連續(xù)性腎臟替代治療常用技術及護理課件

連續(xù)性腎臟替代治療常用技術及護理連續(xù)性腎臟替代治療常用技術及護理連續(xù)性腎臟替代治療常用技術及護理連續(xù)性腎臟替代治療常用技術及其護理長征醫(yī)院概念及簡史應用指征及臨床應用治療模式及其原理治療前準備治療中的觀察及護理12345長征醫(yī)院化學是一門以實驗為基礎的科學，化學實驗是進行科學探究的主要方式?！痘瘜W課程標準》指出：“（要）讓學生有更多的機會主動地體驗探究過程?！毙抡n程將科學實驗探究作為改革的突破口，貫穿于化學學習的全過程。實驗不但能激發(fā)學生的學習興趣，還能讓學生鞏固舊知識和獲得新知識；不但能讓學生學會科學的學習方法，還能提高科學探究的能力。將科學探究專設為學習主題，就是為了讓學生有更多的機會主動地體驗探究過程，在知識的形成、聯(lián)系、應用過程中養(yǎng)成科學的態(tài)度，獲得科學的方法，逐步形成終身學習的意識和能力。因此，在化學教學中，教師要選好實驗、用好實驗、做好實驗，充分發(fā)揮實驗的探究功能。一、合理指導分組分組合作學習有利于促進學生個性的發(fā)展，形成良好的人際關系，使學生優(yōu)勢互補，培養(yǎng)學生在學習中自主合作的精神和競爭意識。小組合作實驗能激發(fā)學生的學習興趣，調(diào)動學生的學習積極性，在實驗中體驗到成功的喜悅，讓學生真正成為學習的主人。教學中要做到以下幾點：1.要求學生認真按照實驗步驟操作。2.要求學生認真觀察實驗。觀察是一種有目的、有計劃、有選擇的感知活動，是提高創(chuàng)造力的前提條件。對于學生來說，實驗前應事先告訴他們該觀察什么、從什么角度觀察、怎樣觀察、解決什么問題，目的明確了才能抓住重點進行觀察，觀察時才能仔細、全面。所有這些都是為了做到有的放矢。學生不但觀察主動，而且能激發(fā)興趣、提高聯(lián)系實際和動手的能力。多數(shù)學生把實驗觀察簡單地理解為看，對看到的現(xiàn)象缺乏分析和思考，并且不清楚自己在實驗中應該做什么、應該怎么做，很容易使得教師和學生在課堂上手忙腳亂、疲憊不堪、所以實驗時教師要組織好、管理好，可以在實驗時進行明確分工，讓學生各盡其責，也就是做到既要分工又要合作，在課堂上培養(yǎng)學生良好的實驗習慣，誰負責什么，數(shù)據(jù)由誰來記錄，教師應做好監(jiān)督、指導，學生應全力以赴。實驗能幫助學生認識和理解科學的發(fā)現(xiàn)過程，教師要盡可能地創(chuàng)設實驗，引導學生自主探究。要隨時提出一些能激發(fā)學生創(chuàng)造欲望的問題，讓學生在手腦并用的活動中迸發(fā)出創(chuàng)造的火花，不斷調(diào)動學生的積極性和創(chuàng)造性思維。二、不斷改進方案新課程理念認為，要重視知識與能力的協(xié)調(diào)發(fā)展，讓學生親歷實驗過程，不管實驗成功與否，目的在于讓學生體會探究過程，豐富學生的實驗情感。如《酸和堿發(fā)生什么反應》，教材上的實驗是直接在氫氧化鈉溶液中加入酚酞顯紅色，再滴加稀鹽酸至溶液褪色。我在做該實驗時，先取一支試管，將氫氧化鈉與稀鹽酸混合，結(jié)果無現(xiàn)象，引導提出問題：氫氧化鈉與稀鹽酸是否發(fā)生了反應？怎樣設計實驗證明確實發(fā)生了反應？同學們開始討論：反應前氫氧化鈉呈堿性，反應后溶液呈中性。由此考慮到指示劑，從現(xiàn)象明顯的角度上看還是用酚酞。做實驗時，一滴一滴地滴加稀鹽酸，當?shù)渭右坏稳芤撼薀o色時，接著問：“現(xiàn)在溶液恰好是中性嗎？”同學們又開始討論，有的說剛好是中性，有的說可能偏酸性。接著問：“如何去檢驗？”這時教師已經(jīng)準備好了石蕊試液、鋅等。同學們看到這些藥品后，非常興奮，開始進行下面的實驗。當將石蕊滴到溶液中時，有的同學說是淺紫色，還有的同學說偏紅色，教師引導：“這應該如何對比？”經(jīng)過這樣的嘗試，學生既豐富了自己的實驗知識又提高了實驗技能，培養(yǎng)了學生學習化學的興趣，大大提高了學生學習化學的積極性。三、強化規(guī)律化學實驗教學中要使學生了解知識是有規(guī)律的，從演示氧氣的實驗室制法開始，我就向?qū)W生指出學習“氣體實驗室制法”要明確四點要求：1.掌握制取氣體的實驗原理；2.了解實驗儀器、裝置；3.學會正確的操作方法；4.掌握氣體的檢驗方法。這樣學生在觀察演示實驗時學習目的明確，任務清楚，知道“學什么”、“為什么學”，使學生既學習了知識又掌握了學習知識的科學方法及應用。實驗教學法不僅使學生對所學的知識和技能知道“是什么”，提出“為什么”，進而解決“做什么”及探索“怎么做”，使知識從感性上升到理性，從理論上升到實踐，達到了質(zhì)的飛躍。四、靈活多樣實驗教學主要是培養(yǎng)和發(fā)展學生的觀察能力、動手實驗能力、對實驗問題的思維分析能力，可采用強化課堂演示實驗、落實學生分組實驗、開發(fā)家庭小實驗等多種途徑，培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性思維能力。家庭小實驗既能激發(fā)學生的學習興趣，啟發(fā)他們的創(chuàng)新思維，又能培養(yǎng)學生動手實驗的能力，特別是當實驗內(nèi)容與自己的生活實踐密切聯(lián)系時，學生的積極性就非常高。如觀察蠟燭燃燒前、中、后的現(xiàn)象，用家庭廚房里的用品清除菜刀、鐵鍋上留下的銹斑，除掉長期使用的燒水壺和熱水瓶膽內(nèi)沉積的水垢。又如，我把鐵釘生銹的實驗提前一周讓和我在家里做，每天進行觀察記錄，學生積極性非常高。到了上鐵的性質(zhì)這節(jié)課時，同學將預先做好的“鐵釘生銹實驗”的三支試管相互展示，并與老師所做的實驗結(jié)果對照，很容易就接受了“鐵在潮濕的空氣中易生銹”這一事實，從而對鐵生銹的原因和防止鐵制品生銹的方法有較清晰的認識。而且在學生心目中打破了老師的神秘感，拉近了師生距離，使“微笑教學”、“和諧教學”走進了化學課堂。教學中，化學實驗能讓每一個學生以輕松愉快的心情去認識與人類息息相關、多姿多彩的化學世界，形成持續(xù)的化學興趣，積極探究化學的奧秘，增強學好化學的自信心；也能讓每一個學生得到平等的動手學習機會，逐步學會分析和解決與化學有關的一些簡單的問題；更能讓每一個學生有更多的機會主動地去體驗探究性學習的過程，在知識的形成、聯(lián)系、應用過程中養(yǎng)成科學的態(tài)度，獲得科學的方法，在科學探究實踐中逐漸形成終身學習的意識和能力。小學語文作為學生語文知識學習的起點，教師不僅肩負著學生學習語文基礎知識的重擔，同時還需要在課堂教學中著重提高學生的各種語文知識應用能力。新時期注重學生的學習主體地位，在小學語文閱讀教學中，不僅要求教師培養(yǎng)學生自主閱讀的能力，還要培養(yǎng)他們良好的閱讀習慣，使其可以享受閱讀的過程，將“閱讀”變成“悅讀”，在提高閱讀教學質(zhì)量的基礎上真正地促進小學生自身能力的發(fā)展。一、小學語文自主閱讀教學的重要性1.自主閱讀凸顯以人為本小學語文閱讀教學中實施自主閱讀策略可以充分展示以人為本的特點，幫助學生養(yǎng)成良好的自主學習習慣，培養(yǎng)學生終身學習的好品質(zhì)，為將來步入高一級的學校打下良好的基礎。再者，小學語文閱讀自主探究學習，可以幫助學生豐富自身的精神世界，提高學生的人文素養(yǎng)，在小學語文閱讀過程中，既可以培養(yǎng)學生優(yōu)秀的思想品德，陶冶學生的情操，又可以促進學生的全面發(fā)展。2.自主閱讀有助于提高學生自主意識自主探究性學習是在充分尊重學生個性的基礎上，將學習的主動權(quán)交給學生，通過這種自主權(quán)的下放，充分激發(fā)出學生自主學習的熱情，提高學生自主學習的積極性，努力提升學生自主學習的意識，幫助學生樹立正確的學習觀。3.自主閱讀可以彌補教學不足由于學生之間存在個體差異，學生的教育背景和家庭背景不一樣，每個學生在學習過程中對知識的掌握和理解程度不一致，我們教師在教學過程中很難顧及所有的學生，采用自主探究性學習策略，可以從學生個體差異入手，發(fā)揮學生的主觀能動性，有效地因材施教，幫助學生彌補自身欠缺之處，通過這種方法的實施，在一定程度上彌補了小學語文閱讀教學的不足。二、學生自主性閱讀能力的培養(yǎng)策略1.營造創(chuàng)設自主和諧的學習氛圍營造自主和諧的學習氛圍，有利于減輕學生學習上的精神負擔，使學生在教師的熱愛、尊重和期待中激起強烈的求知欲望，從而促使學生積極地學，主動地去探索。在閱讀教學中，師生應處于一個平等的地位進行讀書、討論、研究。教師應是一名與學生平等的參與者，并起著積極的引導作用。學生也正是在互相問答、互相討論的共同活動中，成為能動的學習主體。教師在教學還要注意傾聽同學們的意見，使學生在課上敢說愛說，甚至提出不同想法。在這種氛圍中，學生才能積極地參與。另外，有利于自主閱讀學習能力的培養(yǎng)提升，“教是為了不教”，就是培養(yǎng)了學生的學習能力，學生在課外閱讀中獲得知識的愉悅，這時教師適時引導他們做筆記，把名人名言，好的詞句、段落抄下來，為他們寫作提供了源泉。在這種寬松民主和諧的氛圍中學習，學生的積極性、主動性、創(chuàng)造性和合作精神自然而然地發(fā)揮出來，同時也獲得了精神上的愉悅。2.突出學生的自主地位，培養(yǎng)學生閱讀興趣想要有效地開展小學語文閱讀教學，培養(yǎng)學生進行自主閱讀，首先教育者需要樹立學生的自主地位。在傳統(tǒng)的教學模式中，老師習慣占據(jù)教學中的主導地位，例如，在課堂中更多的是老師進行講解，而學生則是被動地接受老師灌輸?shù)闹R。這樣的方式盡管在一定程度上有利于保障教學的進度，但是就長遠而言，不利于培養(yǎng)學生自主學習的能力，甚至可能造成學生對于閱讀學習的排斥感。因而想要讓學生更好地開展自主閱讀，首先老師要樹立學生主體的教學觀念，采用合理的方法調(diào)動學生自主閱讀的興趣。興趣是最好的老師。當學生能夠從自發(fā)的閱讀中感受到趣味，那么這必定能成為學生進行自主閱讀的最好老師。同時，教師要積極改變課堂的師生關系，構(gòu)建平等、互動的融洽關系，對待班里的學生要不做統(tǒng)一、一致性規(guī)定，尊重、承認彼此之間的個體差異，打破僵化課堂，鼓勵學生從自身角度闡述對文章的理解，從而達到培養(yǎng)學生閱讀興趣的目的。3.師生交流互動，營造和諧閱讀氛圍良好的閱讀氛圍可以有效地激發(fā)學生內(nèi)心積極的情感，更有助于學生全身心地投入課堂的閱讀活動。在學生的閱讀教學中，教師可以與學生進行交流與互動，對課文中的人物或者事情發(fā)表自己的看法，從而便于教師了解學生的閱讀情況與情感變化，也有利于學生根據(jù)教師的指導有針對性地閱讀課文。并且，師生的有效交流還可以使得課堂的氛圍變得愉快而輕松，有助于學生在良好的氛中更好地投入閱讀，為“悅讀”提供有利的條件。例如，在教學《小木偶的故事》這篇課文時，教師就可以先讓學生討論：“微笑對我們來說是十分重要的，其可以有效地化解矛盾，避免沖突，但是如果一個人只有微笑這一種表情，那么他的生活會變成什么樣呢？”聽到這些問題，學生便會結(jié)合自己的生活經(jīng)驗進行交流，從而使課堂上的氛圍變得積極而熱烈。在學生討論了一段時間后，教師就可以讓幾個學生來說一說自己的看法，并對學生的觀點給予認可以及適當?shù)难a充；然后教師再讓學生閱讀課文，看看課文中的小木偶都經(jīng)歷了哪些事，并說一說自己受到的啟發(fā)。經(jīng)過了這樣的渲染與鋪墊，學生都會積極主動地投入到閱讀中，從而可以使閱讀教學的效果得到保證，有助于培養(yǎng)學生良好的閱讀能力，使其養(yǎng)成良好的閱讀習慣。4.以“問”導讀，促進探究“學起于思，思源于疑”，這句話說明，要想獲得知識，就要懂得如何提問。在教學中，教師要激發(fā)學生的求知欲望，讓他們帶著問題來閱讀，把握住學生的好奇之點，這樣不僅可以讓學生的閱讀更加深入，更能促使他們深切地感受到閱讀帶來的樂趣。以問題來導讀是探究性閱讀的一個好方法，以《泉城》這篇課文為例子，在學生閱讀之初，教師就可以向?qū)W生提出問題，讓他們帶著問題來讀這篇文章，如：“大家知道泉城在什么地方嗎？泉城是這個城市的名字，還是它的美稱呢？能夠被稱為‘泉城’，那么它的泉水究竟有什么與眾不同之處呢？”帶著這個問題，學生們在閱讀這篇文章的時候就有的放矢了，他們可以知道要注意哪些方面的內(nèi)容。教師還可以啟發(fā)學生在閱讀的過程中嘗試提出自己的問題，如，作者為什么要用“仿佛有一只神奇的手把他們拎到水面上來”這樣的句子來做形容呢？“拎”是怎樣的動作？“拎”和“提”有什么不同嗎？作者用“拎”而不用“提”、不用“拽”，這到底有什么特殊的原因嗎？這樣的問題可以促使學生更深入地思索問題，在細節(jié)的賞析中更好地揣摩文章的用詞和寓意，在探究中不斷深入文本內(nèi)部，觸及文本的靈魂。5.結(jié)合課內(nèi)課外，拓展實踐閱讀成果閱讀能力的培養(yǎng)不是一朝一夕的事，需要師生長期不斷的堅持與努力。在閱讀教學中，教師要將課內(nèi)閱讀與課外閱讀相結(jié)合，在引導學生掌握課內(nèi)閱讀知識的基礎上鍛煉學生的課外實踐能力，使其將所學的知識學以致用。對于小學生來說，寓教于樂的教學方式是他們十分喜愛的，那么教師就可以投其所好，通過組織閱讀活動來讓學生展示自己的閱讀成果，從而讓學生在良好的環(huán)境與氛圍中感受到閱讀的樂趣，真正地讓學生做到“悅讀”，享受閱讀的過程。例如，在教學了《草船借箭》這篇課文后，大部分的學生都為諸葛亮的智慧所折服，那么教師就可以讓學生在課下閱讀《三國演義》中的其他故事章節(jié)，并組織一場讀書交流會，讓學生在活動中分別講述其中的一個或者幾個章節(jié)，通過分享學生的課下閱讀成果來讓學生感受到閱讀的喜悅感與滿足感，從而激發(fā)他們內(nèi)心的閱讀欲望，也開闊了學生的知識視野，為學生今后的自主閱讀打下堅實的基礎，使其真正地將閱讀與悅讀相結(jié)合，提高學生的自主閱讀能力。三、結(jié)語總之，小學語文自主閱讀教學有利于擺脫傳統(tǒng)小學語文閱讀教學中的弊端，通過自主閱讀教學，增強學生的主體意識，培養(yǎng)學生的自主閱讀學習能力和探究思考能力，不僅可以提高學生對小學語文的掌握程度，還為學生日后的學習生活打下堅實的基礎，從而切實貫徹新課程標準的要求，建立起小學語文閱讀教學的新局面。連續(xù)性腎臟替代治療常用技術及護理連續(xù)性腎臟替代治療常用技術及1連續(xù)性腎臟替代治療常用技術及護理課件2連續(xù)性腎臟替代治療常用技術及護理課件3連續(xù)性腎臟替代治療常用技術及護理課件4連續(xù)性腎臟替代治療常用技術及護理課件5CRRT簡史最初由Sliverstein等在1974提出，1977年由德國醫(yī)生Kramer開始應用，從此CRRT在急性腎衰及多器官功能衰竭患者治療中獲得廣泛應用。近年來，CRRT技術日益成熟，臨床應用范圍已超出了腎臟替代治療的領域，擴展到各種臨床上常見危重患者的急救。CRRT技術的問世，為危重患者的治療探索了一條心得途徑，改善了危重患者的預后，提高了腎功能恢復率及患者生存率。CRRT簡史最初由Sliverstein等在1974提出，16CRRT應用指征應用指征腎臟疾病指征非腎臟疾病指征急性腎損害是CRRT的最重要的指征一般認為，在嚴重的急性腎損害患者中應當進行腎臟替代治療，應當早期進行治療。目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。CRRT對于中毒、心衰、ARDS及兒童心臟手術后、敗血癥及全身性炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核心體溫>39.5℃）也可考慮進行CRRT治療。CRRT應用指征應腎臟疾病非腎臟疾病急性腎損害是CRRT的最7CRRT臨床應用重癥急性腎衰中應用：非急性腎衰危重病中應用：1.嚴重全身炎癥反應綜合征2.急性呼吸窘迫綜合征3.急性壞死性胰腺炎4.擠壓綜合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和敗血癥休克的患者CRRT臨床應用重癥急性腎衰中應用：非急性腎衰危重病中應8CRRT的治療模式

SCUF緩慢連續(xù)性超濾CAVHorCVVH連續(xù)性血液濾過CAVHDorCVVHD連續(xù)性血液透析CAVHDForCVVHDF

連續(xù)性血液透析濾過

CHFD連續(xù)性高流量透析HVHF高容量血液濾過CPFA連續(xù)性血漿濾過吸附ELAD體外人工肝CRRT的治療模式SCUF緩慢連續(xù)性超濾CAVHorC9“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動是由動脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式H=HF=hemofiltrationHD=hemodialysisHDF=hemodiafiltraionH血D透F濾U超CRRT命名系統(tǒng)“C”指治療是連續(xù)的非間斷的CRRT命名系統(tǒng)10血液透析

Hemodialysis(HD)彌散作用彌散作用超濾作用血液透析Hemodialysis(HD)彌散作用彌散作用超11血液濾過

Hemofiltration(HF)對流作用超濾作用血液濾過Hemofiltration(HF)對流作用超濾作12血液透析濾過Hemodiafiltration(HDF)彌散作用對流作用超濾作用血液透析濾過Hemodiafiltration(HDF)彌散13（一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)1、原理SCUF主要原理是以對流的方式清除溶質(zhì)，不補充置換液，也不用透析液，對溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時需要加用透析治療。SCUF分為兩種類型：動脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾(A—VSCUF)；靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾(V—VSCUF)。

CRRT的原理－－SCUF（一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)CRRT的原理－－SCUF14動脈端靜脈端濾過液血濾器SCUF模式圖病人體內(nèi)CRRT的原理－－SCUF動脈端靜脈端濾過液血濾器SCUF模式圖病人體內(nèi)CRRT的原理152、標準：①應用低通量透析器；②Qb:50～200ml／min；Qf:2-8ml／min。早年SCUF采用低通量透析器，近年來也主張應用高通量濾器。SCUF中最常見的問題是濾器喪失超濾功能，主要原因是濾器發(fā)生凝血或血流量減少，血壓降低或管道扭曲可使血流量降低。CRRT的原理－－SCUF（一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)2、標準：CRRT的原理－－SCUF（一）緩慢連續(xù)性超濾(S16（二）連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH)1、原理：CAVH是利用人體動靜脈之間壓力差，驅(qū)動血液直接通過一個小型高效能、低阻力的濾器。平均動脈壓為8．0—12kPa(60-90mmHg)時，血流量可達50～100ml／min，以對流的原理清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)、水份和電解質(zhì)。根據(jù)原發(fā)病治療的需要補充一部分置換液，通過超濾可以降低血中溶質(zhì)的濃度，以及調(diào)控機體容量平衡。CRRT的原理－CAVH/CVVH（二）連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH)CRRT的原理－17動脈端靜脈端濾過液血濾器人體CAVH模式圖肝素泵置換液取樣口CRRT的原理－CAVH/CVVH動脈端靜脈端濾過液血濾器人體CAVH模式圖肝素泵置換液取樣口18（二）連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH)

每天超濾12—18L的液體，相當于腎小球濾過率8—12ml／min。其原理與血液濾過(HF)相似，在模仿腎小球的功能上比血液透析(HD)前進一步，又由于它是連續(xù)濾過，故比HF更接近于腎小球濾過功能。CRRT的原理－CAVH/CVVH（二）連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH)192、標準：①應用高通量血液濾過器；②血流量(Qb)：50-100ml／min；超濾率(Qf)：8-12mi／min；③補充置換液。技術的不足是對溶質(zhì)的清除能力很有限，最大超濾量僅在12～18L／d，假設尿素的篩選系數(shù)為1.0，尿素清除量也不會超過18L／24h。

CRRT的原理－CAVH/CVVH（二）連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH)

CRRT的原理－CAVH/CVVH（二）連續(xù)性動-靜脈血20(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)

1、原理CVVH清除溶質(zhì)的原理與CAVH相同，不同之處是采用中心靜脈(股靜脈，頸靜脈及鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導管建立血管通路，應用血泵驅(qū)動進行體外血液循環(huán)。

CRRT的原理－CAVH/CVVH(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)CRRT的原理－C21動脈端靜脈端濾過液置換液血濾器蠕動泵CRRT的原理－－CVVHCVVH模式圖動脈端靜脈端濾過液置換液血濾器蠕動泵CRRT的原理－－CVV22(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)2、標準：①應用高通量血液濾過器；②中心靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路；③借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)；④Qb：50—200ml／min，Qf:10-20ml／min；⑤補充置換液。CRRT的原理－－CVVH(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)CRRT的原理－－233、優(yōu)點：CVVH采用靜脈—靜脈血管通路，借助血泵輔助驅(qū)動血液循環(huán)，因此也有人稱血泵輔助的連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(PACVVH)。CVVH血流量可達100～200ml／min，一般采用后稀釋法輸入置換液，尿素清除率可達36L／d。用前稀釋法時，置換液可增加到48—56L／d。由于前稀釋降低了濾器內(nèi)血液有效溶質(zhì)濃度，溶質(zhì)清除量與超濾液量不平行，其下降率取決于前稀釋液流量與血流量的比例，肝素用量明顯減少。

連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)CRRT的原理－－CVVH(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)3、優(yōu)點：連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)CRRT的原理24（三）連續(xù)性動(靜)-靜脈血液透析(CAVHD及CVVHD)

原理CAVHD溶質(zhì)轉(zhuǎn)運主要依賴于彌散及少量對流。當透析液流量為15ml／min(此量小于血流量)可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機制清除。尿素清除率可從CAVH的9.5ml／min增加至23ml／min，當透析液流量增加至50ml／min左右時，則溶質(zhì)的清除可進一步提高。超過此值清除率不再增加。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD（三）連續(xù)性動(靜)-靜脈血液透析CRRT的原理－CAV25透析液血濾器泵動脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)靜脈端濾出液透析液CAVHD/CVVHD模式圖CRRT的原理－CAVHD/CVVHD透析液血濾器泵動脈（CAVHD）靜脈端濾出液透析液CAVHD261.CAVHD標準①應用低通量透析器；②透析液逆向輸入；③Qb：50-100ml／min；Qf：1—3ml／min；透析液流量(Qd)：10—20ml／min。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD（三）連續(xù)性動(靜)-靜脈血液透析(CAVHD及CVVHD)CRRT的原理－CAVHD/CVVHD（三）連續(xù)性動(靜)272.CVVHD標準①應用低通量透析器；②靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路；③透析液逆向輸入；④借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)；⑤Qb:50～200ml／min；Qf：1～5ml／min；Qd：10—20ml／min。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD（三）連續(xù)性動(靜)-靜脈血液透析(CAVHD及CVVHD)2.CVVHD標準CRRT的原理－CAVHD/CVVHD28CVVHD至少比CVVH多兩個優(yōu)點：①能更多地清除小分子物質(zhì)，對于重癥ARF或伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol／L以下；②每小時平衡液量減少。CRRT的原理－CAVHD/CVVHDCVVHD至少比CVVH多兩個優(yōu)點：CRRT的原理－CAVH29

1、原理CAVHDF也是在CAVH的基礎上發(fā)展起來的，加做透析以彌補CAVH對氮質(zhì)清除不足的缺點。溶質(zhì)清除率增加40％。CVVHDF是在CVVH的基礎上發(fā)展起來的。溶質(zhì)清除的原理與CAVHDF完全相同，不同點是采用靜脈-靜脈建立血管通路，應用血泵驅(qū)動血液循環(huán)。CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)性動(靜)-靜脈血液透析濾過(CAVHDF與CVVHDF)1、原理CAVHDF也是在CAVH的基礎30靜脈端濾出液血濾器CAVHDF/CVVHDF模式圖置換液透析液動脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)泵CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF靜脈端濾出液血濾器CAVHDF/CVVHDF模式圖置換液透析312、標準1.CAVHDF2.CVVHDF特點①靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路；②借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)；Qb:100—200ml／min；Qf:8—15ml／min；Qd：20—40mL／min。CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)性動(靜)-靜脈血液透析濾過(CAVHDF與CVVHDF)2、標準CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)32（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)

ARF伴高分解代謝患者，尿素清除率需達20—30L／d以上才能控制氮質(zhì)血癥。只有在對流清除溶質(zhì)的基礎上加彌散透析，才能使小分子物質(zhì)清除滿意，但是對中分子物質(zhì)清除仍不理想，因為在ICU住院的患者多伴有ARF、敗血癥、MODS和高分解代謝，血漿中的中分子物質(zhì)(分子量500—5000)增高，如化學介質(zhì)、血管活性物質(zhì)及細胞因子(TNF，ILl，PAF等)。CRRT的原理－－CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)CRRT的原理－－CH331992年提出CVVHFD，這個系統(tǒng)包括連續(xù)性血液透析和一個透析液容量控制系統(tǒng)，用高通量血濾器，10L碳酸氫鹽透析液以100ml／min的速度再循環(huán)。超濾過程由速度不同的兩個泵(P1、P：)所控制，第一個泵輸送已加溫的透析液，第二個泵調(diào)節(jié)透析液流出量和控制超濾。該系統(tǒng)既可以控制超濾又可保證對流，與單純血液透析相比能增加清除大分子物質(zhì)，當透析4h透析袋中尿素和肌酐濃度與血漿中濃度達到平衡后，應予以更換，尿素清除率可達60L／d。CRRT的原理－－CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)1992年提出CVVHFD，這個系統(tǒng)包括連續(xù)34CVVHFD超濾-反超濾模式圖CRRT的原理－－CHFDCVVHFD超濾-反超濾模式圖CRRT的原理－－CHFD35

標準：①應用高通量濾器；②透析液逆向輸入，兩個泵控制超濾率，不用置換液；③Qb：50-200ml／min；Qf：2—8ml／min，Qd：50—200ml／min。CRRT的原理－－CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)標準：CRRT的原理－－CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(C36（六）高容量血液濾過(HVHF)

敗血癥休充患者在HF中輸入置換液速度可達6L／h，如果持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液>50L，則稱為HVHF。而HVHF(>50L／d)可以降低血漿細胞因子和細胞抑制因子水平。國內(nèi)應用HVHF治療MODS，證實HVHF能清除大量細胞因子，改善血流動力學參數(shù)。CRRT的原理－－HVHF（六）高容量血液濾過(HVHF)CRRT的原理－－HVHF37（六）高容量血液濾過(HVHF)

標準HVHF有兩種方法：①標準CVVH，超濾量維持在3—4L／h；②夜間標準CVVH維持，白天開始超濾量6L／h，超濾總量>60L／d。一般要求應用高通量濾器，面積1.6-2.2m2，補充置換液。。CRRT的原理－－HVHF（六）高容量血液濾過(HVHF)CRRT的原理－－HVHF38（七）連續(xù)性血漿濾過吸咐(CPFA)

1998年Tetta等提出CPFA，應用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進入包裹的碳或樹脂吸咐裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)(不需要補充置換液。Qb：50—200ml／min，Qf：20—30mi／min臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。CPFA也可以與HF或HD聯(lián)合應用。CRRT的原理－－CPFA（七）連續(xù)性血漿濾過吸咐(CPFA)CRRT的原理－－C39動脈端靜脈端濾過液血漿分離器病人體內(nèi)血漿吸附器CPFA模式圖CRRT的原理－－CPFA動脈端靜脈端濾過液血漿分離器病人體內(nèi)血漿吸附器CPFA模式圖40(八)體外人工肝--ELAD

氧合器炭柱空心纖維生物反應器裝有附在葡聚糖微小載體上的培養(yǎng)肝細胞細胞過濾器血漿存儲器(加熱)血漿分離器400ml/minCRRT的原理－－ELAD(八)體外人工肝--ELAD氧合41

空心纖維生物反應器裝有200克培養(yǎng)肝細胞細胞過濾器濾液20ml/min病人體內(nèi)CRRT的原理－－ELAD(八)體外人工肝--ELAD空心纖維生物反應器細胞過濾器濾液42CRRT治療前準備環(huán)境準備病人準備物品準備CRRT治療前準備環(huán)境準備病人準備物品準備43環(huán)境準備基礎護理后開始CRRT治療有條件的對環(huán)境進行消毒嚴格限制患者家屬進入CRRT的醫(yī)療場所環(huán)境準備基礎護理后開始CRRT治療有條件的對環(huán)境進行消44病人準備---血管通路概述:

建立和維持一個良好的血管通路是保證CRRT治療順利進行的基本條件。種類：

臨時性中心靜脈置管動靜脈瘺管動靜脈直接穿刺CRRT治療中通常選擇中心靜脈置管病人準備---血管通路概述:種類：CRRT治療中45血管通路---臨時性中心靜脈置管三種靜脈穿刺置管的比較股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈技術難度容易較難難活動受限制不受限制不受限制留置時間較短較長較長穿刺并發(fā)癥較輕較輕嚴重感染易發(fā)生不易發(fā)生不易發(fā)生靜脈血栓形成和（或）狹窄不易發(fā)生較少多臨床上常選用頸內(nèi)靜脈置管

血管通路---臨時性中心靜脈置管三種靜脈穿刺置管的比較股靜脈46物品準備

機器及配套的管路抗凝劑透析液

置換液物品準備機器及配套的管路抗凝劑47

我科用于床旁CRRT的機器類型：（1）KM-8900(日本,日科公司)

（2）Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典)

（3）DiapactCRRT(B．Braun)（4）Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)物品準備----機器我科用于床旁CRRT的機器類型：物品準備----機器48物品準備----機器KM-8900（日本，日科公司）物品準備----機器KM-8900（日本，日科公司）49物品準備----機器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，物品準備----機器Prisma(Hospal，Lyon50物品準備----機器Prismaflex(Hospal，Lyon， 瑞典)物品準備----機器Prismaflex(Hospal，51物品準備----機器DiapactCRRT(B．Braun)物品準備----機器DiapactCRRT(B．Bra52物品準備----機器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，物品準備----機器Prisma(Hospal，Lyon53物品準備----機器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，肝素泵壓力監(jiān)測點血泵透析液泵置換液泵廢液泵物品準備----機器Prisma(Hospal，Lyon54物品準備----機器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，物品準備----機器Prisma(Hospal，Lyon55物品準備----配套的血濾器及管路物品準備----配套的血濾器及管路56物品準備----抗凝劑

應根據(jù)患者的凝血功能選擇合適的抗凝方法和抗凝劑，既保證抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。物品準備----抗凝劑應根據(jù)患者的凝血功能57各種抗凝方法及其特點抗凝方法

優(yōu)點不足功效監(jiān)測指標肝素抗凝效果好出血、血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥出血良好抗Xa活性局部肝素化＋魚精蛋白中和減少出血良好PTT/ACT枸櫞酸出血危險性最小代謝失調(diào)，需特殊透析液特好PTT/ACT前列腺環(huán)素降低出血危險嚴重高血壓不足血栓彈力圖無抗凝，定時鹽水沖洗無出血危險慮過膜凝血不足各種抗凝方法及其特點抗凝方法優(yōu)點不足功效監(jiān)測指標肝素抗58物品準備----透析液

推動擴散轉(zhuǎn)運需醫(yī)生處方包含人體生理濃度的電解質(zhì)種類和量

定義

在濾膜外流動，隔著濾膜與膜內(nèi)的血液進行物質(zhì)交換的液體。特性物品準備----透析液推動擴散轉(zhuǎn)運定義59物品準備----置換液

在做HF或HDF時，需要給病人補入大量的與細胞外液相似的液體，再通過濾器超濾出來，以達到清除溶質(zhì)的目的，這些補入的液體叫置換液。

推動對流轉(zhuǎn)運需醫(yī)生處方和根據(jù)病人/臨床的需要調(diào)整離子的種類和量可在濾器前或后輸入

定義特性物品準備----置換液在做HF或HDF時，需要給病人60前置換后置換置換方式置換液在濾器前輸入置換液在濾器后輸入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置換液需要量大少物品準備----置換液兩種置換方法的比較前置換后置換置換方式置換液在濾器前輸入置換液在濾器后輸入血流61乳酸鹽置換液碳酸氫鹽置換液

物品準備----置換液MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽

置換液種類Na+135mmol/LK+3.0mmol/LHCO3ˉ28mmol/LCLˉ111.5mmol/LCa+1.5mmol/L葡萄糖10.1mmol/L乳酸鹽置換液物品準備----置換液MODS及敗血癥伴乳酸62物品準備----置換液（1）配制前應核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整機器上各參數(shù)（2）嚴格無菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3）碳酸氫鹽置換液應現(xiàn)配現(xiàn)用,存放時間應小于24小時，常溫保存。（4）將每一組置換液利用無菌技術注入3L袋中，形成密閉狀態(tài)并在3L袋上注明患者姓名、床號、各治療參數(shù)及配制時間。在線配制置換液方法及注意點物品準備----置換液（1）配制前應核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)63將底盤按入支架內(nèi)沿管路導引夾安裝管路安裝所有的壓力接頭將放電圈按入導桿將廢液管路按入漏血探測器打開廢液秤，懸掛收集/廢液袋，關閉秤暫時將輸入/廢液Y型管懸掛在預沖鉤上將回輸管路插入空氣探測器和回輸管夾內(nèi)，關閉空氣探測器門將排氣室置于其支架上將排氣室監(jiān)控管連接到回輸壓力接頭端口load.mpg安裝管路流程將底盤按入支架內(nèi)安裝所有的壓力接頭將放電圈按入導桿打開廢液秤64夾緊所有的Y型管和輸入、廢液與回輸管路從Y型管斷開輸入管連接到導管上的紅色導管口上從收集/廢液袋斷開回輸管路；連接到導管上的藍色端口上夾緊所有不使用的管路；確認是否正確設置；按“開始”按鈕開始治療從Y型管斷開廢液管路，連接到收集袋/廢液袋未用接口上松開廢液、輸入、回輸和導管管路。用患者最近的、一側(cè)的夾子固定輸入、PBP和回輸管路connect_patient.mpg上機流程夾緊所有的Y型管和輸入、廢液與回輸管路從Y型管斷開輸入管連接65按“回血”輸入所需的回血速率，按“血液”并使用箭頭鍵進行修改，準備就緒后，請按ENTER鍵將一袋無菌鹽水懸掛于預沖鉤上人機分離準備就緒后，按繼續(xù)夾緊輸入管，從患者處斷開管路長按“開始回輸”，回輸所需的血液量將輸入管連接到鹽水袋，松開輸入管夾return_blood.mpg結(jié)束治療流程夾緊配套的所有的管路從注射器上斷開注射器管路按“卸裝”，從泵槽中卸下泵管按“卸裝”之前，確保患者已經(jīng)下機按“回血”輸入所需的回血速率，按“血液”并使用箭頭鍵進行修改66CRRT的觀察及護理心理護理嚴密觀察病情變化血管通路的護理液體管理機器運行狀態(tài)的觀察及護理CRRT的觀察及護理心理護理嚴密觀察病情變化血管通路的護理液67心理護理

在治療前患者及家屬進行耐心細致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過程在嚴密的監(jiān)測系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負擔，積極配合治療。心理護理在治療前患者及家屬68嚴密觀察病情變化

生命體征的監(jiān)測

常見并發(fā)癥的觀察嚴密觀察病情變化69嚴密觀察病情變化

方法

采用24h小時心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時記錄一次。密切觀察患者神志、意識、體溫的變化。處理

當顯示的參數(shù)發(fā)生變化時，應立即對患者的病情進行重新評估，并及時通知醫(yī)師對治療方案加以調(diào)整。生命體征的監(jiān)測嚴密觀察病情變化方法采用24h小時心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈70嚴密觀察病情變化出血凝血感染常見并發(fā)癥的觀察嚴密觀察病情變化出血凝血常見并發(fā)癥的觀察71出血的觀察及處理主要原因體外循環(huán)中抗凝劑的應用觀察內(nèi)容加強各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察預防及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，通知醫(yī)生及時調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法出血的觀察及處理主要原因體外循環(huán)中抗凝劑的應用觀察內(nèi)容加強各72凝血的監(jiān)測及預防

保持合適的靜脈壺平面對預防體外循環(huán)的凝血有一定的作用，建議靜脈壺平面保持2/3水平

如發(fā)現(xiàn)動靜脈壓高、跨膜壓高、濾器顏色變黑或變深時，提示凝血的可能，可追加抗凝劑、定時用生理鹽水沖洗透析器或泵前滴注小劑量肝素

因血流量低易凝血

及時更換置換液、透析液等，在用等滲生理鹽水沖洗管路時應盡量避免和減少人為的空氣進入而增加濾器凝血的機會保持合適的靜脈壺血液平面避免空氣進入循環(huán)管路及早發(fā)現(xiàn)凝血的征兆保持血流量的穩(wěn)定凝血的監(jiān)測及預防保持合適的靜脈壺平面對預防體外循環(huán)的凝血73預防感染危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導管護理和CRRT過程中的無菌技術是預防感染的重要環(huán)節(jié)每日局部換藥敷料潮濕或被污染時及時更換CRRT暫時中斷時注意封管，減少導管口的暴露嚴格執(zhí)行無菌操作加強留置導管的護理監(jiān)測體溫變化預防感染危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導管護理和CR74血管通路的護理

操作時注意無菌原則，帶無菌手套，每次嚴格消毒插管處的皮膚及雙腔管管口

治療期間妥善固定，注意血路管連接的安全，防止導管及穿刺針的脫落，造成出血

每日消毒置管口，用無菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、滲血

保持置管的局部清潔干燥，減少感染機會血管通路的護理操作時注意無菌原則，帶無菌手套，每次嚴格消毒75液體管理¤補償液體，增加有效循環(huán)血量，但不影響腎小球濾過¤清除液體，但不影響心輸出量目標¤超濾量¤置換液和透析液¤病人的出入液量內(nèi)容詳細記錄出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治療中至關重要液體管理目標¤超濾量內(nèi)容詳細記錄出入液量，保持出76CRRT治療液體出入量統(tǒng)計表（12小時）入量治療量飲食總?cè)肓?00004000ml出量尿量大便引流量不顯性失水總出量200ml200ml4005001300ml超濾計劃4000ml－1300ml=2700mlCRRT治療液體出入量統(tǒng)計表（12小時）入治療量4000出尿77機器運行狀態(tài)的觀察及護理Prisma系統(tǒng)具有自動的液體平衡系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血系統(tǒng)、各種壓力監(jiān)測、跨膜壓的自動計算和顯示及報警。了解并掌握機器常見報警識別、預防和排除對CRRT治療的持續(xù)進行非常重要機器運行狀態(tài)的觀察及護理Prisma系統(tǒng)具有自動的液體平衡78機器運行狀態(tài)的觀察及護理當機器出現(xiàn)報警時，應根據(jù)提示，及時查找原因，迅速有效地處理報警，保持機器的正常運轉(zhuǎn)每1h認真觀察并記錄機器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應盡快重新建立機器運行狀態(tài)的觀察及護理當機器出現(xiàn)報警時，應根據(jù)提示，及時查79壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測的壓力動脈壓-50to–150濾器前壓+100to250廢液壓>+50to-150靜脈壓+50to150壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測的壓力動脈壓濾器前壓廢液壓靜脈壓80壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測的壓力動脈壓（PA）靜脈壓（PV）濾器前壓（PBF）廢液壓（PF）跨膜壓（TMP）機器上顯示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定義血泵前的壓力血液流回體內(nèi)的壓力濾器前體外循環(huán)最高處的壓力超濾液泵所產(chǎn)生的壓力濾器完成目前設定超濾率的壓力監(jiān)測意義各監(jiān)測值不在正常范圍內(nèi)時需要進行干預壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測的壓力動脈壓（PA）靜脈壓（PV）濾81機器運行狀態(tài)的觀察及護理當機器出現(xiàn)報警時，應根據(jù)提示，及時查找原因，迅速有效地處理報警，保持機器的正常運轉(zhuǎn)每1h認真觀察并記錄機器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應盡快重新建立機器運行狀態(tài)的觀察及護理當機器出現(xiàn)報警時，應根據(jù)提示，及時查82機器運行狀態(tài)的顯示綠燈亮

機器處于正常運行狀態(tài)紅燈亮液體泵的停止而血泵繼續(xù)運轉(zhuǎn)治療的中斷另一種會引起血泵及液體泵的停止體外循環(huán)的中斷這時需要及時處理，否則會加重體外循環(huán)的凝血!黃燈亮機器運行狀態(tài)的顯示綠燈亮機器處于正常運行狀態(tài)液83CRRT治療中常見機器報警及原因報警原因處理空氣報警1、管路安裝不妥，各連接處不緊密2、靜脈壺液面過低、濾網(wǎng)漂浮3、靜脈壺內(nèi)有氣泡4、靜脈壺表面5、血流量不足1、檢查管路安裝及各連接2、調(diào)整液面或更換管路

3、用注射器抽去氣泡4、用酒精擦拭靜脈壺表面5、檢查血管通路，監(jiān)測血壓CRRT治療中常見機器報警及原因報警原因處理84CRRT治療中常見機器