三陰兼腑熱化變證

三陰兼陽明經(jīng)腑熱化變證南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派國家傳承基地張

強(qiáng)氣一元論治病求本（混元一氣）《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！睂?duì)“本”的理解在臨證實(shí)踐時(shí)非常重要。本（先天腎氣與后天胃氣構(gòu)成的混元一氣）雖不可視，卻又時(shí)時(shí)刻刻不離人體而以無形之氣顯現(xiàn)（一氣周流，四季五方一元?dú)猓Ｔ獨(dú)猓ǖ溃端貑?上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”《素問?上古天真論》曰：“上古有真人者，提挈天地，把握陰陽，呼吸精氣，獨(dú)立守神，肌肉若一，故能壽敝天地，無有終時(shí)，此其道生?！标庩枴叭酥?dú)?，根基于腎?！备鶜庵冈?dú)庠诤筇毂狈降捏w現(xiàn)，俱生生之力，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到的“冬氣”、“閉藏”同一內(nèi)涵，包括了腎之“主蟄”、“封藏之本”之功能，

可用后天八卦中坎卦?表示。根氣既包括陰，也包括陽。陽“人之生機(jī)以陽為主?！薄兑捉?jīng)·彖》曰：“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天。至哉坤元，萬物資生，乃順承天?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“陽生陰長，陽殺陰藏?！碧珟煾咐羁衫现嗅t(yī)認(rèn)為：“人身上哪里看到陽氣，哪里就有病了，或者人身上哪里陽氣不到，哪里就有病了?！碧珟煾刚Z錄“正邪交爭的焦點(diǎn)，全看陽氣的消長進(jìn)退，陽虛則病，陽

衰則危，陽復(fù)則生，陽去則死；陽氣易傷難復(fù)，故陽常不

足。暴病多亡陽，久病多傷陽，傷寒三陰多死證，死于亡

陽。老人涕淚自流，小便失禁，乃真陽衰，不能統(tǒng)束諸陰。老人無疾而終，形在神去，便是一具死的軀殼。一部傷寒

論113方，使用附子、桂枝、干姜者即達(dá)90方，可見醫(yī)圣對(duì)陽的重視，曰溫陽，曰養(yǎng)陽，曰助陽，曰救陽，對(duì)生命之

本的陽氣，是何等的曲意呵護(hù)，關(guān)懷備至!”——《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》P381先天八卦后天八卦坎卦鄭欽安：“坎為水……坎中一點(diǎn)真陽乃人身立命之根?！毕忍烨ぃ庩枺﹥韶曰蠟楹筇斓纳?、陽根之所，對(duì)應(yīng)北方——坎卦??？藏灾械年?，鄭欽安稱為相火、真

火，依據(jù)天地一氣周流，此火降入坤地中，只有降至地下

水陰中方能化生為后天的坎水。彭子益先生曰：“相火無燔灼太過之病，有相火不降之病。相火降至水中，水中有火，則生元?dú)狻??？藏蕴珟煾咐羁衫现嗅t(yī)說：“坎中一點(diǎn)真陽乃人身立命之本?！绷⒆阆忍?，坎卦反應(yīng)的是生生之源一團(tuán)和合之氣，人之元?dú)?，陽爻反?yīng)的是先天乾卦，陰爻反應(yīng)的是先天坤卦。立足后天，坎卦中陽爻反應(yīng)的是人之元?dú)猓ㄔ?，元陽，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為神；陰爻反應(yīng)的是人體這個(gè)肉身，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為形?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸吧瞎胖恕煌鲃冢誓苄闻c神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。

”銀河系中心圖九九歸一——中軸六經(jīng)見證，乃百病之提綱“傷寒六經(jīng)辨證之法，統(tǒng)病機(jī)而執(zhí)萬病之牛耳，則萬病無所遁形?！　梢杂星ХN萬種，但病機(jī)則不出六經(jīng)八綱之范圍。正是內(nèi)經(jīng)‘知其要者，一言而終’的明訓(xùn)，執(zhí)簡馭繁，萬病一理。”“仲景學(xué)說是中醫(yī)學(xué)活的靈魂，也是破解世界性醫(yī)學(xué)難題的一把金鑰匙?！薄独羁衫现嗅t(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》P45標(biāo)本中標(biāo)本中少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣治之，中見陽明。所謂本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標(biāo)也，本標(biāo)不同，氣應(yīng)異象?！端貑枴ち⒅即笳摗繁荆猴L(fēng)、熱、濕、燥、寒、火——天之六氣；標(biāo)：少陽、太陽、陽明、少陰、太陰、厥陰——三陰三陽；在本氣之下，標(biāo)氣之上，而界于標(biāo)本之間者為中氣。寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之。少陽、太陰從本；少陰、太陽從本從標(biāo)；陽明、厥陰不從標(biāo)本，從乎中也。故從本者，化生于本，從標(biāo)本者，有標(biāo)本之化，從中者，以中氣為化也?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗烽_闔樞開闔樞闔的功能表達(dá)了陰陽消長盛衰轉(zhuǎn)化。由于陰陽二氣的變化都有其盛衰消長的規(guī)律，陰氣盛衰消長用厥陰來反映；陽氣盛衰消長用陽明來反映，所以二者只能主闔?！拔飿O必反、盛極必轉(zhuǎn)”病例分析（1）初診：2015-9-1呂某，女，50歲主訴：難入睡8月余?，F(xiàn)病史：患者于2015年初始無明顯誘因出現(xiàn)難入睡，約1-3小時(shí)方可入睡，睡眠時(shí)間可；服成醫(yī)生肝炎方后眠好轉(zhuǎn)，咯吐大量白濃痰，停藥后眠差反復(fù)。食多姜?jiǎng)t覺燥，食多青菜則覺涼；咽有痰感，可咯吐白粘痰；時(shí)覺大椎穴處膚涼、發(fā)冷感；汗多，后腦勺、腰部為主；納可，眠時(shí)稍口干；大便調(diào)，夜尿1-2次；時(shí)有腰痠，腰椎間盤突出病史；乙肝大三陽病史；舌淡，苔薄黃燥，邊有齒痕；脈沉細(xì)。乙未甲膽風(fēng)火方白芍30g炙甘草30g白術(shù)50g茯苓15g生曬參10g桂枝10g生山茱萸10g7劑。用法：每日1劑，每劑加水700ml，一直文火煮1小時(shí)以上，煮取100ml，分2次服。2診：2015-9-17難入睡好轉(zhuǎn)，入睡較前快；自覺身體較前輕松；腰痠好轉(zhuǎn)，夜尿消失；咽有痰基本消失；大椎處怕冷減輕；汗多減輕；雙眼視物模糊，疲勞；肩部痠沉感；LMP:16/8-21/8，量可，無不適；PMP：3月初。舌暗淡，苔薄黃；脈細(xì)滑。乙未甲膽風(fēng)火方白芍30g炙甘草30g白術(shù)50g茯苓15g生曬參15g桂枝10g生山茱萸15g7劑。用法：每2日1劑，每劑加水700ml，一直文火煮1小時(shí)以上，煮取120ml，分2日，每日1次服。病例分析（2）三診：2015-4-21麥某，男，6歲腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病史患兒2013年2月因腹部腫物于中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行相關(guān)檢查后確診為腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤，后于該院行手術(shù)及放

化療治療，術(shù)后2013年7月于我科中藥調(diào)治1月后病情穩(wěn)定。2014年11月中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，行

放化療治療后骨髓惡性腫瘤細(xì)胞消失，腫大淋巴結(jié)稍縮小。2015年3月于中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)較前大。精神可，面色蒼白；汗多，后背為主；大便1-2日1解，時(shí)干時(shí)??；納眠可；手心熱；舌暗郁，苔薄黃；脈不斂?？Ｔ捶郊游渡鷷駞?0g干姜15g白術(shù)30g炙甘草30g熟地30g山藥30g茯苓30g白芍30g五味子10g生半夏10g烏梅5g酒大黃5g石膏5g麻黃1g7劑。用法：每日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時(shí)以上，煮取100ml，分2次服。四診：2015-5-14服上方后病情穩(wěn)定，無明顯不適；精神可，納眠可，眠中喜踢被子；大便1-2日1解，時(shí)干時(shí)爛，順暢；手心熱同前；2015-5-4中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院CT示：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)部分較前縮?。蛔髠?cè)髂血管淋巴結(jié)較前稍縮小。舌淡紅，苔薄黃；脈細(xì)疾?？Ｔ捶郊游渡鷷駞?0g干姜15g白術(shù)30g炙甘草30g熟地30g山藥30g茯苓30g白芍30g五味子10g生半夏10g烏梅5g酒大黃5g石膏5g麻黃1g黑順片5g紫油桂5g后下5分鐘7劑。用法：每3日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮2小時(shí)以上，煮取210ml，分3日，每日分2次服。五診：2015-6-12服上方后病情穩(wěn)定，無明顯不適；納眠可；大便1-2日1解，由時(shí)干時(shí)爛轉(zhuǎn)成形，順暢；背部汗偏多；手心熱同前；舌尖紅，苔薄白燥；脈細(xì)?？Ｔ捶郊游渡鷷駞?0g干姜15g白術(shù)30g炙甘草30g熟地30g山藥30g茯苓30g白芍30g五味子10g生半夏10g烏梅10g酒大黃10g石膏10g麻黃3g黑順片10g紫油桂5g后下5分鐘7劑。用法：每4日1劑，每劑加水1200ml，文火煮2小時(shí)以上，煮取240ml，分4日，每日分2次服。六診：2015-7-6服上方期間病情穩(wěn)定；背部汗多消失；一周前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.3℃，持續(xù)4小時(shí)，自服美林后汗出熱退；近一周時(shí)有咳嗽，痰聲重，白天明顯；精神可，體力可，納眠可，二便調(diào)；手心熱同前；舌淡紅，苔中根黃膩；脈細(xì)?？Ｔ捶郊游渡鷷駞?0g干姜15g白術(shù)30g炙甘草30g熟地30g山藥30g茯苓30g白芍30g五味子10g生半夏30g烏梅15g酒大黃10g石膏10g麻黃3g黑順片15g紫油桂10g后下5分鐘7劑。用法：每4日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮2小時(shí)以上，煮取200ml，分4日，每日服1次。七診：2015-8-4服上方期間病情穩(wěn)定；納眠可，精神體力佳，二便調(diào)；手心熱同前；手指新發(fā)皮疹，脫皮伴滲液；舌淡苔白；脈細(xì)滑。浚源方加味生曬參30g干姜15g白術(shù)30g炙甘草30g熟地30g山藥30g茯苓30g白芍30g五味子10g生半夏30g烏梅15g酒大黃10g石膏5g炙麻黃3g黑順片15g紫油桂10g后下5分鐘細(xì)辛3g桂枝10g7劑。用法：每4日1劑，每劑加水900ml，文火煮2小時(shí)以上，煮取200ml，分4日，每日服1次。八診：2015-9-10服上方期間手心熱減輕；手指皮疹好轉(zhuǎn)；精神可；納轉(zhuǎn)差，食欲減退；大便1-2日1解，質(zhì)先硬后爛，色黑；舌淡暗，苔薄白潤；脈滑。三焦氣方酒大黃10g熟地90g生山茱萸30g茯苓30g澤瀉30g蒸附片15g紫油桂15g后下5分鐘白術(shù)45g黃芪45g升麻6g柴胡6g桔梗6g砂仁15g7劑。用法：每4日1劑，每劑加水1500ml，一直文火煮1.5小時(shí)以上，煮取240ml，分4日，每日分2次服。病例分析（3）初診：2015-4-10吳某，男，4歲主訴：反復(fù)咳嗽半月余?，F(xiàn)病史：患者半月前出現(xiàn)咽痛，咳嗽，經(jīng)口服抗生素及魚腥草顆粒后稍好轉(zhuǎn)，昨晚因發(fā)熱至38.5℃，自服魚腥草顆粒后熱退，咳嗽加重，飲溫水后咳嗽可稍緩解。怕熱，怕冷；汗出多，后背為主，汗出怕風(fēng)；口干，思涼飲，可解渴；大便日1解，先干后爛，味臭；納可；眠不安穩(wěn)，喜趴睡，眠中喜哭鬧，翻動(dòng)多；平素易上火，表現(xiàn)為咽喉炎，唇紅，口腔潰瘍；平素易感冒，2歲至今5次肺炎（支原體感染），感冒首發(fā)癥狀為咽痛，咳嗽；過敏體質(zhì)，對(duì)牛奶，雞蛋過敏，表現(xiàn)為皮膚粗糙；舌邊尖紅，苔薄白；脈細(xì)。方一：小柴胡湯加味柴胡30g黃芩10g生半夏15g生曬參15g炙甘草10g大棗5枚茯苓15g白芍15g赤芍15g僵蠶10g浙貝15g烏梅15g冰糖15g生姜15g2劑。用法：每日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮2小時(shí)以上，煮取200ml，分4次服，熱退停藥。方二：癸巳寒水方加味茯苓45g白芍45g白術(shù)30g蒸附片30g炙甘草75g生曬參30g生半夏30g桂枝15g厚樸15g苦杏仁10g大棗10枚赤芍30g3劑。用法：每日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮2小時(shí)以上，煮取240ml，分3次服。二診：2015-4-14服方一1劑熱退；服方二后咳嗽程度減輕80%，痰較前多，易咯出；汗多，后背為主，汗后身涼；大便日1解，質(zhì)爛；眠中喜翻動(dòng)同前；舌尖紅，中根部黃膩苔，中有裂紋；脈細(xì)滑。癸巳寒水方加味茯苓45g白芍45g白術(shù)30g蒸附片30g炙甘草75g生曬參30g生半夏30g桂枝10g赤芍30g烏梅10g5劑。用法：每2日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮2小時(shí)以上，煮取200ml，分2日，每日分2次服。三診：2015-7-21服上方后咳嗽消失；患兒既往每月均發(fā)熱1-2次，最高39.3℃，發(fā)熱時(shí)無汗出，服小柴胡或美林后可汗出熱退，但反復(fù)2-3天方退；怕熱、汗多如前；口干喜涼飲，可解渴；大便日1解，時(shí)干時(shí)軟；眠不安穩(wěn)，眠中喜翻動(dòng)減少；易反復(fù)咽喉發(fā)炎；唇色紅；舌尖紅，苔少；脈細(xì)滑。四君子湯加味生曬參30g茯苓30g白術(shù)30g炙甘草30g石膏10g烏梅10g黑順片5g桂枝5g赤芍15g白芍15g熟地15g五味子5g7劑。用法：每3日1劑，每劑加水900ml，一直文火煮1.5小時(shí)以上，煮取210ml，分3日，每日分2次服。四診：2015-9-15服上方至今未再發(fā)熱，既往1-2次/月；上月咳嗽2次，首癥為咽紅，服止咳藥后咳止，（既往服西藥無效）；怕熱，汗多明顯好轉(zhuǎn)，汗后膚溫轉(zhuǎn)溫；口干較前好轉(zhuǎn)，仍喜涼飲；眠不安穩(wěn)同前；服藥期間大便日2解，質(zhì)稀，便后無不適，停藥后大便日1解，成形，順暢；食橙后大便爛，食蘋果后大便干；近3日咳嗽，晨起咳多，干咳為主；脾氣急躁，喜大聲喊叫；易發(fā)口腔潰瘍；唇紅，四末涼；舌暗郁，中根部黃濁膩，前無苔；脈沉細(xì)滑。四君子湯加味生曬參30g茯苓30g白術(shù)30g炙甘草30g烏梅10g黑順片5g生山茱萸10g僵蠶5g桑白皮5g7劑。用法：每2日1劑，每劑加水900ml，一直文火煮1小時(shí)以上，煮取120ml，分2日，每日服1次。病例分析（4）四診：2014-11-13馬某，女，43歲鼻咽癌病史；怕冷明顯；小便無力感；下午4-7點(diǎn)疲乏明顯，休息后不緩解；大腿外側(cè)痠痛明顯；LMP：31/10，經(jīng)期第1日眼瞼水腫，之后漸消；口干，喜溫飲，咽中如刀割感；大便日1解，質(zhì)黏；眠差；舌淡暗，苔薄白；脈沉細(xì)滑。方一：當(dāng)歸芍藥散當(dāng)歸15g茯苓15g5劑川芎15g澤瀉15g白芍15g白術(shù)15g用法：每日1劑，每劑加水700ml，文火煮1小時(shí)以上，煮取90ml，每日服1次。方二：三陰虛寒濕方加味山藥60g茯苓30g澤瀉30g懷牛膝30g白術(shù)90g蒸附片30g干姜30g炙甘草60g生山茱萸30g生曬參30g生龍骨30g生牡蠣30g活磁石30g酒大黃5g石膏5g7劑。用法：每2日1劑，每劑加水1500ml，一直文火煮2小時(shí)以上，煮取200ml，分2日服，每日服1次。五診：2014-12-2服上方后疲勞，乏力，眠差，大腿外側(cè)痠痛好轉(zhuǎn)60%；LMP:20/11,此次經(jīng)期水腫消失，血塊減少；近2日自覺面部水腫；納可，易饑；大便稀爛好轉(zhuǎn)，日1解，質(zhì)黏，順暢；矢氣頻，味臭；小便無力，淋漓不盡感同前；口干，口甜，喜溫飲，解渴；汗出多，動(dòng)則汗出，上半身為主，汗出不怕風(fēng)；目眵多；腰骶易痠痛，熱敷后可緩解；脫發(fā)明顯；舌淡暗，苔薄白；脈沉細(xì)滑。三陰虛寒濕方加味山藥60g茯苓30g澤瀉30g懷牛膝30g白術(shù)90g蒸附片30g干姜30g炙甘草60g生山茱萸30g生曬參30g生龍骨30g生牡蠣30g活磁石30g酒大黃10g吳茱萸10g紫油桂10g后下5分鐘7劑。沉香10g后下5分鐘砂仁30g用法：每2日1劑，每劑加水2000ml，一直文火煮2小時(shí)以上，煮取300ml，分2日服，每日服2次。六診：2014