新版妊娠高血壓疾病培訓課件

定義新版妊娠高血壓疾病8/6/20231定義新版妊娠高血壓疾病7/29/20231流行病學資料發(fā)病率5-12%子癇前期-子癇 70%慢性高血壓 30%子癇 0.5%-1%國內 1%國外 0.5%子癇發(fā)病率放映了醫(yī)療水平孕產婦死亡病因 占20%，第二位早產病因 占10%病因不明新版妊娠高血壓疾病8/6/20232流行病學資料發(fā)病率5-12%新版妊娠高血壓疾病7/29/20高危因素高齡產婦子癇前期病史抗磷脂抗體陽性高血壓、慢性腎炎、糖尿病初次產檢BMI>=35kg/m2子癇前期家族史本次多胎妊娠、首次妊娠、妊娠間隔>=10年孕早期收縮壓>=130mmHg，或舒張壓>=80mmHg等新版妊娠高血壓疾病8/6/20233高危因素高齡產婦新版妊娠高血壓疾病7/29/20233病因和發(fā)病機制病因不明，但有很多的理論和假說

子宮螺旋小動脈重鑄不足新版妊娠高血壓疾病8/6/20234病因和發(fā)病機制病因不明，但有很多的理論和假說子宮螺旋小動脈胎盤滋養(yǎng)細胞侵入的二個時期受精卵著床、種植血管重鑄螺旋動脈總面積升高4-6倍，形成子宮胎盤低阻力循環(huán)發(fā)生在14-16周

妊娠高血壓者，滋養(yǎng)細胞浸潤過淺，只有蛻膜層血管重鑄，俗稱“胎盤淺著床”螺旋小動脈重鑄不足使胎盤血流量減少，引發(fā)子癇前期一系列表現(xiàn)。子宮螺旋小動脈重鑄不足新版妊娠高血壓疾病8/6/20235胎盤滋養(yǎng)細胞侵入的二個時期子宮螺旋小動脈重鑄不足新版妊娠高血炎癥免疫過度激活母體對胚胎免疫耐受性降低，引發(fā)子癇前期新版妊娠高血壓疾病8/6/20236炎癥免疫過度激活母體對胚胎免疫耐受性降低，新版妊娠高血壓疾病血管內皮細胞受損子癇前期的基本病理變化新版妊娠高血壓疾病8/6/20237血管內皮細胞受損子癇前期的基本病理變化新版妊娠高血壓疾病7/血管內皮細胞受損新版妊娠高血壓疾病8/6/20238血管內皮細胞受損新版妊娠高血壓疾病7/29/20238血管內皮細胞受損新版妊娠高血壓疾病8/6/20239血管內皮細胞受損新版妊娠高血壓疾病7/29/20239遺傳因素妊娠期高血壓疾病具有家族傾向性，提示遺傳因素與該病發(fā)生有關，但遺傳方式尚不明確。營養(yǎng)缺乏已發(fā)現(xiàn)多各營養(yǎng)缺乏與子癇前期發(fā)生發(fā)展有關。新版妊娠高血壓疾病8/6/202310遺傳因素妊娠期高血壓疾病具有家族傾向性，提示遺傳胰島素抵抗近年研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者存在胰島素抵抗新版妊娠高血壓疾病8/6/202311胰島素抵抗近年研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者存在胰病理生理基本病變全身小動脈痙攣血管內皮細胞損傷及局部缺血血液系統(tǒng)新版妊娠高血壓疾病8/6/202312病理生理基本病變血液系統(tǒng)新版妊娠高血壓疾病7/29/2023腦腦水腫充血、缺血血栓形成腦出血腦疝頭痛、眼花惡心、嘔吐視力下降視網(wǎng)膜剝離皮質盲感覺遲鈍思維混亂子癇、抽搐昏迷腦：血管痙攣通透性增加新版妊娠高血壓疾病8/6/202313腦腦水腫頭痛、眼花視力下降子癇、抽搐腦：新版妊娠高血壓疾病7心血管血壓升高血管痙攣血管阻力增加心臟負荷增加心衰血管痙攣心肌缺血間質水腫點狀壞死肺血管痙攣肺動脈高壓肺水腫少尿水鈉滯留血容量相對過多醫(yī)源性血容量過多新版妊娠高血壓疾病8/6/202314心血管血壓升高血管痙攣血管阻力增加心臟負荷增加心衰血管痙攣心肝臟肝血管痙攣肝缺血肝水腫肝臟腫大肝功能異常肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功能改變嚴重者：門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝破裂HELLP綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低新版妊娠高血壓疾病8/6/202315肝臟肝血管痙攣肝臟腫大嚴重者：HELLP綜合癥:新版妊娠高腎腎血管痙攣腎血流量降低腎小球濾過率降低病理：腎小球擴張血管內皮細胞腫脹纖維素沉積于血管內皮細胞下或腎小球間質腎皮質壞死——腎功能不可逆損害臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭新版妊娠高血壓疾病8/6/202316腎腎血管痙攣腎血流量降低腎小球濾過率降低病理：臨床表現(xiàn)：新版血液系統(tǒng)新版妊娠高血壓疾病8/6/202317血液系統(tǒng)新版妊娠高血壓疾病7/29/202317內分泌及代謝水鈉潴留、酸中毒（抽搐后易發(fā)生）水腫與妊娠高血壓嚴重程度及預后關系不大新版妊娠高血壓疾病8/6/202318內分泌及代謝水鈉潴留、酸中毒（抽搐后易發(fā)生）水腫與妊娠高血壓子宮胎盤血流灌注胎盤胎盤血流灌注不足螺旋動脈硬化胎盤梗死胎盤早剝胎盤功能下降胎兒胎兒發(fā)育受限胎兒窘迫羊水過少死胎新版妊娠高血壓疾病8/6/202319子宮胎盤血流灌注胎盤胎兒新版妊娠高血壓疾病7/29/2023臨床表現(xiàn)典型高血壓————妊娠高血壓的主征蛋白尿————較晚出現(xiàn)的體征水腫—————不精確的體征不典型：可無癥狀重癥：惡心、嘔吐頭痛、眼花抽搐、昏迷胸悶、心悸新版妊娠高血壓疾病8/6/202320臨床表現(xiàn)典型新版妊娠高血壓疾病7/29/202320分類妊娠期高血疾病妊娠期高血壓子癇前期慢性高血壓合并妊娠慢性高血壓并發(fā)子癇前期子癇新版妊娠高血壓疾病8/6/202321分類妊娠期高血疾病妊娠期高血壓子癇前期慢性高血壓合并妊娠慢性妊娠期高血壓定義高血壓妊娠期出現(xiàn)，產后12W恢復SBP>=140mmHg和（或）DBP>=90mmHg無蛋白尿診斷思路：產后12周血壓恢復正常——妊娠期高血壓產后12W，血壓仍異?！愿哐獕阂院蟪霈F(xiàn)蛋白尿——子癇前期（25%）產后才能確診新版妊娠高血壓疾病8/6/202322妊娠期高血壓定義產后才能確診新版妊娠高血壓疾病7/29/20子癇前期輕度子癇前期發(fā)生在20W后血壓升高SBP>=140mmHg和（或）DBP>=90mmHg蛋白尿尿蛋白（+）24h尿蛋白定量>300mg新版妊娠高血壓疾病8/6/202323子癇前期新版妊娠高血壓疾病7/29/202323血壓測量坐位（仰臥位？）心臟平面同一手臂至少2次測量若血壓較基礎血壓升高30/15mmHg，但<140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，但須嚴密觀察。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應間隔4小時或以上復測血壓為確保測量準確性，應選擇型號合適的袖帶（長度應該是上臂圍的1.5倍）新版妊娠高血壓疾病8/6/202324血壓測量坐位（仰臥位？）新版妊娠高血壓疾病7/29/2023重度子癇前期下列標準至少有一條符合者診斷為重度子癇前期：血壓改變：收縮壓≥160mmHg，或（和）舒張壓≥110mmHg中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴重者神志不清、昏迷等腦血管意外低蛋白血癥伴胸腔積液、腹腔積液心衰、肺水腫肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等肝細胞損傷的表現(xiàn)：血清轉氨酶升高蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時隨機尿蛋白≥（+++）腎功能異常：少尿，24小時尿量<400mL，或<17ml/h；或血肌酐>106umol/L血液系統(tǒng)異常：血小板持續(xù)下降<100*10^9／L;凝血功能障礙血管內溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高胎兒生長受限或羊水過少

早發(fā)型，即34w前發(fā)病血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥新版妊娠高血壓疾病8/6/202325重度子癇前期下列標準至少有一條符合者診斷為重度子癇前期：血壓子癇過程：抽搐昏迷強直嗜睡分類產前產時產后子癇前期基礎上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐發(fā)生前可有不斷加重的重度子癇前期，但也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿病例。通常產前子癇較多，發(fā)生于產后48小時者約25%。抽搐持續(xù)約1-1.5分鐘其間無呼吸動作抽搐停止，呼吸恢復，仍昏迷最后意識恢復，但易激惹、煩燥新版妊娠高血壓疾病8/6/202326子癇過程：分類子癇前期基礎上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐抽搐妊娠合并慢性高血壓妊娠前出現(xiàn)妊娠20W前出現(xiàn)妊娠20周后首次診斷高血壓，產后12W不恢復妊娠期無明顯加重新版妊娠高血壓疾病8/6/202327妊娠合并慢性高血壓妊娠前出現(xiàn)新版妊娠高血壓疾病7/29/20慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓妊娠20W前出現(xiàn)并發(fā)子癇前期<20W突然出現(xiàn)蛋白尿>20W

出現(xiàn)蛋白尿血壓進一步升高血小板減少新版妊娠高血壓疾病8/6/202328慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓新版妊娠高血壓疾病7/29/診斷思路（1）子癇前期是從輕到重的發(fā)展過程。這個過程可能是幾小時，也可能是幾天。因此，子癇前期的診斷需要密切觀察，提前做好準備。新版妊娠高血壓疾病8/6/202329診斷思路（1）子癇前期是從輕到重的發(fā)展過程。新版妊娠高血壓疾診斷思路（2）第一步：確定是否子癇前期？病史癥狀血壓尿常規(guī)：選擇中段尿，可疑者應測24小時尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白

≥0.3g/L，或尿蛋白定性≥（+），定義為蛋白尿。血常規(guī)第二步：確定是否重度？肝功能腎功能電解質凝血功能心電圖眼底檢查胎兒檢查新版妊娠高血壓疾病8/6/202330診斷思路（2）第一步：確定是否子癇前期？新版妊娠高血壓疾病7新版妊娠高血壓疾病8/6/202331新版妊娠高血壓疾病7/29/202331新版妊娠高血壓疾病8/6/202332新版妊娠高血壓疾病7/29/202332新版妊娠高血壓疾病8/6/202333新版妊娠高血壓疾病7/29/202333新版妊娠高血壓疾病8/6/202334新版妊娠高血壓疾病7/29/202334鑒別診斷子癇前期慢性腎炎重度子癇前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒癥綜合癥血小板減少癥子癇癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦出血糖尿病高滲性昏迷新版妊娠高血壓疾病8/6/202335鑒別診斷子癇前期新版妊娠高血壓疾病7/29/202335預防新版妊娠高血壓疾病8/6/202336預防新版妊娠高血壓疾病7/29/202336預測高危因素新版妊娠高血壓疾病8/6/202337預測高危因素新版妊娠高血壓疾病7/29/202337預測新版妊娠高血壓疾病8/6/202338預測新版妊娠高血壓疾病7/29/202338藥物新版妊娠高血壓疾病8/6/202339藥物新版妊娠高血壓疾病7/29/202339保健網(wǎng)新版妊娠高血壓疾病8/6/202340保健網(wǎng)新版妊娠高血壓疾病7/29/202340處理目的：防治子癇或并發(fā)癥試圖治療子癇前期改善孕婦狀態(tài)，適合的時候終止妊娠方法解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿適時終止妊娠新版妊娠高血壓疾病8/6/202341處理目的：新版妊娠高血壓疾病7/29/202341一般處理休息左側臥位住院間斷吸氧飲食充足的營養(yǎng)不限鈉和水母胎監(jiān)護新版妊娠高血壓疾病8/6/202342一般處理休息新版妊娠高血壓疾病7/29/202342母胎監(jiān)護Qd癥狀血壓水腫/體重/腹水尿常規(guī)胎兒監(jiān)護自數(shù)胎動Q3d24h尿蛋白定量血常規(guī)肝功能腎功能凝血功能電解質眼底檢查新版妊娠高血壓疾病8/6/202343母胎監(jiān)護QdQ3d新版妊娠高血壓疾病7/29/202343解痙硫酸鎂首選作用機制新版妊娠高血壓疾病8/6/202344解痙硫酸鎂首選新版妊娠高血壓疾病7/29/202344解痙用藥指征新版妊娠高血壓疾病8/6/202345解痙新版妊娠高血壓疾病7/29/202345解痙用法用法（1）25%MgSO410mL+5%GS20mLiv25%MgSO460mL5%GS1000mLivgtt用法（2）25%MgSO420mL+普魯卡因2mLIM控制控制補液，輸液泵，1-1.5g/h，24小時總量25－30gMg+濃度正常濃度：0.75-1mmol/L有效濃度：1.7-3.0mmol/L中毒濃度：>3.50mmol/L新版妊娠高血壓疾病8/6/202346解痙用法新版妊娠高血壓疾病7/29/202346MgSO4監(jiān)測尿量

>=17mL/h或>=400ml/24h呼吸>16次/分膝反射（+）鎂離子濃度心電圖解毒10%葡萄糖酸鈣10mLIV新版妊娠高血壓疾病8/6/202347MgSO4監(jiān)測新版妊娠高血壓疾病7/29/202347鎮(zhèn)靜地西泮2.5-3mgtidpo10mgimqd冬眠合劑哌替啶100mg氯丙嗪50mg異丙嗪50mg用法(1)+5%GS500mLivgtt用法（2）1/3+5%GS20mLIV(>5min)2/3+5%GS250Ivgtt其他：苯巴比妥/嗎啡注意事項：胎兒抑制鑒別腦病易致腎、子宮胎盤血流減少，導致胎兒缺氧，且對母兒肝臟有一定的損害可抑制胎兒呼吸，分娩前6小時宜慎重對胎兒及新生兒的影響較小1h內超過30mg可發(fā)生呼吸抑制，24h總量小于100mg新版妊娠高血壓疾病8/6/202348鎮(zhèn)靜地西泮注意事項：易致腎、子宮胎盤血流減少，導致胎兒缺氧，降壓控制血壓<160/110mmHg,orMBP<140mmHg藥品拉貝洛爾（Labetalol）硝苯地平（nifedipine）尼莫地平（nimoldipine）尼卡地平（nicardipine）酚妥拉明（phentolamine）甲基多巴（methyldopa）硝酸甘油（nitroglycerin）硝普鈉（sodiumnitroprusside）α、β腎上腺素受體阻滯劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，對抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟。顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。鈣離子通道阻滯劑，解除外周血管痙攣，全身血管擴張，由于降壓迅速，一般不主張舌下含服同時擴張動靜脈，降低前后負荷，主要用于合并心衰和急性冠脈綜合征時高血壓包癥的降壓治療新版妊娠高血壓疾病8/6/202349降壓控制血壓α、β腎上腺素受體阻滯劑，降低血壓但不影響腎及胎擴容一般不擴容僅用于嚴重低蛋白血癥、貧血新版妊娠高血壓疾病8/6/202350擴容一般不擴容新版妊娠高血壓疾病7/29/202350利尿一般不主張指征全身水腫肺水腫腦水腫腎功能不全急性心衰等藥物心衰或潛在心衰時禁用新版妊娠高血壓疾病8/6/202351利尿一般不主張藥物心衰或潛在心衰時禁用新版妊娠高血壓疾病7/終止妊娠指征妊娠期高血壓、輕度子癇前期，可期待至足月重度PE：孕<26周，經(jīng)治療，不穩(wěn)定，建議終止孕26－28周，根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待孕28－34周，積極治療24-48h無緩解或加重，促胎肺成熟后終止孕28－34周，病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并建議轉至有早產兒救治能力的醫(yī)療機構孕周>=34周，胎兒成熟后可考慮終止妊娠孕37周后，終止妊娠重度PE，伴有器官功能障礙，不管胎兒是否存活子癇，控制2h后新版妊娠高血壓疾病8/6/202352終止妊娠指征新版妊娠高血壓疾病7/29/202352分娩方式選擇終止妊娠新版妊娠高血壓疾病8/6/202353終止妊娠新版妊娠高血壓疾病7/29/202353子癇處理控制抽搐25%MgSO410mLIV（5min）西地泮/苯巴比妥降低顱內壓20%甘露醇250mLivgtt降壓水電解質、酸堿平衡護理并發(fā)癥監(jiān)測新版妊娠高血壓疾病8/6/202354子癇處理控制抽搐新版妊娠高血壓疾病7/29/202354結束語子癇前期是一種可能導致孕產婦和圍產兒死亡的妊娠并發(fā)癥治療方法很有限預防該疾病的發(fā)展：尚無明確的策略子癇前期：一種胎盤植入導致的疾病，不能很好地預防唯一有效的治療方法：及時娩出胎兒和胎盤新版妊娠高血壓疾病8/6/202355結束語子癇前期是一種可能導致孕產婦和圍產兒死亡的妊娠并發(fā)癥新新版妊娠高血壓疾病8/6/202356新版妊娠高血壓疾病7/29/202356新版妊娠高血壓疾病8/6/202357新版妊娠高血壓疾病7/29/202357HELLP綜合征

（hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome）新版妊娠高血壓疾病8/6/202358HELLP綜合征

（hemolysis,elevatedlHELLP診斷標準溶血血涂片見RBC碎片LDH>600U/LTB>1.2mg/dl(20.5umol/L)血清結合珠蛋白<250mg/L肝酶升高ALT>=40U/LAST>70U/L,or>3SDLDH>600u/L血小板減少PLT<100*10^9/L定義：尚無統(tǒng)一，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點Sibai(1990)的標準：根據(jù)血小板減少程度，分為3級：I級：PLT<=

50*10^9/L;II級：PLT（50-100）*10^9/L;III級：PLT（100-150）*10^9/L;敏感指標新版妊娠高血壓疾病8/6/202359HELLP診斷標準溶血肝酶升高定義：尚無統(tǒng)一，以溶血、肝酶升HELLP——臨床診斷可能無癥狀右上腹疼痛 80%體重增加或嚴重水腫 50-60%20%的患者最高血壓

<140/90mmHg6%的患者沒有蛋白尿新版妊娠高血壓疾病8/6/202360HELLP——臨床診斷可能無癥狀新版妊娠高血壓疾病7/29/對母兒的影響孕產婦

肺水腫胎盤早剝體腔積液產后出血肝破裂DIC急性腎衰血栓形成腦血管意外圍產兒 胎兒生長受限早產死產死胎新版