醫(yī)院臨床管理

題目手術(shù)管理制度頁數(shù) 1/6一總則1主管辭根據(jù)部門工作常規(guī)做好下列術(shù)前準(zhǔn)備工作：1.1患者平估包括病史和體僉并記錄在病歷上；對于急診手術(shù)患者至少須完成首次病程錄1.2術(shù)前檢查項目及時效性：a術(shù)前常規(guī)診斷性檢查應(yīng)包括：三大常規(guī)、出凝血時間、生化全套、術(shù)前免疫、胸片、心電圖；?？茩z查項目根據(jù)各專科規(guī)定；b住院患者的術(shù)前檢查時效性：三大常規(guī)、出凝血時間、生化全套時效性為術(shù)前免疫、胸片、心電圖時效性為1月；做過CT的胸片可不［故；c門診患者術(shù)前檢查時效性：三大常規(guī)、出凝血時間、生化全套時效性為術(shù)前免疫時效性為1月；d內(nèi)鏡含胃鏡、腸鏡氣管鏡）僅單項檢查的檢查項目由?？漆t(yī)生決定如有鏡下操作的,需增力［血常規(guī)、出凝血時間，時效性均為2周；50歲患者行無痛內(nèi)鏡時需增加心電圖檢查時效性為3月e泌尿外科（膀胱鏡）術(shù)前免疫時效性為6月；、f婦產(chǎn)科（宮腔鏡、門診手術(shù)）白帶常規(guī)時效性周，血常規(guī)、出凝血時間時效性為2周，心電圖、術(shù)前免疫、生化全套時效性為6月；急診手術(shù)仗畛療性刮宮，清宮等）需完善血常規(guī)、出凝血時間，時效性為2周。g認(rèn)可臨時報告（術(shù)前免疫、胸片術(shù)前免疫臨時報告須包含除丙肝抗體之外的其它所有項目；h以上檢查項目同級醫(yī)院檢查結(jié)果本院認(rèn)可，時效性同上述規(guī)定。1.3術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。1.4重大手術(shù)、疑難重危手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開展的手術(shù)必須在術(shù)前一周內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論同時對這類手術(shù)必須進(jìn)行審批，具體見本制度二之規(guī)定。2術(shù)前向患者及其家屬做好手術(shù)解釋和教育工作并記錄在病程錄上：2.1解釋和教育內(nèi)容包括：a擬進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險和預(yù)期的治療效果；b可能發(fā)生的并發(fā)癥；c其它可供患者選擇的手術(shù)和非手術(shù)療法；d術(shù)中和術(shù)后可能使用的血或血制品及使用所帶來的風(fēng)險，其它可供選擇的替代口口口。2.2由患者或家屬按規(guī)定在知情同意書上簽名，具體者知情同意執(zhí)行。3手術(shù)安排要求:3.1各外科盡量在當(dāng)日12:00前將手術(shù)通知醫(yī)囑輸入電腦以便手術(shù)室和麻醉科有序安排依日手術(shù)臺次和完成麻醉會診工作。手術(shù)室在13:00前須完成電子排班并保存上傳聯(lián)網(wǎng)，可供麻醉科，各病區(qū)查看。3.2若在13:00以后可開具加臺手術(shù)醫(yī)計算機(jī)自動鎖住到7:00截止17：00以后不再接收通知單。3.3手術(shù)室負(fù)責(zé)7：00完成二次排班，打印確認(rèn)3:00以后加臺信息，便于麻醉科安排晚班人員完成患者的會紅作。3.4手術(shù)有變動時或停止時主管外科醫(yī)生必須通知手術(shù)室和麻醉科，并告知原因。3.5手術(shù)當(dāng)日按照手術(shù)安排表'的次帝展擇期手術(shù)不能隨意更改臺次4術(shù)中切除的任何組織標(biāo)本均需送病理檢查。手術(shù)醫(yī)生必須及時追蹤病理檢查結(jié)果如患者在出病壁吉果前已出院必須告訴患者復(fù)診時間。對醫(yī)生未估計到的異常病壁吉果病理科根據(jù)制度槍查結(jié)果報告時可進(jìn)行報告主管醫(yī)生及時聯(lián)系患者，使之得到及時處理5根據(jù)患者病情和斤施行的手術(shù)監(jiān)測患者在術(shù)中和術(shù)后一定時間內(nèi)的生理狀兄記錄在病歷中指定的地方并根據(jù)監(jiān)則的結(jié)果決定下一步對策。6術(shù)后首次病程記錄由參加［手術(shù)的醫(yī)生在患者術(shù)后出手術(shù)室前完成的病程記錄。具體內(nèi)容包括:手術(shù)時間、術(shù)中所見（病灶描述、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處瑁措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)撤注意觀察的事項、患方簽名、書寫醫(yī)生簽名。主刀醫(yī)生在術(shù)后48小時內(nèi)完成審核、修改、簽名并注明時間和日期。7手術(shù)記錄由主刀或一助醫(yī)生在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成。一般項目（患者姓名、床位號、病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、主刀及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的I情況及處理主刀或一助醫(yī)生簽名、時間及日期等。8制定手術(shù)患者術(shù)后治療和護(hù)理計劃包括護(hù)理級別、進(jìn)一步的監(jiān)測、治療及用藥等，并記錄在指定的地方。二手術(shù)審批為了規(guī)范醫(yī)療行為炯雖醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)院要求各科室對下列手術(shù)在術(shù)前進(jìn)行劇匕1.1重大手術(shù)。1.2疑難危重手術(shù)。1.3毀損性手術(shù)，如毀容、截肢、重要器官摘除等。1.4新開展的手術(shù)。審批程序:2.1手術(shù)前主管醫(yī)生必須與患者本直系親屬談話，征得患者及家屬同意并簽字備案必要時與患者單位領(lǐng)導(dǎo)談話并簽字。2.2主管醫(yī)生填寫重大、疑難手術(shù)審批'單”新項目審批|后交科主任。2.3科主任負(fù)責(zé)召集相關(guān)人員進(jìn)行術(shù)前討論，討論意見填入審批單，科主任簽字。2.4主管醫(yī)生把審批單交給醫(yī)務(wù)科審批。2.5醫(yī)務(wù)科收到審批單后必須進(jìn)行仔細(xì)審查（包括審核手術(shù)醫(yī)生資格、權(quán)限、術(shù)前準(zhǔn)、 并2.6新開展的手術(shù)須經(jīng)醫(yī)療副院長審批。備情況等綜合評估后作出同意或不同意的決定把審批單備案后反饋給科室。三手術(shù)/操作部位的標(biāo)記1對下列涉及左右、一側(cè)、多平面、多重結(jié)構(gòu)的手術(shù)作部位，在患者送到手術(shù)室作室前瀕做好部位標(biāo)記:1.1雙側(cè)如頭顱、臉部、頸部、胸部、腹部相關(guān)的左右器官病灶部位；1.2左右肢體；1.3多重結(jié)構(gòu)：手指、腳趾、牙齒；1.4多平面、多節(jié)段部位：脊柱、關(guān)節(jié)；2由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)用不褪色的記號筆進(jìn)行手術(shù)部位的標(biāo)記，標(biāo)記符號或切口線。脊柱標(biāo)注具體節(jié)段部位。與患者共同核對手術(shù)部位意識不清患者都陪同家屬共同參與。3確認(rèn)正確的手術(shù)部位標(biāo)記包括3.1術(shù)前患者所在科室的護(hù)士如病房、觀察室、急診室必須核對相關(guān)的病歷資料如知情同意、病史和體格檢查、病程記錄和手術(shù)安排表中有關(guān)手術(shù)部位的記錄；3.2術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士在患者進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室時檢查手術(shù)部位標(biāo)記；3.3當(dāng)手術(shù)部位未作標(biāo)記或不吻合時立即通知主刀醫(yī)生。4在給手術(shù)患者擺放手術(shù)體位時，主刀醫(yī)生及整個手術(shù)小組再次核對患者姓名、手術(shù)名稱手術(shù)標(biāo)記部位如有X光片和其他檢查報告也需核對）（即TimeOut）。5牙科在拔牙操作前，由牙科操作醫(yī)生與患者一起該對牙齒操作部位并核對X光片所示病變牙齒，確認(rèn)后用亞甲藍(lán)在牙齒表面■作已6主刀醫(yī)生對確保在正確的手術(shù)部位進(jìn)行手術(shù)負(fù)最終責(zé)任。四、手術(shù)安全核查1手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和□手術(shù)部位，等內(nèi)容進(jìn)行睫的工作。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻卒醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐I項填寫《手術(shù)安全核查表》。2手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：2.1麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師主持，三方人員均要在參與核查的麻醉醫(yī)生和手術(shù)組醫(yī)生必須為全程參與本次麻卒、手術(shù)操作的本院有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資質(zhì)的住院醫(yī)生及以上級別人員。護(hù)士為手術(shù)間內(nèi)的巡回護(hù)士。三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮O備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥破試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、本次需植入的物品準(zhǔn)備情況、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2.2手術(shù)開始前：由主刀醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（病歷號、姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容（如手術(shù)預(yù)計時間，出血量,ASA評估情況,手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)WB。2.3患者離開手術(shù)室前：由巡回護(hù)士主持三方共同核查患者身份（病歷號、姓名、性別、年齡）實際手術(shù)方式術(shù)中用藥、輸血的核查清點手術(shù)用物確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本檢、查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。2.4三方確:人后分別在《手術(shù)安全核查表》各時段上簽名。3手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫表格。4術(shù)中用藥、輸血的核查，由麻卒二喚醫(yī)師根據(jù)情況下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄手術(shù)室戶士與麻醉一喚醫(yī)師共同核查。5患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管。6手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)玖。五手術(shù)患者引流管標(biāo)識由主刀或一助醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后引流管的標(biāo)己標(biāo)記范圍:胸部、腹部、盆腔部位的術(shù)后引流管。3引流管標(biāo)記方法:如為引流管僅標(biāo)注部位仗口脾窩）如為造瘺管如標(biāo)注為部位+造痿管、如胃造痿管）及T管等。標(biāo)識部位:標(biāo)識貼于引流管末端5-10CM處。標(biāo)記用物:白色不干膠紙、水筆。六手術(shù)患者交接度1由于手術(shù)本身具有高風(fēng)險性手術(shù)醫(yī)生護(hù)士和麻醉醫(yī)生必須做好手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后交接班以確保患者的安全和手術(shù)、治療、護(hù)理的連貫。2術(shù)前交接：2.1病房擇期手術(shù)患者的術(shù)前交接：a病房護(hù)士核對術(shù)前患者Checklist；b病房護(hù)士把患者病歷和術(shù)前用藥交給發(fā)送部工人，病情穩(wěn)定患者由發(fā)送部工人護(hù)送患者送至術(shù)前準(zhǔn)備室；危重患者由護(hù)士和發(fā)送部工人一起護(hù)送至術(shù)前準(zhǔn)備室；c病房護(hù)士與術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士進(jìn)行交接，包括：1） 患者姓名、住院號、床號、擬手術(shù)名稱；2） 術(shù)前患者Checklist；3） 術(shù)前用藥；4） 心理狀態(tài)。2.2急診手術(shù)患者的術(shù)前交接：a此類手術(shù)患者術(shù)前不經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備室在科室護(hù)士核對患者身份并根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前給藥；b急診手術(shù)患者由患者的主管醫(yī)護(hù).士送至手術(shù)室門口并與麻醉醫(yī)生進(jìn)行交接，麻醉醫(yī)生核對患者姓名、病歷號、床號、術(shù)前用藥、術(shù)前準(zhǔn)備情況等并直接

把患者推入手術(shù)間。3術(shù)后交接：3.1經(jīng)PACU觀察的術(shù)后患者交接:a患者符合出PACU指征時由麻醉醫(yī)生開出轉(zhuǎn)病房醫(yī)囑；b術(shù)后復(fù)蘇室護(hù)士電話通知患者所在病房告知患者回病房時間及需準(zhǔn)備的物品；cPACU護(hù)士與發(fā)送部工人一起將患者護(hù)送至病房；d病房護(hù)士評估患者后與PACU護(hù)士進(jìn)行交接包括:1） 麻醉方式、手術(shù)名稱；2） 術(shù)中和PACU經(jīng)過；3） 生命體征；4） 麻醉恢復(fù)程度；5） 引流管的標(biāo)識、各種導(dǎo)管是否通暢、妥善固定及有無脫出，引流液的顏色、性狀和量；6） 敷料包扎、滲出情況；7） 輸液及穿刺周圍有無滲漏、紅腫；8） 注意事項。3.2局麻患者術(shù)后交接：術(shù)后由手術(shù)醫(yī)發(fā)送部工人（根據(jù)需要）護(hù)送至病房并與病區(qū)責(zé)任護(hù)士交代術(shù)后注意事項及用藥。3.3術(shù)后直接轉(zhuǎn)ICU的患者：a手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士檢查手術(shù)護(hù)理記錄單及各項記錄是否完整并放入病歷中規(guī)定的位置；b電話通知ICU責(zé)任護(hù)士患者到達(dá)時間及需準(zhǔn)備的物品；c麻醉醫(yī)生檢查麻醉記錄單及各項記錄是否完整并放入病歷中規(guī)定的位置；d手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與發(fā)送部工人一起護(hù)送患者至；；eICU醫(yī)生、護(hù)士及呼吸治療（根據(jù)需要分別評估患者后與麻醉醫(yī)生進(jìn)行交接1)1)2)3)4)5)6)7)8)9)病史；診斷；手術(shù)名