放射診療許可變更申請表

號申請日期：年月日放射診療許可變更申請表公章〕填表日期： 年 月 日山東省衛(wèi)生和打算生育委員會制二、“申請編號”及“申請日期”不要填寫。三、申請單位根本狀況及申請變更許可內(nèi)容由申請單位填寫。表人與主要負責人不是同一人的，此處填寫“法定代表人”。六、單位名稱、地址等與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記信息全都?！白兏渚€裝置”等?！?。X〔mA〔kV線束能量等主要性能參數(shù)。場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。關標準計算得出。最大使用量。“增”或“注銷”或“變更場所”。手簽字，不得手簽章。放射診療許可變更申請表醫(yī)療機構名稱身份證號地 址統(tǒng)一社會信用代碼

變更前：

聯(lián)系組織機構代碼

負責人許可證編號單位負責人 □ 變更后：變 單位名稱 更

變更前：類 單位地址 □ 變更后：：別 放射診療場所□ 放射診療工程□ 請具體填寫放射診療工程變更一覽表變更理由1.放射診療許可變更申請表；2.《放射診療許可證》正、副本原件及復印件；3.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件；4.醫(yī)療機構變更名稱、負責人、地址〔路名、門牌〕需供給：當?shù)貦C構編制部門或批準變更部門出具的證明文件、單位主管〔上級〕部門出具的提 任命打算等證明文件。交 醫(yī)療機構變更放射診療場所、診療設備或診療工程需供給：資 □5.1放射診療工作人員名單〔山東衛(wèi)生監(jiān)視網(wǎng)下載〕；料 □5.2放射診療設備、放射防護與質(zhì)量掌握設備清單〔山東衛(wèi)生監(jiān)視網(wǎng)下載〕；5.35.46.醫(yī)療機構注銷射線裝置、放射性同位素或含密封源裝置需供給：如涉及放射性同位素，需供給相關機構回收證明復印件。變更放射診療工程、設備一覽表放射治療□立體定向〔X〕治療□立體定向〔γ刀〕治療□醫(yī)用治療□質(zhì)子治療□中子治療□變 其他放射治療工程□更 核醫(yī)學□診 PET影像診斷□CT-PET療 SPECT影像診斷□項 其他核醫(yī)學診療工程□目 介入放射學□DSAXX射線CTCRDRX

鈷-60后裝治療□X敷貼治療□重離子治療□γ相機影像診斷□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他影像設備介入放射診療□XXX射 裝置名稱 型號線裝置

生產(chǎn)廠家 設備編號 主要參數(shù) 所在場所 變更事項核素名稱用途物理狀態(tài) 操作場所非密 (Bq)(Bq)封型放射性同

變更事項工作場所：級別(個數(shù)) 甲級□ (

乙級□ (

丙級□ ( )封 核素名稱 活度(Bq) 活度測量日期放素

生產(chǎn)廠家放射源

所在場所

變更事項核素編號 裝置名稱 型號 生產(chǎn)廠家核素名稱

活度(Bq)

活度測量日期

所在場所 變更事項負責人〔簽字： 單位〔公章：年 月 日經(jīng)辦人(簽字) 審核機構(蓋章)年 月 日部門 經(jīng)辦人(簽字) 計生行政部門(蓋章)審查意見 年 月 日號

變更日期： 年 月 日編 號： 證字〔 〕第 號經(jīng)辦人〔托付代理人〕證明委托人： 〔單位名稱〕經(jīng)辦人〔被托付人：經(jīng)辦人手機號碼：〔托付〕辦理事項：經(jīng)辦人〔被托付人〕身份證明復印件粘貼處經(jīng)辦人〔被托付人〕身份證明復印件粘貼處單位公章〔騎縫章〕年 月 日承諾書承諾書聊城市衛(wèi)生計生委：我單位承諾本次申請，提交的申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料、文件、證