輸尿管鏡檢查課件

輸尿管鏡檢查輸尿管鏡檢查1近十幾年來是我國泌尿外科迅猛發(fā)展的時期，輸尿管鏡手術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域發(fā)展最快，它是高科技在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用，屬微創(chuàng)診斷、治療的手段，深受廣大病人的歡迎，它具有創(chuàng)傷小、安全，使不少過去要開放手術(shù)的病人免除手術(shù)的創(chuàng)傷和痛苦。近十幾年來是我國泌尿外科迅猛發(fā)展的時期，輸尿管鏡手術(shù)是2輸尿管解剖概念輸尿管ureter是一對細(xì)長的管狀器官。起自腎盂，終于膀胱，成人輸尿管長約25~30cm，其管徑平均0.5~1cm。輸尿管解剖概念輸尿管ureter是一對細(xì)長的管狀器官。起自腎3輸尿管的位置和毗鄰輸尿管位于腹膜的后方，沿腰大肌前面下降，向內(nèi)下方斜行，在小骨盆入口處，右輸尿管越過右髂外動脈起始部的前方，左輸尿管越過左髂總動脈末端的前方。入盆腔后，輸尿管的行程男女各異。男性輸尿管沿骨盆側(cè)壁彎曲向前，與輸精管交叉后轉(zhuǎn)向前內(nèi)，而后達(dá)膀胱底。女性輸尿管行于子宮頸的兩側(cè)，距子宮頸約2cm處，從子宮動脈的后下方經(jīng)過，而后至膀胱底。在膀胱底外上角處，輸尿管向內(nèi)下斜穿膀胱壁，開口于膀胱內(nèi)面的輸尿管口，此部稱壁內(nèi)段，長約1.5cm。當(dāng)膀胱充盈時，膀胱內(nèi)壓的升高可引起輸尿管壁內(nèi)段的管腔閉合，從而阻止尿液逆流入輸尿管。輸尿管的位置和毗鄰輸尿管位于腹膜的后方，沿腰大肌前面下降，向4輸尿管鏡檢查課件5輸尿管的分段和狹窄輸尿管分段：根據(jù)輸尿管的位置和走行，可將輸尿管分為三段。腹段為起始部至越過髂血管處的一段；盆段為越過髂血管處與膀胱壁之間的一段；壁內(nèi)段為位于膀胱壁內(nèi)的一段。輸尿管的分段和狹窄輸尿管分段：根據(jù)輸尿管的位置和走行，可將輸6輸尿管全長有三個生理性狹窄：第一個狹窄位于輸尿管起始處，即腎盂與輸尿管移行的部位（口徑約2cm）；第二個狹窄位于小骨盆入口處，即越過髂血管處（口徑約3cm）；第三個狹窄在膀胱壁內(nèi)（口徑約1~2cm）。這些狹窄是尿路結(jié)石常滯留的部位，當(dāng)輸尿管堵塞時，可引起劇烈絞痛及尿路梗阻等病癥。輸尿管全長有三個生理性狹窄：第一個狹窄位于輸尿管起始處，即腎7輸尿管鏡檢查課件8輸尿管鏡是一種纖細(xì)的、由導(dǎo)光纖維、工作腔道和各種不同用途的工作配件構(gòu)成的器械，直徑小，長35至45厘米。輸尿管鏡手術(shù)是通過一細(xì)長的窺鏡，經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管口進(jìn)入0.2至0.5cm直徑的輸尿管，在直視下或借助電視監(jiān)視系統(tǒng)，可以很清晰地觀察到輸尿管內(nèi)的病變，如有結(jié)石、腫瘤等，對輸尿管疾病進(jìn)行診斷與治療。輸尿管鏡檢查課件9輸尿管鏡手術(shù)的種類

輸尿管鏡檢查術(shù)輸尿管鏡取石術(shù)（ＵＲＬ）輸尿管鏡插管術(shù)經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡取石術(shù)多通道經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)輸尿管鏡硬性擴(kuò)張術(shù)輸尿管鏡氣囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)尿道輸尿管鏡冷刀狹窄段切開術(shù)經(jīng)尿道輸尿管鏡電切鏡狹窄疤痕電切術(shù)經(jīng)皮腎輸尿管腎盂成形＋放置記憶金屬內(nèi)支架術(shù)

輸尿管鏡手術(shù)的種類輸尿管鏡檢查術(shù)10輸尿管鏡手術(shù)的適應(yīng)證診斷：1.評估上尿路造影檢查時的充盈缺損或梗阻；2.單側(cè)尿液細(xì)胞學(xué)陽性的評估；3.單側(cè)肉眼血尿的檢查；4.上尿路移行細(xì)胞癌腔內(nèi)治療后隨訪。

輸尿管鏡手術(shù)的適應(yīng)證診斷：11治療:1.上尿路結(jié)石（特別是輸尿管結(jié)石）的治療；2.輸尿管插管（逆行造影或引流梗阻、上尿路尿漏等）3.上尿路異物的取出；4.上尿路腫瘤行腔內(nèi)治療；5.上尿路狹窄擴(kuò)張或內(nèi)切開；6.其他，如上尿路真菌菌斑的清除等。治療:12輸尿管鏡手術(shù)的禁忌癥除嚴(yán)重出血性疾病或不能耐受手術(shù)、麻醉者，無絕對禁忌證相對禁忌癥：1.泌尿系統(tǒng)感染急性期。2.膀胱攣縮病變。3.尿道狹窄輸尿管腎鏡不能接近病變部位。4.前列腺增生影響輸尿管腎鏡進(jìn)入。5.輸尿管結(jié)石以下的輸尿管狹窄梗阻扭曲而通過內(nèi)腔鏡不能矯正。6.有盆腔外傷手術(shù)史，放射治療史，容易造成輸尿管穿孔。

輸尿管鏡手術(shù)的禁忌癥除嚴(yán)重出血性疾病或不能耐受手術(shù)、麻醉者，13設(shè)備1.輸尿管腎鏡：軟性，硬性2.擴(kuò)張泵，光源，光纖3.導(dǎo)絲，擴(kuò)張器，異物鉗，取石鉗，活檢鉗4.碎石設(shè)備 鈥激光 超聲 氣壓彈道碎石 液電碎石設(shè)備14輸尿管軟硬鏡的比較輸尿管硬鏡較適合輸尿管下段,尤其是在髂血管水平以下.這部分輸尿管硬鏡在大多數(shù)人中入鏡多不費(fèi)勁.硬鏡的優(yōu)點(diǎn)：容易直視下入鏡;高質(zhì)量的鏡像;大口徑的工作腔道.輸尿管軟硬鏡的比較輸尿管硬鏡較適合輸尿管下段,尤其是在髂血管15軟鏡較適合輸尿管上段,腎盂,腎盞的觀察.由于軟鏡易在膀胱中扭曲,在下段輸尿管的應(yīng)用不合適.也正因為此,常常要順著導(dǎo)絲入鏡.軟鏡的優(yōu)點(diǎn)是:能毫不費(fèi)力的經(jīng)過輸尿管的扭曲段無論是主動型,還是被動型軟鏡,90%以上的上段集合系統(tǒng)都能達(dá)到.軟鏡較適合輸尿管上段,腎盂,腎盞的觀察.由于軟鏡易在膀胱中扭16具體步驟病人準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)有腹部平片和造影片,確定結(jié)石的大小和位置以及患側(cè)腎臟功能;如對造影劑過敏或因各種原因未能顯影者,應(yīng)在術(shù)前或術(shù)中做逆行造影,對結(jié)石進(jìn)行定位;因梗阻導(dǎo)致感染且癥狀嚴(yán)重者,應(yīng)先做逆行插管引流或腎臟穿刺造瘺引流.患者術(shù)前應(yīng)禁食,服用輕度緩瀉劑,會陰部備皮.術(shù)前應(yīng)向患者和家屬交代手術(shù)損傷輸尿管的可能性以及對有關(guān)并發(fā)癥所采取的對策.

具體步驟病人準(zhǔn)備17體位:患者仰臥截石位.麻醉:硬膜外麻醉或全身麻醉

進(jìn)鏡：輸尿管鏡進(jìn)鏡方法:在液壓泵的灌注下直視進(jìn)入膀胱,找到患側(cè)輸尿管開口,先向輸尿管近端插入導(dǎo)絲或細(xì)導(dǎo)管,沿著導(dǎo)絲慢慢接近管口,用鏡鞘邊緣輕壓管口的內(nèi)下方,暴露對側(cè)外上方的間隙,旋轉(zhuǎn)鏡鞘,使輸尿管慢慢進(jìn)入輸尿管,整個過程應(yīng)圍繞導(dǎo)絲直視下進(jìn)行.體位:患者仰臥截石位.18輸尿管扭曲的進(jìn)鏡方法:輸尿管扭曲常見于梗阻部位的遠(yuǎn)側(cè)端或體積較大的上段輸尿管結(jié)石,一旦鏡下看不見輸尿管管腔的近心部分即為扭曲所至.有二種方法嘗試:將手術(shù)床改為頭低腳高位;將患者的患側(cè)腰部墊高;用細(xì)小的硬外麻醉導(dǎo)管試插.兩種方法的目的均是拉直輸尿管減少扭曲,如果扭曲還不能糾正,應(yīng)考慮終止手術(shù),改用其它方法.輸尿管扭曲的進(jìn)鏡方法:輸尿管扭曲常見于梗阻部位的遠(yuǎn)側(cè)端或體19對于輸尿管上段的扭曲,最合理的做法是采用輸尿管軟鏡,在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下,接近扭曲部位,利用軟鏡的可彎曲頭部轉(zhuǎn)向扭曲的近端,看到輸尿管的近側(cè)端后,插入導(dǎo)絲,將輸尿管伸直,然后進(jìn)鏡或改進(jìn)輸尿管硬鏡.輸尿管鏡術(shù)后應(yīng)根據(jù)輸尿管的具體情況放置支架.

對于輸尿管上段的扭曲,最合理的做法是采用輸尿管軟鏡,在導(dǎo)絲的20進(jìn)入輸尿管口先插入泥鰍導(dǎo)絲，引導(dǎo)輸尿管鏡靠近輸尿管開口，如果輸尿管開口大，且開口方向恰當(dāng)，可以在加壓注水的幫助下直接從內(nèi)下向外上進(jìn)鏡。

但一般情況下需要先將鏡前端的導(dǎo)絲挑起，使輸尿管的上唇抬高，顯露出輸尿管腔，根據(jù)輸尿管腔的走行方向，將輸尿管鏡反轉(zhuǎn)180度，使輸尿管鏡前端的尖端向下，在加壓注水的幫助下進(jìn)鏡，一旦進(jìn)去后，要馬上轉(zhuǎn)回來，否則輸尿管鏡的尖端頂住輸尿管的內(nèi)側(cè)壁，難以繼續(xù)前進(jìn)。

進(jìn)入輸尿管口21輸尿管鏡檢查課件22護(hù)理心理護(hù)理：輸尿管鏡檢查是有創(chuàng)檢查，術(shù)前應(yīng)做好解釋工作，以助于消除病人恐懼心理，使檢查順利完成。嚴(yán)格無菌操作：侵入性檢查可能把細(xì)菌帶入體內(nèi)而引起感染，因此，操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，必要時根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。排空膀胱并發(fā)癥處理護(hù)理心理護(hù)理：輸尿管鏡檢查是有創(chuàng)檢查，術(shù)前應(yīng)做好解釋工作，以23術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理輸尿管撕脫、穿孔護(hù)理措施：回病房后嚴(yán)密觀察患者的腹部體征，有無包塊、腹痛及局限性壓痛，注意保持導(dǎo)尿管引流通暢，留置雙J管4～6周后拔除發(fā)熱由于輸尿管鏡術(shù)中使用液壓泵可能使某些致熱源通過腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入血液，引起發(fā)熱。在視野清晰情況下，盡量降低灌注液流速及流量，灌注液沖洗壓力不宜過高，一般為20～100mmHg，流量為50～100ml/min。

術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理輸尿管撕脫、穿孔24膀胱痙攣：膀胱痙攣是常見并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急癥狀伴下腹脹痛，主要與留置導(dǎo)尿管有關(guān)，也可由于雙J管放置位置不當(dāng)或雙J管下移在膀胱內(nèi)長度過長，導(dǎo)尿管或雙J管可刺激輸尿管末端、膀胱三角區(qū)及后尿道導(dǎo)致膀胱平滑肌痙攣造成護(hù)理措施：調(diào)整導(dǎo)尿管位置，減輕對膀胱的刺激;盡可能早期拔除導(dǎo)尿管及雙J管。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。膀胱痙攣：膀胱痙攣是常見并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急癥狀25

血尿除與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)外，還與雙J管置入后異物刺激輸尿管及膀胱黏膜致輸尿管及膀胱黏膜充血、水腫及部分患者在置管期間活動量過大而致黏膜損傷有關(guān)。正常情況下尿液最初為淡紅色，2～3d內(nèi)自行消失，不需特別處理。