全部腎盞，形成鹿角形結(jié)石。可繼發(fā)感染，亦可無任何癥狀。較大的腎盂結(jié)石對腎實質(zhì)和腎功能的損害輕微。結(jié)石可損傷29腎結(jié)石患者護理查房課件30病理生理

結(jié)石進入輸尿管時，常停留或嵌頓于生理狹窄處。病理生理31五臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)個別差異很大，結(jié)石的病因、成份、大小、數(shù)目、位置、活動度等

輕者可以完全沒有癥狀

嚴重的可發(fā)生無尿、腎功能衰竭、中毒性休克以及死亡。

五臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)個別差異很大，結(jié)石的病因、成份32主要有三個方面:

1、絞痛：腎結(jié)石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。疼痛常位于腰部和腹部，有的疼痛可能僅表現(xiàn)為腰部酸脹不適，活動或勞動可促使疼痛發(fā)作或加重。腎結(jié)石絞痛呈嚴重刀割樣痛，常突然發(fā)作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝或股內(nèi)側(cè)。

主要有三個方面:

1、絞痛：腎結(jié)石引起的疼痛可分為332、血尿：疼痛時，往往伴發(fā)肉眼血尿或鏡下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多見，體力活動后血尿可加重。腎結(jié)石患者尿中可排出沙石，特別在疼痛和血尿發(fā)作時，尿內(nèi)混有沙?；蛐〗Y(jié)石。結(jié)石通過尿道時，發(fā)生阻塞或刺痛。腎結(jié)石的常見并發(fā)癥是梗阻和感染，不少病例因尿路感染癥狀就醫(yī)。梗阻則可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊。

2、血尿：疼痛時，往往伴發(fā)肉眼血尿或鏡下血尿，以后者居多，大343、其他癥狀：當繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。雙側(cè)上尿路結(jié)石或腎結(jié)石完全梗阻時，可導(dǎo)致無尿。嚴重的腎結(jié)石可繼發(fā)腎功能衰竭、中毒性休克以及死亡。

3、其他癥狀：當繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、35六診斷與鑒別診斷1.病史與活動有關(guān)的血尿和疼痛,應(yīng)首先考慮上尿路結(jié)石.表現(xiàn)為典型腎絞痛時,可能性更大.2.實驗室檢查尿常規(guī)檢查:可有鏡下血尿.伴感染時有膿尿.運動前后尿常規(guī)檢查,若運動后尿中紅細胞多與運動前,有診斷意義.尿細菌培養(yǎng)、腎功能測定、測定血鈣.磷.尿酸.草酸等六診斷與鑒別診斷1.病史與活動有關(guān)的血尿和疼痛,應(yīng)首先考363.影像學(xué)診斷

1.X線檢查：X線檢查是診斷尿路結(jié)石最重要的方法。

(1)尿路平片：尿路X線平片是診斷尿路結(jié)石最基本的方法。根據(jù)腎、輸尿管、膀胱、尿道區(qū)的不透X線陰影，可以初步得出有無結(jié)石的診斷。

3.影像學(xué)診斷37結(jié)石中的含鈣量不同，對X線的透過程度也不同。大約40%的結(jié)石可以根據(jù)在X線平片上顯示的致密影來判斷結(jié)石的成分.草酸鈣結(jié)石最不透X線;磷酸鎂銨次之;尿酸結(jié)石是最常見的可透X線結(jié)石。胱氨酸結(jié)石因含硫而略不透X線。還有10%的不含鈣結(jié)石不易被X線平片所發(fā)現(xiàn)。

結(jié)石中的含鈣量不同，對X線的透過程度也不同。大約438(2)排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了可以進一步確認在X線平片上不透X線陰影與尿路的關(guān)系外，還可見患側(cè)上尿路顯影延遲;腎影增大;腎盂及梗阻上方的輸尿管擴張、迂曲等改變，并據(jù)此了解腎臟的功能情況。(2)排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了可以進一步確認在X線39(3)逆行造影：在下列情況下需要行逆行造影以協(xié)助診斷：①因種種原因致使排泄性尿路造影不滿意時;②排泄性尿路造影發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管的病變，需要進一步明確病變的部位、范圍和性質(zhì)時;③懷疑腎內(nèi)有陰性結(jié)石、息肉時;④某些腎鹿角型結(jié)石手術(shù)前，逆行造影可幫助了解結(jié)石與腎盂、腎盞的關(guān)系。(3)逆行造影：在下列情況下需要行逆行造影以協(xié)助診斷：①因種402.超聲檢查：B超檢查可對腎內(nèi)有無結(jié)石及有無其他合并病變作出診斷，確定腎臟有無積水。尤其能發(fā)現(xiàn)可透X線的尿路結(jié)石。3.CT檢查：對X線不顯影的陰性結(jié)石以及一些通過常規(guī)檢查無法確定診斷進而影響手術(shù)方法選擇的尿石患者，才需要進行CT檢查。4.磁共振磁：對96%的尿路梗阻診斷有效，尤其是對腎功能損害、造影劑過敏、禁忌X線檢查者。也適合于孕婦及兒童。

2.超聲檢查：B超檢查可對腎內(nèi)有無結(jié)石及有無其他合并病變作出41鑒別診斷1.膽結(jié)石膽結(jié)石可致膽絞痛，易與右側(cè)腎絞痛相混淆。2.腎結(jié)核腎結(jié)石合并有梗阻和感染時應(yīng)與腎結(jié)核相鑒別。3.海綿腎

4.其他腎盂腫瘤膽道蛔蟲癥急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等

鑒別診斷1.膽結(jié)石膽結(jié)石可致膽絞痛，易與右側(cè)腎絞痛相混淆。42患者的腎髓質(zhì)集合管呈囊狀擴張，大體外觀如海綿狀。70%病例存在雙側(cè)腎病變，每個腎臟有1個至數(shù)個乳頭受累。患者的腎髓質(zhì)集合管呈囊狀擴張，大體外觀如海綿狀。7043七腎結(jié)石治療應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、結(jié)石部位、結(jié)石大小、結(jié)石成分、有無梗阻、感染、積水、腎實質(zhì)損害程度以及結(jié)石復(fù)發(fā)趨勢等來制訂治療方案。七腎結(jié)石治療應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、結(jié)石部位、結(jié)石大44(一)保守治療結(jié)石＜0.6㎝,光滑,無尿路梗阻,無感染,純尿酸石及胱氨酸結(jié)石,可先采用保守療法.直徑＜0.4㎝,光滑的結(jié)石,90%能自行排出.1.疑為上尿路結(jié)石時,應(yīng)注意觀察每次排出之尿液,視有無結(jié)石排出.2.大量飲水以增加尿量,降低形成結(jié)石成分的尿飽和度.是預(yù)防結(jié)石形成和長大最有效的方法.亦有利于結(jié)石排出.24h尿量超過2000ml.睡前及半夜飲水,保持夜間尿液成稀釋狀態(tài).(一)保守治療結(jié)石＜0.6㎝,光滑,無尿路梗阻,無感45保守治療3.飲食調(diào)節(jié)含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣及草酸成分豐富的食物,避免高蛋白,高糖和高動物脂肪飲食,多攝入含植物纖維素多的食物.牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果含鈣高,濃茶、菠菜、番茄、蘆筍等含草酸高,尿酸結(jié)石不食用含嘌呤高的食物,如動物內(nèi)臟.保守治療3.飲食調(diào)節(jié)含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣及草酸成分豐富的食物464.控制感染伴感染時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏選用抗生素.5.調(diào)節(jié)pH口服枸櫞酸鉀、重碳酸鈉等,以堿化尿液,對尿酸及胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和治療有一定意義.4.控制感染伴感染時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏選用抗生素.47保守治療6.腎絞痛的治療注射阿托品杜冷丁,應(yīng)用消炎痛栓黃體酮等.7.中西醫(yī)結(jié)合治療中藥和針灸8.純尿酸結(jié)石的治療9.感染性結(jié)石的治療10.胱氨酸結(jié)石的治療保守治療6.腎絞痛的治療注射阿托品杜冷丁,應(yīng)用消炎痛栓48(二)體外沖擊波碎石ESWL安全有效.通過X線、B超對結(jié)石進行定位,將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石.大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用.

(二)體外沖擊波碎石ESWL安全有效.通過X線、49

ESWL的適應(yīng)證：對腎結(jié)石，應(yīng)為直徑≤2.5cm、不透X線的單發(fā)性或體積與之相當?shù)亩喟l(fā)腎盂或腎盞結(jié)石。據(jù)統(tǒng)計，大約70%以上的腎結(jié)石可采用ESWL的方法進行治療。直徑>2.5cm的結(jié)石，碎石前最好先放置雙J導(dǎo)管。碎石前均應(yīng)經(jīng)造影確定患側(cè)腎臟功能良好、結(jié)石下方的尿路是通暢的。ESWL如能與經(jīng)皮腎鏡、開放手術(shù)等措施相結(jié)合，相互取長補短，可以取得更為理想的療效。ESWL的禁忌證：妊娠、凝血機制障礙、嚴重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復(fù)雜的結(jié)石仍不適宜進行ESWL。ESWL的適應(yīng)證：對腎結(jié)石，應(yīng)為直徑≤2.5cm、不透50

最近，國外提出一種所謂的“三明治”治療方法。即先采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)將結(jié)石的主體粉碎，盡可能把結(jié)石碎片沖洗干凈，但仍保留手術(shù)時使用的隧道;接著用體外沖擊波碎石將剩余的結(jié)石碎片擊碎，待其自然排出;最后再通過隧道把不能排除的碎片用經(jīng)皮腎鏡取出。最近，國外提出一種所謂的“三明治”治療方法。即先采用經(jīng)皮51ESWL的并發(fā)癥主要有：①石街形成：體積較大的腎結(jié)石在碎石后可以形成“石街”。它主要有3種情況：A.較大的結(jié)石碎塊在輸尿管堵塞，使隨后的細小碎沙不能排出;B.大量細小的結(jié)石碎片排出過快造成堵塞;C.輸尿管內(nèi)多個較大的結(jié)石碎粒形成堵塞。②出血：ESWL后很少引起出血。大多數(shù)情況下出血的程度較輕，短期內(nèi)多可自愈。③高血壓：多數(shù)患者在ESWL后會有短期血壓升高，大多能自行恢復(fù)正常。ESWL的并發(fā)癥主要有：52ESWL病人的護理碎石后病人的護理（1）一般護理：①飲食，如果病人無異常反應(yīng)可正常飲食，鼓勵病人多飲水，每日3000ml以上，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用排石藥物。②活動與臥床，碎石后可采取患側(cè)在下的側(cè)臥位。如果病人無異常情況，可適當活動，僅少數(shù)有合并癥的病人需臥床休息；腎下盞結(jié)石可采取頭低腳高位，并叩擊背部，以促進結(jié)石排出。ESWL病人的護理碎石后病人的護理53ESWL病人的護理（2）病情觀察：①觀察并記錄排尿情況。②碎石后并發(fā)癥的觀察，常見的有腎絞痛、血尿等并發(fā)癥，應(yīng)及時向醫(yī)生反映，并協(xié)助處理。③定期進行X線或B超檢查，以了解結(jié)石排出情況。較大結(jié)石應(yīng)分次碎石，兩次體外沖擊波碎石（ESWL）治療的間隔時間不得小于1周。ESWL病人的護理（2）病情觀察：54(三)1.非開放手術(shù)治療(1)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)適用于體積較大的腎結(jié)石、鑄型結(jié)石、腎下盞結(jié)石、有遠段尿路梗阻的結(jié)石以及其他治療方法(特別是體外沖擊波碎石)失敗后的結(jié)石。最適合經(jīng)皮腎鏡碎石的是身體健康、較瘦、直徑大于2cm的單發(fā)結(jié)石，位于輕度積水的腎盂中或擴張的腎盂內(nèi)的結(jié)石。對大的鑄型結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石和體外沖擊波碎石聯(lián)合治療，效果也很滿意。(三)1.非開放手術(shù)治療55經(jīng)皮腎鏡碎石成功率高，治療腎結(jié)石可達98.3%，并有痛苦小、創(chuàng)傷小、適應(yīng)范圍廣、患者恢復(fù)快等優(yōu)點。它的主要并發(fā)癥有術(shù)中及術(shù)后出血、腎盂穿孔、鄰近臟器損傷、感染、腎周積尿等。經(jīng)皮腎鏡碎石成功率高，治療腎結(jié)石可達98.3%，并有痛苦小56常見幾種碎石方法①超聲碎石是利用超聲換能器的壓電效應(yīng)將電能轉(zhuǎn)換成聲能，再沿著硬性探條傳導(dǎo)至頂端，當探條頂端接觸到結(jié)石時，超聲波的高頻震動能把結(jié)石碾磨成粉末狀小碎片或?qū)⒔Y(jié)石震裂。②液電碎石是通過放置在水中的電極將儲存在電容器中的高壓電能在瞬間釋放出來，使電能轉(zhuǎn)變?yōu)榱δ埽苯訉⒔Y(jié)石擊碎。液電的沖擊力很強，碎石效果好。③氣壓彈道碎石是模仿氣錘的作用原理，利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動手柄內(nèi)的子彈體，在彈道內(nèi)將能量傳遞到探桿，探桿尖端與結(jié)石反復(fù)撞擊，將結(jié)石擊碎。常見幾種碎石方法①超聲碎石是利用超聲換能器的壓電效應(yīng)將電能轉(zhuǎn)57④鈥激光鈥激光是稀有元素鈥產(chǎn)生的脈沖式激光，波長2140nm，恰好位于水的吸收范圍,鈥激光可通過直徑為320～550um低水含量的石英光導(dǎo)纖維發(fā)射激光。通過內(nèi)鏡直抵結(jié)石將其粉碎，為多數(shù)泌尿系結(jié)石首選的體內(nèi)碎石方法。

④鈥激光鈥激光是稀有元素鈥產(chǎn)生的脈沖式激光，波長21458腎結(jié)石患者護理查房課件591、經(jīng)皮腎鏡穿刺器械

2、經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖

3、經(jīng)皮膚刺入穿刺針

4、激光碎石并用水流沖出

1、經(jīng)皮腎鏡穿刺器械

2、經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖

3、經(jīng)皮膚605、術(shù)后留置細引流管

6、皮膚只有針孔損傷

7、取出碎石粉末硬式輸尿管鏡

5、術(shù)后留置細引流管

6、皮膚只有針孔損傷

7、取出61與氣壓彈道碎石等體內(nèi)碎石機相比較，鈥激光碎石術(shù)的有效率及安全性明顯提高,鈥激光除可用于碎石外，還具有切割汽化軟組織、凝固止血功效。對于時間長、炎癥反應(yīng)重、已經(jīng)形成包裹的結(jié)石可以先汽化包裹的軟組織，再粉碎結(jié)石。鈥激光可以粉碎包括胱氨酸結(jié)石、草酸鈣結(jié)石在內(nèi)的各種成分結(jié)石。與氣壓彈道碎石等體內(nèi)碎石機相比較，鈥激光碎石術(shù)的有622.開放手術(shù)方法

①腎盂切開取石術(shù)：適用于較大的腎盂結(jié)石或腎盂內(nèi)的多發(fā)結(jié)石。②腎實質(zhì)切開取石術(shù)：適用于鹿角形腎盂腎盞結(jié)石或腎盞內(nèi)的多發(fā)結(jié)石、經(jīng)腎盂無法取出或不易取凈的結(jié)石。③腎部分切除術(shù)：對于局限于腎上盞或腎下盞的多發(fā)結(jié)石、特別是腎盞頸部有狹窄時，采用腎切開取石或腎盂切開取石都不能順利取出結(jié)石時，可行腎部分切除術(shù)，將腎上極或腎下極連同結(jié)石一并切除。④腎切除術(shù)：對一側(cè)腎或輸尿管結(jié)石梗阻引起的嚴重腎積水，腎皮質(zhì)菲薄;合并感染并導(dǎo)致腎積膿，腎功能完全喪失者。如果對側(cè)腎功能正常，可施行腎切除手術(shù)。⑤甲狀旁腺切除術(shù)2.開放手術(shù)方法633.多發(fā)結(jié)石的治療原則：①對雙側(cè)腎結(jié)石，先處理腎功能較好的一側(cè)結(jié)石;如兩側(cè)腎功能相似，則先處理容易手術(shù)的一側(cè)腎結(jié)石。②當同時有腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石時(同側(cè)或雙側(cè))，一般先處理輸尿管結(jié)石，然后再處理腎結(jié)石。③上尿路和下尿路結(jié)石同時存在時，如下尿路結(jié)石并未造成梗阻，則先處理上尿路結(jié)石;如上尿路結(jié)石還沒有影響腎功能，則可先處理下尿路結(jié)石。3.多發(fā)結(jié)石的治療原則：644.鹿角形腎結(jié)石的處理鹿角形腎結(jié)石是指充滿腎盂和至少1個腎盞的結(jié)石。部分性鹿角狀結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng)，而完全性鹿角狀結(jié)石則填充整個腎集合系統(tǒng)。PNL應(yīng)作為首選的治療手段,可聯(lián)合ESWL.4.鹿角形腎結(jié)石的處理65八腎結(jié)石的預(yù)防1.一般性預(yù)防方法與保守治療相同,大量飲水和根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食2.特殊性預(yù)防方法草酸鹽結(jié)石口服維生素B6或氧化鎂,減少尿中草酸含量或增加草酸溶解伴甲狀旁腺功能亢進者,再除腺瘤或增生組織

八腎結(jié)石的預(yù)防1.一般性預(yù)防方法與保守治療相同,大量飲水66患者的護理問題患者的護理問題67術(shù)前護理診斷01-311.感染：與結(jié)石長期梗阻尿路有關(guān)2.焦慮：與擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)02-021.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識術(shù)前護理診斷01-3168術(shù)后護理診斷02-071.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.PC出血：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3.PC急性腎功能衰竭4.排尿型態(tài)的改變與留置尿管有關(guān)術(shù)后護理診斷02-0769術(shù)后護理診斷02-081.體溫過高：與術(shù)后手術(shù)熱有關(guān)2.清理呼吸道低效:與全麻手術(shù)氣管插管至分泌物增多、粘稠,無效型咳嗽有關(guān)3.PC感染:與手術(shù)切口及留置尿管有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險與長時間臥床有關(guān)術(shù)后護理診斷02-087002-11活動無耐力與血紅蛋白降低,攜氧能力下降有關(guān)02-16知識缺乏與缺少了解途徑有關(guān)02-117101-31感染與結(jié)石梗阻尿路有關(guān)目標：患者術(shù)前體溫正常措施：1.指導(dǎo)病人多飲水，每日＞3000ml,達到內(nèi)沖洗目的2.正確及時留取尿標本送檢3.遵遺囑合理使用抗生素4.監(jiān)測體溫變化，體溫升高時得到及時處理評價：02-06患者體溫正常01-31感染與結(jié)石梗阻尿路有關(guān)目標：患者術(shù)前體溫正常7201-31焦慮與擔(dān)心疾病及手術(shù)預(yù)后有關(guān)目標：患者術(shù)前情緒穩(wěn)定，配合治療措施:1、評估患者焦慮的原因及程度。2、主動介紹病區(qū)環(huán)境，提供安全、安靜、舒適的休息環(huán)境，介紹病友之間互相認識，使其減輕陌生感。3、向患者講解疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的必要性和方法，介紹成功病例，增強其信心。01-31焦慮與擔(dān)心疾病及手術(shù)預(yù)后有關(guān)目標：患者術(shù)前情緒734、主動與患者溝通，耐心聽取患者主訴，針對性的進行心理安慰5、向患者介紹疾病發(fā)生，發(fā)展，預(yù)后評價:02-06患者情緒穩(wěn)定，理解并配合治療4、主動與患者溝通，耐心聽取患者主訴，針對性的進行心理安慰7402-02知識缺乏與缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)目標:患者三天內(nèi)掌握疾病及手術(shù)的相關(guān)知識措施:1.向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識。2.講解手術(shù)治療的方法，做好術(shù)前準備，解釋術(shù)前禁食及胃腸道準備的目的。3.教會患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意義，防止術(shù)后發(fā)生肺部感染。4.向患者及家屬講解術(shù)后飲食、活動及放置各種引流管的目的及注意事項評價:02-05患者能說出疾病及手術(shù)相關(guān)知識02-02知識缺乏與缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)目標:患者三7502-07疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標：患者三天內(nèi)疼痛緩解或消失措施：1.為患者提供舒適的休息環(huán)境2.給與氧氣吸入3L/min,增加患者對疼痛的耐受力3.分散患者的注意力,如聽音樂、深呼吸等來緩解疼痛4.予心理安慰,耐心聽取患者主訴5.必要時遵醫(yī)囑予止痛劑02-07疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標：患者三天內(nèi)疼痛緩解或消766.病情穩(wěn)定后可取低半臥位或半臥位促進舒適,指導(dǎo)患者用手輕輕放在傷口上,減輕咳嗽引起的疼痛評價：02-10患者主訴疼痛緩解,晚間睡眠>7h6.病情穩(wěn)定后可取低半臥位或半臥位促進舒適,指導(dǎo)患者用手輕輕7702-07PC出血與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標：患者未發(fā)生出血,或出血時得到及時處理.措施：1.密切觀察血壓脈搏呼吸神志及面色的變化，及時巡視2.觀察切口敷料情況,有無滲血，觀察膠管引流量3.保持尿管在位通暢，密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，記24H尿量。02-07PC出血與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標：患者未發(fā)生出血,784.定時抽取血常規(guī)，了解血色素情況。評價：02-11患者術(shù)后未發(fā)生出血4.定時抽取血常規(guī)，了解血色素情況。7902-07PC急性腎功能衰竭目標：患者急性腎功能衰竭時得到及時監(jiān)測及處理措施：1.及時抽取血液監(jiān)測剩余側(cè)腎功能情況。2.準確記錄24H尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理。3.發(fā)現(xiàn)尿量少時遵醫(yī)囑用藥處理。評價：02-11患者左腎功能正常。02-07PC急性腎功能衰竭目標：患者急性腎功能衰竭時得8002-07排尿型態(tài)的改變與留置尿管有關(guān)目標:患者三天內(nèi)了解并能接受現(xiàn)在的排尿型態(tài)措施:1.妥善固定尿管,避免扭曲彎折及滑脫.2.觀察尿液的顏色性質(zhì)及量,定時擠捏尿管防止賭塞.3.肛門排氣后指,指導(dǎo)患者多飲水.>2500/日4.每日會陰護理bid,每周更換尿袋一次,保持會陰部清潔.02-07排尿型態(tài)的改變與留置尿管有關(guān)目標:患者三天內(nèi)了815.向患者及家屬講解留置尿管的重要性,拔管前指導(dǎo)患者定期夾閉尿管,訓(xùn)練膀胱收縮功能,每四小時放尿一次,拔管后觀察有無尿失禁.評價:02-10患者了解并能接受現(xiàn)在的排尿型態(tài)5.向患者及家屬講解留置尿管的重要性,拔管前指導(dǎo)患者定期夾閉8202-08體溫過高目標：患者一周內(nèi)體溫正常措施：1.傾聽患者的主訴,評估其癥狀、體征及熱型.2.密切觀察體溫變化,每天測量3～6次3.調(diào)節(jié)溫濕度，使患者感覺舒適4.體溫超過38.5予頭部冷敷，溫水擦浴等物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用降溫藥5.及時擦干汗液，更換衣被，保持床單元整潔。評價:02-11患者體溫正常02-08體溫過高目標：患者一周內(nèi)體溫正常8302-08清理呼吸道無效與全麻手術(shù)氣管插管至分泌物增多、粘稠,無效型咳嗽有關(guān)

目標：患者三天內(nèi)能正確掌握咳痰方法，自行咳痰。措施：1.保持病房溫濕度適宜2.指導(dǎo)患者有效咳嗽，深呼吸排出呼吸道分泌物。3.給予患者叩背排痰4.咳嗽時用雙手護住切口，減輕疼痛5.正確合理使用抗生素及化痰藥6.霧化吸入Bid。評價：02-11患者目前能掌握正確排痰方法，可自行排痰。02-08清理呼吸道無效與全麻手術(shù)氣管插管至分泌物增多、8402-08PC感染與手術(shù)切口及留置尿管有關(guān)目標:患者出院前體溫正常及白細胞計數(shù)正常.措施:1.嚴格執(zhí)行無菌操作.2.保持切口敷料的清潔干燥,及時更換滲濕敷料.3.密切觀察與感染有關(guān)的早期征象.4.密切觀察尿的顏色及量.5.指導(dǎo)患者保持個人清潔衛(wèi)生,做好口腔護理02-08PC感染與手術(shù)切口及留置尿管有關(guān)目標:患者出856.定時測量體溫并做好記錄,每周留尿標本做常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng).7.遵醫(yī)囑合理使用抗生素.8.加強營養(yǎng),增強機體的抵抗力.評價:02-14患者體溫正常，尿培養(yǎng)正常。6.定時測量體溫并做好記錄,每周留尿標本做常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)8602-08有皮膚完整性受損的危險與長時間臥床有關(guān)目標：患者住院期間全身皮膚完好無破損.措施：1.保持床單元的整潔干燥,指導(dǎo)患者穿柔軟寬松的衣物.2.觀察皮膚情況,定時協(xié)助患者變換體位并記錄皮膚顏色質(zhì)地溫度.3.保持局部皮膚清潔干燥,避免持續(xù)受壓.4.加強營養(yǎng),增強機體的抵抗力.評價:02-20患者切口愈合良好,全身皮膚完好無破損.02-08有皮膚完整性受損的危險與長時間臥床有關(guān)目標：患者8702-11活動無耐力與血紅蛋白降低,攜氧能力下降有關(guān)

目標：患者能夠保持最佳活動水平,表現(xiàn)為活動時心率血壓正常,虛弱和疲乏消失.措施：1.鼓勵患者在能耐受的活動范圍內(nèi),早期下床活動.2.指導(dǎo)患者使用床欄扶手浴室椅等輔助設(shè)施,以節(jié)省體力和避免摔傷.3.鼓勵患者樹立信心,盡可能進行日常生活自理.02-11活動無耐力與血紅蛋白降低,攜氧能力下降有關(guān)

目標884.根據(jù)病情或患者的需要協(xié)助其日常生活活動,以減少能量消耗.5.增加營養(yǎng)，少量多餐，多食補血的食物及水果：如紅棗、桂圓、櫻桃等。評價：02-16患者活動后未出現(xiàn)氣促,虛弱和疲乏現(xiàn)象。4.根據(jù)病情或患者的需要協(xié)助其日常生活活動,以減少能量消耗.8902-16知識缺乏與缺少了解途徑有關(guān)目標：患者出院前了解相關(guān)疾病預(yù)防保健知識措施：1.告知患者單側(cè)腎已可以滿足正常身體需求，不必過于擔(dān)憂。2.告知患者要避免使用有害腎功能的藥物，避免重體力活動，注意保護對側(cè)腎臟功能，定期監(jiān)測.3.利用通俗易懂的語言讓患者了解本病的發(fā)生、發(fā)展過程，教育患者多飲水可以增加尿量、排尿次數(shù)，達到?jīng)_洗尿道的作用。02-16知識缺乏與缺少了解途徑有關(guān)目標：患者出院前了解904.飲水適量

教育患者掌握多飲水是在24h內(nèi)飲水量達到2000ml，否則在短時間內(nèi)飲用過量的水，會加重腎臟的負擔(dān)。5.限制鈣鹽的攝入，特別是一些含鈣豐富的食物如豆腐、蝦皮不能與含草酸鈣豐富的蔬菜共食。吃菠菜應(yīng)先用開水焯一下，去掉一部分草酸，減少鈣的形成，減少結(jié)石的發(fā)生及沉積。評價：02-22患者能說出疾病相關(guān)保健知識4.飲水適量

教育患者掌握多飲水是在24h內(nèi)飲水量達到291腎結(jié)石患者護理查房課件92

護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房93什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何94一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目95解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理96教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容97三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士98根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序99按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理100以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護理程序整體護理查房1011評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人102以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向103整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL104護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技105四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象106五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1071、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人108四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房109教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實110教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時1112、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4112123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效