兒科護(hù)理記錄單幻燈片

2010年9月松滋市人民醫(yī)院目錄01兒科住院患兒首次護(hù)理評估單填寫說明0203兒科護(hù)理記錄單填寫說明新生兒住院患兒首次護(hù)理評估單填寫說明04新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明05體溫單填寫說明06住院患者首次護(hù)理評估單填寫說明兒科住院患兒首次護(hù)理評估單

2.凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果,在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方,根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容

。1.住院患

兒首次護(hù)理評估單應(yīng)于入院后4小時(shí)內(nèi)完成。3.年齡為實(shí)足年齡。4.入院診斷。兒科住院患兒首次護(hù)理評估單填寫說明5.意識狀態(tài)：清楚、嗜睡、模糊、

昏睡、昏迷

6.皮膚黏膜

7.飲食

8.排便、排尿

9、過敏史10.入院介紹11.其他兒科住院患兒首次護(hù)理評估單填寫說明新生兒住院患兒首次護(hù)理評估單新生兒住院患兒首次護(hù)理評估單填寫說明新生兒住院患兒首次護(hù)理評估單填寫說明新生兒住院患兒首次護(hù)理評估單填寫說明兒科護(hù)理記錄單填寫說明01

意識：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患兒使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可寫“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。02

體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SPO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78SPO298。

瞳孔：根據(jù)瞳孔大小據(jù)實(shí)填寫。如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。034.呼吸支持及氧療。

8.出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前一天的相應(yīng)的欄目中。6.入量7.出量9.臥位：根據(jù)患兒的實(shí)際臥位填寫，如平、左側(cè)、右側(cè)等。11.其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)。10、空格欄：填寫因病情需要持續(xù)觀察的管道或?qū)？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。5.靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位。12、因搶救急?；純何茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。1.出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時(shí)，應(yīng)選擇新生兒科護(hù)理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇兒科護(hù)理記錄單。2.科別：如果新生兒科有2個(gè)以上區(qū)，則在科別欄目填寫“新生兒I”或“新生兒II”。姓名：指患兒的合法名字。對尚未取名之患兒應(yīng)填寫“×××之子”或“×××之女”。3.體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)?！律鷥嚎谱o(hù)理記錄單填寫說明6靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位，在相應(yīng)欄內(nèi)記錄穿刺、通暢、堵管、維護(hù)、拔針等。觀察輸液通暢，無滲出、堵塞、紅腫等異常情況，在觀察時(shí)間對應(yīng)欄內(nèi)用“N”表示。

5箱溫：指溫箱的實(shí)際溫度，用攝氏度“℃”表示。4體溫、心率、呼吸、血壓、血飽和度的記錄方式。

新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明7、呼吸支持及氧療1）呼吸機(jī)模式：記錄患兒使用呼吸機(jī)時(shí)調(diào)節(jié)的模式。2）FiO2：指呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度。3）CPAP：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。4）氧療箱：指氧療箱內(nèi)氧濃度，根據(jù)實(shí)際調(diào)節(jié)的氧療箱濃度記錄。5）面罩：記錄面罩給氧流量。8.入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包括奶量、飲水量。9出量：記錄患兒小便、大便次數(shù)；出量中的“其他”欄目指患兒嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各引流量等。10、空格欄：填寫因病情需要觀察的管道或?qū)？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等。新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明11其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)。

新生兒科患者護(hù)理記錄單書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確。因搶救急?；純何茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。12新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明體溫單

填寫說明體溫單

填寫說明體溫單填寫說明1體溫單用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫2體溫曲線的繪制要求1）符號為：口溫“”，腋溫“”，肛溫“”。相鄰兩次體溫藍(lán)線相連。2）物理降溫半小時(shí)后測得的體溫，畫在物理降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，用紅圈“”表示，以紅虛線和物理降溫前的體溫相連。

脈搏曲線的繪制要求3）脈率以紅點(diǎn)“”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。4）心率以紅圈“”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。5）患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。6）體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號，再用紅筆在

其外劃一圓圈“”3體溫單填寫說明體溫單填寫說明體溫單填寫說明4填寫日期欄時(shí)，每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月，只填日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí)，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。5住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。

手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫至14日止。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫II—0，然后依次填寫到14日為止。6體溫單填寫說明

在體溫單40—42℃之間的相應(yīng)欄目內(nèi)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時(shí)間。記錄入院、死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。7體溫單填寫說明體溫單填寫說明體溫單填寫說明呼吸填寫方式：如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄。8大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄1次前一天的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號為“E”，1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無大便排出。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。9體溫單填寫說明10體重：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測量患者體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目內(nèi)。血壓：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目內(nèi)。11體溫單填寫說明住院患者首次

護(hù)理評估單

填寫說明凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。

門（急）診診斷。1234住院患者首次護(hù)理評單填寫說明

住院患者首次護(hù)理評估單應(yīng)于入院后4小時(shí)內(nèi)完成。

年齡為實(shí)足年齡。（1）意識狀態(tài)：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、（2）體位：凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等。（3）皮膚黏膜（4）飲食（5）過敏史住院患者首次護(hù)理評單填寫說明基本情況評估5

6、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估 （1）慢性?。海?）其他：住院患者首次護(hù)理評單填寫說明（1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評分。（2）疼痛程度：0分：無痛；1～3分：輕微痛；