眩暈鑒別診斷課件

眩暈鑒別診斷1精品課件眩暈鑒別診斷1精品課件2精品課件2精品課件眩暈定義眩暈(Vertigo)：指的是以發(fā)作性的客觀上不存在而主觀上卻又堅(jiān)信自身（或）和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾的一種感覺（運(yùn)動(dòng)幻覺）。頭暈（Dizziness）：指的是在行立坐臥等運(yùn)動(dòng)或視物之中間歇性地出現(xiàn)自身搖晃不穩(wěn)的一種感覺。頭輕目眩感、頭腦麻木或空虛感、腳步輕浮感、眼花，而沒有運(yùn)動(dòng)性感覺，通常不伴有眼震、傾倒或偏過定位、也無明顯迷走神經(jīng)激惹征。頭昏（Giddiness）：指的是頭腦昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒的一種感覺。3精品課件眩暈定義眩暈(Vertigo)：指的是以發(fā)作性的客觀上不存在背景與意義背景與意義：30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈。前庭性眩暈終身患病率為7.8%，年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%。我國的研究發(fā)現(xiàn):10歲以上眩暈患病率為4.1%，老年人群中高發(fā)。頭暈病因多種、表現(xiàn)多樣，診斷和鑒別診斷困難。4精品課件背景與意義背景與意義：30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其眩暈病史詢問詳細(xì)的病史詢問應(yīng)包括八個(gè)主要問題:1、眩暈、頭暈?2、單發(fā)、復(fù)發(fā)?3、持續(xù)時(shí)間?

4、位置性、變位性眩暈?5、振動(dòng)幻視?6、平衡障礙?7、眩暈與聽功能?8、眩暈與頭痛關(guān)系?5精品課件眩暈病史詢問詳細(xì)的病史詢問應(yīng)包括八個(gè)主要問題:5精品課件眩暈分類根據(jù)疾病的發(fā)生部位，眩暈分為周圍性和中樞性。相對而言，周圍性發(fā)病率更高（占30%-50%）。其中良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）的發(fā)病率居首位。中樞性眩暈的定義：是指腦干、小腦神經(jīng)核以及核上病變所造成的眩暈。周圍性眩暈的定義：是指腦干神經(jīng)核以下的病變，絕大多數(shù)系耳部疾患引起，除眼顫和有時(shí)可能但聽力障礙之外，患者沒有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和體征。6精品課件眩暈分類根據(jù)疾病的發(fā)生部位，眩暈分為周圍性和中樞性。相對而言中樞性與周圍性眩暈的區(qū)別鑒別項(xiàng)目周圍性中樞性出現(xiàn)時(shí)的體位常僅在一種頭位出現(xiàn)，多在患耳向下時(shí)不只在一種頭位出現(xiàn)眼震潛伏期2-10s，常在5s左右無眼震持續(xù)時(shí)間15s左右，30s以下較長、30s以上連續(xù)檢查出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象有無眼震類型多為水平略帶旋轉(zhuǎn)性水平、斜向、垂直或方向不定眼震與眩暈程度一致多不一致，可只有眼震而無眩暈，或相反迷走神經(jīng)反應(yīng)（惡心、嘔吐）明顯不明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無可有7精品課件中樞性與周圍性眩暈的區(qū)別鑒別項(xiàng)目周圍性中樞性出現(xiàn)時(shí)的體位常僅眩暈的主要病因分類及常見疾病分類病因常見疾病中樞性眩暈血管源性小腦/腦干梗死或出血、TIA、椎基底動(dòng)脈供血不足、鎖骨下盜血綜合癥腫瘤小腦或腦干、顱底腫瘤感染腦干或小腦炎脫髓鞘病變多發(fā)性硬化顱頸交界區(qū)畸形顱底啊哦下午、齒狀突半脫位藥物性眩暈卡馬西平、苯妥英鈉、萬古霉素等其他少見原因頸性眩暈、偏頭痛眩暈、癲癇性眩暈、外傷后眩暈周圍性眩暈無聽力障礙BPPV、前庭神經(jīng)元炎、家族性眩暈伴聽力障礙梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性耳聾、前庭陣發(fā)癥8精品課件眩暈的主要病因分類及常見疾病分類病因常見疾病中樞性眩暈血管源中樞性眩暈9精品課件中樞性眩暈9精品課件中樞性眩暈中樞性眩暈：多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，體檢可見神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害體征，大部分中樞性眩暈，病灶位于后顱窩。臨床診療需遵從神經(jīng)科的定位和定性診斷原則。需要強(qiáng)調(diào)的是垂直性眼顫、共呃性眼顫，僅見于中樞性病變，無疲勞的位置性眼顫常提示中樞性病變。10精品課件中樞性眩暈中樞性眩暈：多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，體檢可見神血管源性發(fā)病急驟、多是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變的結(jié)果。11精品課件血管源性發(fā)病急驟、多是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變的結(jié)果。11精血管源性一、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為：持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈，腦神經(jīng)、腦干、小腦或枕葉損害的癥狀全部或部分出現(xiàn)，發(fā)作間期無神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。

檢查：磁共振（DWI）掃描無新發(fā)梗死病灶。超聲、TCD、CTA、MRA、DSA等可確定椎基底動(dòng)脈有無狹窄。12精品課件血管源性一、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA12精品課件血管源性二、小腦和腦干梗死（病初可出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，常合并延髓性麻痹，復(fù)視、面癱、面部感覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。有時(shí)合并霍納征）13精品課件血管源性二、小腦和腦干梗死（病初可出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，常合并延髓血管源性三、椎-基底動(dòng)脈供血不足（VBI）

目前VBI診斷過于泛濫，是否取消尚存在爭議。

認(rèn)為它是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）的TIA，而非獨(dú)立疾病。14精品課件血管源性三、椎-基底動(dòng)脈供血不足（VBI）14精品課件血管源性四、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征臨床表現(xiàn)往往為兩種情況。一種為眩暈、視力障礙或小腦性共濟(jì)失調(diào)。另一種為患側(cè)上肢無力，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，收縮壓較健側(cè)下降20毫米汞柱以上。超聲、TCD、CTA、MRA、DSA等可明確診斷。15精品課件血管源性四、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征15精品課件血管源性五、小腦和腦干出血輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈，體檢可見小腦性共濟(jì)失調(diào)，大量出血的恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈，需頭顱ct確診。16精品課件血管源性五、小腦和腦干出血16精品課件其他中樞性原因腫瘤，腦干或小腦感染，多發(fā)性硬化。顱頸交界區(qū)畸形（vast呼氣動(dòng)作有時(shí)可誘發(fā)眩暈，影像學(xué)檢查是確診依據(jù)）。藥物源性?？R西平，苯妥英鈉，鉛汞砷等重金屬，有機(jī)溶劑甲醛，二甲苯，苯乙烯三氯甲烷。急性酒精中毒出現(xiàn)的姿勢不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)是半規(guī)管和小腦的可逆性損害結(jié)果。我毒性的藥物有氨基糖苷類，萬福，紙媒術(shù)，和磺胺類，順鉑，氮介，長春新堿，等抗腫瘤，奎寧，大劑量水楊酸，呋塞米，利尿酸等利尿劑17精品課件其他中樞性原因腫瘤，腦干或小腦感染，多發(fā)性硬化。顱頸交界區(qū)畸其他少見的中樞性眩暈其他少見的中樞性眩暈：偏頭痛性眩暈。癲癇性眩暈。頸性眩暈（目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。傾向于采取排除法。至少應(yīng)有以下特征，頭暈和眩暈伴隨頸部疼痛，頭暈和眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后，部分患者旋緊旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性。頸部影像學(xué)檢查異常，頸椎反曲，椎體不穩(wěn)，椎間盤突出等，多有頸部外傷史，排除了其他原因）18精品課件其他少見的中樞性眩暈其他少見的中樞性眩暈：偏頭痛性眩暈。癲癇頸性眩暈缺乏明確的定義，診斷比較混亂。目前的認(rèn)識上頸性眩暈的診斷有3個(gè)弱點(diǎn):(1)沒有特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查。(2)頸痛與眩暈之間沒有對應(yīng)關(guān)系。(3)無法確立診斷。19精品課件頸性眩暈缺乏明確的定義，診斷比較混亂。目前的認(rèn)識上頸周圍性眩暈20精品課件周圍性眩暈20精品課件不伴聽力障礙的周圍性眩暈

一、良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV):是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。

目前為止報(bào)道的年發(fā)病率為(10.7-600)/10萬，年患病率約1.6％，終生患病率約2.4％。BPPV占前庭性眩暈患者的20％-30％，男女比例為1:1.5-1:2.0，通常40歲以后高發(fā)，且發(fā)病率隨年齡增長呈逐漸上升趨勢。21精品課件不伴聽力障礙的周圍性眩暈

一、良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV不伴聽力障礙的周圍性眩暈二、前庭神經(jīng)炎(VN):是病毒感染前庭神經(jīng)和前庭神經(jīng)元的結(jié)果。1、發(fā)病前有上呼吸道感染史或腹瀉史；2、劇烈的外界旋轉(zhuǎn)感持續(xù)24小時(shí)以上，伴隨劇烈的嘔吐，心悸出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)；3、ENG檢查可見病側(cè)前庭功能低下。該患者多數(shù)周自愈，少有復(fù)發(fā)。22精品課件不伴聽力障礙的周圍性眩暈二、前庭神經(jīng)炎(VN):是病毒感染前BPPV診斷依據(jù)1、眩暈發(fā)作與頭位變化相關(guān)，2、眩暈一般持續(xù)在一分鐘之內(nèi)，無耳蝸受損癥狀，3、沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。4、Dix-Hallpike等檢查時(shí)誘發(fā)眩暈與向地性眼顫。23精品課件BPPV診斷依據(jù)1、眩暈發(fā)作與頭位變化相關(guān)，23精品課件前庭神經(jīng)炎（VN）診斷依據(jù)VN診斷依據(jù)。1、眩暈發(fā)作常常持續(xù)24小時(shí)以上2、有病毒感染史；3、沒有耳蝸癥狀(耳鳴和耳聾）；4、除外腦卒中及腦外傷；5、眼震電圖（ENG）檢查：一側(cè)前庭功能減退。24精品課件前庭神經(jīng)炎（VN）診斷依據(jù)VN診斷依據(jù)。24精品課件伴聽力障礙的周圍性眩暈伴聽力障礙的周圍性眩暈常見疾病有：一、梅尼埃病，

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、發(fā)作性眩暈兩次或兩次以上，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)，常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無意識喪失。2、波動(dòng)性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展，聽力損失逐漸加重，至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。3、可伴有耳鳴，耳脹滿感。4、前庭功能檢查，可有自發(fā)性眼顫和前庭功能異常。5、排除其他疾病引起的眩暈。25精品課件伴聽力障礙的周圍性眩暈伴聽力障礙的周圍性眩暈常見疾病有：25伴聽力障礙的周圍性眩暈二、迷路炎：骨迷路或膜迷路感染后可造成眩暈。1、局限性迷路炎：多由慢性化膿性中耳炎或乳突炎侵蝕骨迷路所致。體位變動(dòng)、頭部震蕩、壓迫耳屏或挖耵聹時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)；瘺管試驗(yàn)+，前庭功能正?；蚩哼M(jìn)；多為傳導(dǎo)性聽力損害，少數(shù)為混合型。2、漿液性迷路炎：眩暈程度重、持續(xù)時(shí)間長、患者喜患側(cè)臥位、瘺管試驗(yàn)+；耳蝸損害重，感音性聽力損害。3、急性化膿性迷路炎：化膿菌破壞骨/膜迷路引起。重度眩暈+患耳聽力急劇下降；一般無發(fā)熱，如出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛警惕感染向顱內(nèi)蔓延。

26精品課件伴聽力障礙的周圍性眩暈二、迷路炎：骨迷路或膜迷路感染后可造成其他少見的合并聽力障礙的周圍性眩暈特征外淋巴漏大前庭水管綜合癥突發(fā)性聾前庭陣發(fā)癥耳硬化癥自身免疫性內(nèi)耳病年齡各年齡兒童多見中年多見成人多見中青年中青年耳聾特點(diǎn)外傷或用力后突發(fā)；感音性耳聾常由瓦氏動(dòng)作等誘導(dǎo)試驗(yàn)加重。輕重不一，可為穩(wěn)定性、波動(dòng)性、突發(fā)或進(jìn)行性。數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇耳聾；個(gè)別在3d內(nèi)進(jìn)展為重度耳聾耳聾突發(fā)，感音性耳聾進(jìn)行性耳聾、耳鳴耳聾、耳鳴伴其他免疫疾病眩暈特點(diǎn)頭位性眼顫無潛伏期或極短，持續(xù)時(shí)間長，無疲勞現(xiàn)象或很緩慢，瓦氏動(dòng)作等誘導(dǎo)試驗(yàn)加重。1/3患者合并眩暈或自身不穩(wěn)感。1/3到半數(shù)患者出現(xiàn)眩暈多種形式，類似于：復(fù)發(fā)性前庭病、梅尼埃、BPPV、前庭神經(jīng)元炎等5-25%患者出現(xiàn)位置性眩暈，少數(shù)表現(xiàn)為梅尼埃眩暈部分合并眩暈輔助檢查MRI/CT有時(shí)可發(fā)現(xiàn)瘺口擴(kuò)大的前庭和相對正常的導(dǎo)水管無特異性AICA、PICA、SCA、椎動(dòng)脈及靜脈受壓迫部分患者耳囊骨吸收與骨化無特異性診斷病史+MRI+探查病史+MRI病史+聽力檢查病史+MRI+探查病史+CT+隨訪病史+免疫學(xué)+隨訪治療手術(shù)前庭康復(fù)激素、改善微循環(huán)、維生素、高壓氧對癥、手術(shù)對癥、手術(shù)對癥、免疫調(diào)節(jié)治療27精品課件其他少見的合并聽力障礙的周圍性眩暈特征外淋巴漏大前庭水管綜合精神疾患及全身疾患相關(guān)性頭暈精神疾患及全身疾患相關(guān)性頭暈：表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，有時(shí)甚至擔(dān)心平衡障礙的恐懼感，患者通常伴有頭腦不清晰感，出現(xiàn)入睡困難，易激惹等焦慮癥狀，易早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀，可伴有多汗、畏寒等表現(xiàn)。需排除器質(zhì)性病變。28精品課件精神疾患及全身疾患相關(guān)性頭暈精神疾患及全身疾患相關(guān)性頭暈：表其他引起頭暈的相關(guān)疾病其他引起頭暈的相關(guān)疾病，包括，心臟疾病，使得射血減少，低血壓性，眼部疾患，內(nèi)分泌疾病，包括低血糖，甲狀腺功能減退，血液系統(tǒng)疾患白血病，貧血等。29精品課件其他引起頭暈的相關(guān)疾病其他引起頭暈的相關(guān)疾病，包括，心臟疾病常見眩暈發(fā)作的癥候?qū)W特點(diǎn)一、發(fā)作持續(xù)時(shí)間1、數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈、暈厥前兆等。2、數(shù)分鐘：TIA、MV(偏頭痛性眩暈)，前庭陣發(fā)癥，癲癇性眩暈，上半規(guī)管裂，變壓性眩暈等。3、20分鐘以上：梅尼埃病和MV。4、數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和MV等。5、持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。30精品課件常見眩暈發(fā)作的癥候?qū)W特點(diǎn)一、發(fā)作持續(xù)時(shí)間30精品課件二、伴隨癥狀1、

腦神經(jīng)和肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。2、耳聾、耳鳴和耳脹，梅尼埃，聽神經(jīng)瘤突發(fā)性聾、迷路炎、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥、自身免疫性耳病。3、畏光、頭痛或視覺先兆：MV。31精品課件二、伴隨癥狀31精品課件三、誘發(fā)因素

1、頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤或MV等。2、月經(jīng)相關(guān)和睡眠剝奪：MV等。3、大聲或瓦氏動(dòng)作：上半規(guī)管裂外淋巴瘺。4、站立位：體位性低血壓等。5、視野內(nèi)的物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病。32精品課件三、誘發(fā)因素32精品課件四、發(fā)作頻率1、單次和首次：前庭神經(jīng)炎，腦干/小腦卒中、脫髓鞘病，首次發(fā)的MV，首發(fā)的美尼埃、迷路炎、外淋巴瘺或藥物性。2、復(fù)發(fā)性：BPPV、TIA、MV、美尼埃病、前庭陣發(fā)癥，外淋巴瘺、癲癇性眩暈、自身免疫性內(nèi)耳病、聽神經(jīng)瘤、耳石功能障礙、單側(cè)前庭功能低下代償不全。33精品課件四、發(fā)作頻率33精品課件眩暈診斷流程34精品課件眩暈診斷流程34精品課件眩暈的急診流程眩暈癥狀急性嚴(yán)重眩暈符合神經(jīng)元炎支持診療激素治療前庭功能康復(fù)治療不符合前庭神經(jīng)元炎考慮卒中的評估復(fù)發(fā)性位置性眩暈符合BPPV手法復(fù)位不符合BPPV考慮中樞性病灶評估反復(fù)發(fā)作性眩暈符合梅尼爾氏病支持治療門診隨訪不符合梅尼爾氏病考慮TIA的評估35精品課件眩暈的急診流程眩暈癥狀急性嚴(yán)重眩暈符合神經(jīng)元炎支持診療不符合Dix-Hallpike試驗(yàn)以右耳為例，患者先坐位，初始位置頭面向正前方。第一步，頭右轉(zhuǎn)45度。第二步，保持頭向右45度不變，快速躺下，并且頭后仰約20～30度左右。36精品課件Dix-Hallpike試驗(yàn)以右耳為例，患者先坐位，初始位置

大概動(dòng)作是這樣，但要注意以下幾點(diǎn)：?1.眼震的出現(xiàn)有潛伏期，通常2～5秒。?2.眼震持續(xù)時(shí)間短，保持這個(gè)姿勢不變，基本上半分鐘可以消失，通常不超過1分鐘。?3.眼震為旋轉(zhuǎn)性，主方向看向患耳（比如右耳病變，眼震快相向右）。?4.坐起來時(shí)可出現(xiàn)反向眼震。?5.重復(fù)做Dix-Hallpike試驗(yàn)時(shí)，上述現(xiàn)象減弱，有疲勞性。37精品課件大概動(dòng)作是這樣，但要注意以下幾點(diǎn)：37精品課件HeadThrustTest甩頭試驗(yàn)38精品課件HeadThrustTest甩頭試驗(yàn)38精品課件HeadThrustTest甩頭試驗(yàn)雙手扶住患者的頭部，囑患者注視檢查者的鼻子，然后將患者的頭部朝一側(cè)快