膽道支架課件

膽道支架放置的適應(yīng)癥、禁忌癥及術(shù)后并發(fā)癥的防治山東大學(xué)齊魯醫(yī)院肝膽外科劉鳳悅1膽道支架放置的適應(yīng)癥、禁忌癥及術(shù)后并發(fā)癥的防治山東大學(xué)齊魯醫(yī)膽道解剖學(xué)膽道解剖學(xué)膽道支架膽道支架是置入膽道，緩解膽道梗阻的支架。從1976年CameronJL等報(bào)導(dǎo)通過經(jīng)皮肝穿刺途徑將大孔硅橡膠支架（largeboresilasticstent）用于良性肝膽管狹窄的治療，膽管支架已在臨床運(yùn)用30余年，目前該項(xiàng)技術(shù)已成為治療膽道狹窄的重要方法之一，尤其對于惡性膽道梗阻，其效果可達(dá)外科手術(shù)水平膽道支架膽道支架是置入膽道，緩解膽道梗阻的支架。膽道支架置入優(yōu)點(diǎn)：成功率高內(nèi)引流膽汁進(jìn)入腸道不引起電解質(zhì)紊亂減黃效果肯定創(chuàng)傷小膽道引流通暢不易造成肝及膽道感染支架對膽道壁的持續(xù)壓力，不易出現(xiàn)支架移位及脫落不影響膽管分支的引流，接近生理結(jié)構(gòu)的膽道膽道支架置入優(yōu)點(diǎn)：成功率高膽道支架放置的適應(yīng)癥膽道支架主要應(yīng)用于不能或不愿手術(shù)的膽道良惡性梗阻和膽漏的治療：①惡性阻塞性黃疸的姑息性引流：如膽道惡性腫瘤，肝門部惡性腫瘤所致的肝內(nèi)膽管阻塞，胰腺惡性腫瘤壓迫膽道引起的膽道梗阻等。②良性膽道狹窄的支撐引流：如慢性胰腺炎引起的膽道狹窄，外科手術(shù)所致的膽道狹窄，膽管結(jié)石的過渡性治療，手術(shù)前內(nèi)引流，急性化膿性膽管炎等。膽道支架放置的適應(yīng)癥膽道支架放置的適應(yīng)癥③肝膽手術(shù)后膽漏的治療：膽漏是肝膽手術(shù)中常見并發(fā)癥，一般置入塑料支架，引流膽汁入十二指腸，降低膽管內(nèi)壓，有利于漏口閉合，是治療大多數(shù)膽漏的有效手段之一。④某些特殊疾病：如硬化性膽管炎減黃引流膽道支架放置的適應(yīng)癥惡性膽道梗阻惡性膽道梗阻臨床常見，多由膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、肝門部或肝外膽管周圍淋巴結(jié)原發(fā)性病變或轉(zhuǎn)移性癌腫所致。惡性膽道梗阻患者，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)支架植入術(shù)可以改善健康狀況、提高生存質(zhì)量、創(chuàng)造手術(shù)和放化療機(jī)會，并適當(dāng)延長生存期。與外引流相比，內(nèi)引流符合生理、生活方便、療效優(yōu)越，易于為醫(yī)生和患者所接受。惡性膽道梗阻惡性膽道梗阻臨床常見，多由膽管癌、膽囊癌、胰腺肝門部膽管癌男性，52歲支架引流肝門部膽管癌高位膽管癌男性，64歲右肝2支肝管引流+支架高位膽管癌肝癌肝門轉(zhuǎn)移,膽總管狹窄肝癌肝門轉(zhuǎn)移,膽總管狹窄女，65歲，胰頭癌女，65歲，胰頭癌良性膽管狹窄良性膽管狹窄常見于原發(fā)性硬化性膽管炎或膽道手術(shù)后。原發(fā)性硬化性膽管炎最終可發(fā)展為淤膽性肝硬化，尚無特效治療方案。文獻(xiàn)報(bào)告原發(fā)性硬化性膽管炎患者經(jīng)PTC途徑植入金屬內(nèi)支架是一種有效的姑息性輔助療法。良性膽管狹窄良性膽管狹窄常見于原發(fā)性硬化性膽管炎或膽道手術(shù)后膽漏膽漏常見于手術(shù)或某些疾患者，隨著腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，其所引起的膽漏也日益多見，通過PTC途徑植人膽道金屬支架是行之有效的治療方法。膽漏膽石癥復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管狹窄的患者常用的治療方法為肝內(nèi)狹窄膽管的擴(kuò)張術(shù)和震波碎石等，但治療后膽管狹窄的癥狀一般難以徹底緩解。膽石癥膽道支架放置的禁忌癥1、有明顯的出血傾向者；2、呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者；3、碘過敏和麻醉藥物過敏者；4、腹水留貯而肝臟與腹壁分離者；5、穿刺路徑有占位性病變者。膽道支架放置的禁忌癥1、有明顯的出血傾向者；膽道支架放置的并發(fā)癥1、腔道可能發(fā)生再狹窄及支架堵塞；2、支架可能產(chǎn)生移位、脫落的并發(fā)癥；當(dāng)支架脫落至腸道時(shí)，有可能引起腸梗阻；3、支架植入后，有可能發(fā)生出血、穿孔、大出血的并發(fā)癥；4、支架斷裂及斷裂導(dǎo)致的出血、穿孔、大出血、再狹窄等并發(fā)癥；膽道支架放置的并發(fā)癥1、腔道可能發(fā)生再狹窄及支架堵塞；支架置入后再狹窄：膽道支架對腫瘤本身的發(fā)展無任何治療作用，對于不同的惡性梗阻性黃疸患者介入術(shù)后一般放置幾個(gè)月后開始出現(xiàn)支架再狹窄。病因?qū)W上研究表明造成支架再狹窄的原因有腫瘤生長、組織反應(yīng)增生和膽泥形成等因素，其中大多數(shù)由腫瘤生長通過支架網(wǎng)眼或超過支架邊緣引起。由此可見腫瘤生長是造成支架堵塞、黃疸復(fù)發(fā)的主要原因。因此在支架置放的同時(shí)如何積極控制腫瘤生長成為提高療效的關(guān)鍵問題。支架置入后再狹窄：膽道支架對腫瘤本身的發(fā)展無任何治療作用，對支架再狹窄男性,胃癌術(shù)后局部轉(zhuǎn)移支架再狹窄男性,胃癌術(shù)后局部轉(zhuǎn)移支架堵塞支架置入后堵塞率可達(dá)20%以上，且隨安放時(shí)間增加堵塞率相應(yīng)增高，是膽管支架運(yùn)用中的突出問題和難點(diǎn)之一塑料支架堵塞原因主要為細(xì)菌生物膜及膽泥形成。細(xì)菌和粘性蛋白質(zhì)物會形成細(xì)菌生物膜沉積在支架表面。細(xì)菌及其產(chǎn)物、膽紅素鈣、棕櫚酸鈣聚集、支架使膽汁形成渦流更易淤積等原因會導(dǎo)致膽泥形成。上述原因相互作用最終導(dǎo)致支架堵塞。金屬支架較塑料支架不易形成細(xì)菌膜及膽泥，但肉芽組織增生、腫瘤生長、組織反應(yīng)增生等原因可使組織通過支架網(wǎng)孔進(jìn)入膽管腔內(nèi)引起堵塞。支架堵塞支架置入后堵塞率可達(dá)20%以上，且隨安放時(shí)間增加堵支架堵塞的預(yù)防①使用抗生素：合理使用抗生素，能降低細(xì)菌膜生成可能性，有利于預(yù)防支架堵塞。②加入膽鹽：由于細(xì)菌黏附于塑料表面涉及細(xì)菌細(xì)胞壁和塑料之間的相互作用，加入具有疏水基的膽鹽分子，如taurodeoxycholate，可降低細(xì)菌的黏附率。③改良支架：使用金屬支架可較塑料支架降低堵塞率；使用覆膜支架可較裸支架降低堵塞率；使用無側(cè)孔支架可較有側(cè)孔支架降低堵塞率；使用表面較光滑的支架可降低堵塞率支架堵塞的預(yù)防①使用抗生素：合理使用抗生素，能降低細(xì)菌膜生成支架移位支架移位也是膽管支架運(yùn)用中的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約3%，一旦發(fā)生還可由此還引發(fā)出血、感染、穿孔等相關(guān)并發(fā)癥。對于移位支架，90％的患者經(jīng)多種內(nèi)鏡器械操作可成功復(fù)位。對不能復(fù)位的移位支架，沿長