胸腔閉式引流幻燈課件

胸腔閉式引流上海交通大學醫(yī)學院蘇州九龍醫(yī)院胸外科歷史回顧GotthardBulau（1836－1900）德國漢堡人，胸腔閉式引流的創(chuàng)始人?！拔沂冀K相信虹吸引流的主要優(yōu)點是降低了胸膜腔內(nèi)的壓力，從而使肺能復張?！?/p>

胸腔生理在平靜呼吸時，肺的彈性回縮力和胸壁的推力相反，因此造成胸腔內(nèi)負壓，使得兩層胸膜緊貼在一起并使肺膨脹。胸腔引流目的促使胸腔內(nèi)的積液和積氣排除，使肺復張并恢復胸腔內(nèi)負壓。適應癥氣胸血胸膿胸乳糜胸術后引流禁忌癥實際上胸腔閉式引流沒有禁忌癥；肝性胸水是閉式引流的相對禁忌癥，因為持續(xù)引流可導致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失，最終引起患者死亡；胸腔閉式引流術胸腔引流管大?。话卜判厍灰鞴?；連接管的要求；引流管的管理；拔出胸腔引流管；胸腔引流管的大小目前常用的引流管是透明的硅膠管，有多個側(cè)孔，管體上有一條不透射線的標志線，外徑6F（兒科）－40F不等；Foley氣囊導尿管；Arrow靜脈留置導管；安放胸腔引流管術前準備：

完整病史及體檢；（有胸片、CT和超聲資料也應參考以明確積液部位）

告知義務；插管位置：無論氣胸或胸水，安放閉式引流的最佳位置是胸大肌后緣腋前線或腋中線第3或第4肋間。（唯一例外是不適合引流包裹分隔的胸腔積液）插管技術：套管法；

（有損傷肺和或其他結(jié)構(gòu)的危險，主要用于氣胸空間大的患者）鈍性分離法；

（Kelly鉗）擴張器與導絲的使用；（Arrow靜脈留置管）連接管要求接頭－－透明，內(nèi)徑要大（1/4英寸＝6mm），管的中間和兩端要粗細一致；（適當?shù)睦壙梢苑乐挂馔獾拿撻_）接管－－塑料或乳膠管，通常長度5－6英寸，內(nèi)徑12mm；

引流管的管理監(jiān)測放管早期以及每日胸片檢查漏氣和引流液的性狀及容積夾閉引流管引流管的功能狀況（水柱波動情況）保持通暢（“彈丸順管子一路滾下去”）擠壓沖洗系統(tǒng)的密閉

高度要求60－100cm拔出胸腔引流管對于什么時候拔管合適，仍有分歧；關于拔管前夾胸管12－24小時；吸氣末拔管；閉合引流口的方法；預置“U”形縫線凡士林紗布覆蓋傷口皮釘或粘合劑拔拔管后處理；（12－24小時內(nèi)拍胸片）

胸腔引流系統(tǒng)被動引流裝置主動引流裝置平衡引流系統(tǒng)胸腹分流被動引流裝置商用單向活瓣（Heimlich活瓣）自制緊急單向活瓣水封瓶裝置單瓶雙瓶主動引流裝置三瓶引流裝置干式吸引裝置高壓系統(tǒng)平衡引流系統(tǒng)全肺切除后殘腔引流新生兒先天性膈疝修補術后引流胸腹分流惡性胸腔積液乳糜胸胸腔閉式引流并發(fā)癥引流管位置不當出血（肋間動脈；上下腔靜脈及心臟）皮下氣腫膿胸復張性水腫肋間神經(jīng)痛和引流管口肺疝各種罕見并發(fā)癥（Horner綜合征；膈肌麻痹；壞死性筋膜炎；乳糜胸；主動脈壓迫）胸管護理注意事項胸腔引流患者體位

搖半坐臥式，其目的為：

可使橫膈下降、而促進肺擴張。

可促成最不費力的換氣。

促進胸管引流。

每一至二小時做翻身運動。

維持引流管通暢時常查看引流管是否通暢、確定身體沒有壓著管子且管子也無扭曲或脫落情形。

在手術后早期，必須每30-60分擠通或擠壓一次引流管。

維持密閉的引流系統(tǒng)

具體方法胸管引流時的活動

引流瓶維持直立狀態(tài)。

一般情況下，使用二把胸鉗夾閉引流管，同時引流瓶的位置低于胸腔部位。若需胸管開放情況，引流瓶位置必須低于患者60－100cm。

所有接頭都緊密結(jié)合無滲透。

引流瓶被顛倒時的處理

立即將引流瓶扶正并用力深呼吸一、兩次，以便將瓶子傾倒時可能進入肋膜腔的空氣擠壓出來。胸管引流時的運動

深呼吸及咳嗽運動。

手臂與肩膀的運動。

圖示見下頁抬高肩膀，盡量將肩膀內(nèi)收然后再外展。

向上舉起手臂，使肘關節(jié)盡量靠近耳朵，然后手臂向外側(cè)伸直與肩平。

雙手放在腰上，盡量做挺胸動作。

手臂向上直舉，往后伸展，然后往水平及垂直向下方向，再往后伸展。

在有扶手的椅上坐直，雙手抓在扶手上，手掌用力往下壓而使身體上舉離椅，直到手肘完全伸直。保持短暫時間后在慢慢把身體放回椅面上。

將雙手下上伸互握，保持肘關節(jié)在頭上彎曲，使手臂下后伸展。

將手術側(cè)手肘彎曲，手放在胃部，然后用健側(cè)的手抓住手術側(cè)的手腕，上舉過頭在回復到原來的姿勢。

手臂斜垂手心向前，由旁向上成弧形舉像頭部，再恢復原來姿勢。

把手術側(cè)手臂平直舉高至肩膀的高度后將手肘向前彎成90度。然后旋轉(zhuǎn)肩膀?qū)⑹直巯蛏?，向下劃弧?/p>

拔除胸管注意事項先坐于床緣或躺向健側(cè)。拔管前先深呼吸兩次，第三次深吸氣后閉氣，此時拔管。這樣可預防管子拔出時將空氣攜回肋膜腔內(nèi)。傷口以凡士林紗布覆蓋并以寬膠布固定。通常在拔管后2到4小時會照x光看肺部擴張情形。拔管后若有呼吸困難情形應立刻告知醫(yī)生。胸管移除后的觀察傷口在數(shù)日內(nèi)即可愈合，約7天可拆線。飲食方面應進食清潔、新鮮、豐富蛋白質(zhì)、維生素之食物，以利傷口愈合，并無其它特別禁忌。若有分泌物及紅腫熱痛等異?，F(xiàn)象需即告醫(yī)生。避免上呼吸道感染或任何可刺激支氣管的情形，以免引起嚴重咳嗽。若突然有劇烈的胸痛或呼吸困難，需即告醫(yī)生。（二）量的分類

漏氣分類的另一形式是根據(jù)漏氣的量，在胸管和引流裝置間連接一個計量表，常不能準確反映氣體的漏出量，雖然在機械通氣裝置中，可準確計量氣體的流量，但在自主呼吸時，這種方法常不夠準確。故在手術室，麻醉機計算的漏氣量常不能反映病情的發(fā)展和脫機離開手術室后的漏氣狀況，這可能與雙腔插管、呼吸機管道和肺的阻力、順應性不同有關。Sahara

S1100a

Pleur-evac胸腔引流系統(tǒng)有較為實用的漏氣量表，該漏氣量表將漏氣分為1-7級，1級漏氣最少，7級漏氣最多，這些分級由不同粗細的小管反映，因小管的口徑不同，故阻力也不一樣。此類漏氣量表簡便易學，是實用且準確地反映漏氣量的裝置。

負壓吸引與水封瓶引流

對于漏氣的治療方式，通過對肺切除術后放置胸腔引流管的病人進行的前瞻性研究顯示：水封瓶引流是安全的，似乎療效優(yōu)于持續(xù)負壓吸引（從術后開始負壓吸引，直到不漏氣的術后第3或4天），而水封瓶引流同短期負壓吸引（術后當日至術后第一天早晨）的比較，療效不能確定，因為對于E3或E4的較大漏氣，沒有負壓吸引的療效不滿意。而對于胸腔內(nèi)有殘留氣體的情況，單純的水封瓶引流效果不好，而用負壓吸引至肺完全復張后幾分鐘，再停止負壓吸引的間斷吸引效果最好?？傊馄恳鲙缀鯇τ谒新獾牟∪硕际前踩?，如果漏氣量大（>E4），有可能使氣胸或皮下氣腫更加嚴重，這時采用弱負壓吸引，療效最佳。皮下氣腫的治療

多數(shù)情況下，將胸腔引流加上-10——-20cmH2O的負壓吸引即可緩解皮下氣腫。拍胸片后，先用-10cmH2O負壓吸引6小時后，在復查胸片，與前次比較，如果氣胸和皮下氣腫加重，改用-20cmH2O負壓。如果無效，再高的負壓會影響病人和家屬的信心，由于是不能控制的漏氣造成，胸腔引流并不能直接治療肺的漏氣，故在此種情況下，采用其他針對肺部原發(fā)病的治療方式十分必要，如VATS等。目前尚不清楚為什么胸膜粘連仍不能阻止漏氣，一般此類病人多服用激素、患有肺氣腫、免疫抑制治療或其他傷口也難以愈合等。最佳的治療方法是創(chuàng)造一個新鮮的、炎性的粘連環(huán)境。

雖然皮下氣腫不一定致命，但其嚴重打擊病人的信心，特別是眼瞼氣腫后影響病人的視覺后，即便是控制了繼續(xù)漏氣，病人在短期內(nèi)也看不到。所以，要早期在鎖骨上方做3mm皮膚切口，用濕紗布從面部向切口擠壓，引流皮下氣體。病人在胸管引流通常的條件下，皮下氣腫加重，即應采用負壓吸引，如果術后第一天漏氣量大（E6或E7），到術后第四天仍會有漏氣，術后第四天改用Heimlich活瓣引流是安全的。因漏氣分型的準確性和可靠性，故在術后第一天即可根據(jù)漏氣的分型提醒病人、家屬和護士此后幾天內(nèi)的病情發(fā)展，使他們有更好的心理和物質(zhì)準備。如果病人術后第一天無漏氣、術后恢復室的胸片無氣胸、術后胸腔引流裝置無異常，不必每天拍胸片，在拔除所有引流管后拍后前位和側(cè)位胸片即可。

選擇性肺切除術后胸管的早期處理

術中關胸后即負壓吸引胸管有助于排出胸腔內(nèi)的殘氣，幾乎起不到以往認為的防止胸管內(nèi)形成血凝塊的作用，偶爾，患有凝血性疾病的病人，如：腎衰透析或術后大出血的病人，會發(fā)生胸管內(nèi)凝血，造成引流不暢。故在術后數(shù)小時內(nèi)負壓吸引是有益的，但是，對于大量漏氣或肺氣腫正壓通氣的病人，負壓吸引會丟失大量的潮氣量。這時，應及時提醒麻醉師采取必要的措施，并排除胸管、氣管支氣管漏氣。如果大量氣體經(jīng)肺實質(zhì)、胸管漏出體外，而有效通氣肺泡相對氣流阻力較大，氣體難以進入肺泡，使肺氣體交換受到很大影響。此時應立即拔除負壓吸引管。離開手術室后，當日可繼續(xù)負壓吸引，也可僅采用水封瓶法引流。對于絕大多數(shù)手術順利的病人，采用后者足以保證安全。

術后2-4天胸管的處理

在發(fā)達國家，絕大多數(shù)病人可在術后3-4天出院，要做到這一點，需要盡早拔除胸管、積極處理術后漏氣，并在術后第二天拔除（術后止痛的）硬膜外插管。盡早停止負壓吸引、改用水封瓶引流有助于促進肺漏口愈合。一般認為術后第二天胸管和尿管、硬膜外插管一并拔除，如果是兩個引流管，無漏氣，且引流量少（<400

cc/d），可分別在術后第二、三天各拔除一根，拔管后拍后前位和側(cè)位胸片，如無氣胸或以前存在的氣胸無變化，病人即可考慮出院，如果出現(xiàn)氣胸或氣胸加重，病人應留院觀察，如果氧飽和度無改變，且病人無癥狀，24小時后CXR（胸部X線檢查）穩(wěn)定，則無需特殊處理，氣胸會緩慢吸收，如果肺不能及時膨脹充填術后殘腔，殘腔會被無感染液體充填。如果病人有癥狀或低氧血癥，應重新放胸管，這種情況很少見，約占2/3500例。目前國外文獻報告：術后有氣胸的病人拔除胸管是安全的，而且，有氣胸的絕大多數(shù)病人可安全回家。舊教科書提出的肺與胸壁之間不能殘留一點氣體，這一觀點在目前可能不再適用。如果及早拔除胸管，并及時應用抗菌素的話，這種殘腔會被無感染的液體充填，而在過去的75年間，過分地處理了胸膜殘腔，并采用過分的治療手段，如胸膜成型術、長期留置胸管，這些處理手段現(xiàn)在已極少被采用。

持續(xù)大量引流的拔管問題

如果病人引流量超過400ml/24h，而無漏氣，可在術后第二天拔除前胸管，保留后胸管，如果術后第三天引流量仍很大，需檢查確認無繼續(xù)出血、腦脊液漏和乳糜胸等情況，術后出血應在術后第二天以前就排除了，排除乳糜胸有兩種方法：首先，如果病人進食狀態(tài)，可給予脂肪餐，再檢查胸水，如果呈乳糜樣，為乳糜胸。第二種方法，檢查胸水的甘油三酯（triglyceride）水平，如果含量大于110mg/dL，即可診斷為乳糜胸。最后考慮的是除外蛛網(wǎng)膜下腔--胸膜腔漏，一般有蛛網(wǎng)膜下腔胸膜腔漏的病人都伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦CT、甚至腦平片?？稍\斷，胸水檢查發(fā)現(xiàn)大量的變體（aberrant）細胞，也可做出診斷，治療方法參看有關章節(jié)。如果胸水來源除外了這三種情況，且除外腎、肝、心衰或膿胸來源，可夾閉胸管，一些病人是術后反應性滲液，胸膜可以吸收，為了安全，胸管夾閉24小時后，重復CXR，胸水范圍無擴大，可以拔管，病人出院。漏氣的拔管問題

如果有漏氣，即使引流量大，也可以按期拔除后胸管，推薦夾閉胸管時，絕對不能使氣胸的發(fā)展失去控制。一般認為，一根胸管引流氣體要比兩根胸管更好管理，在拔除胸管前，必須確認拔管后不會造成氣胸或皮下氣腫，這就必須采用序列夾管（serial

chest

tube

clamping）技術來證實。

序列夾閉胸管法

分別單獨夾閉兩根胸管，仔細觀察未夾閉胸管的漏氣量，以確定保留那根胸管最佳。如果兩根胸管的引流氣體量相同（多數(shù)情況如此），則應拔除后胸管，如果一根胸管的引流氣體量明顯多于另一根，則應拔除引流氣體較少的那根胸管。決定要拔除的胸管后，應首先夾閉12小時，復查胸片確認無氣胸或皮下氣腫發(fā)展，再拔除胸管。采用這種慎重的方法，可避免拔除胸管后造成不可控制的氣胸、皮下氣腫或死腔。如果沒有漏氣，但胸膜腔內(nèi)有殘留氣體，有些醫(yī)師建議采用負壓吸引。在使用負壓前，必須確認胸管是通暢的，且連接系統(tǒng)無異常，還要保證在術中肺得到了完全的游離，如果這些條件均已滿足，增加負壓也很少解決殘腔的問題。這是因為即使經(jīng)胸管負壓吸引，病人的殘肺也不能有效地膨脹以充填殘腔。此種情況下，病人帶有殘腔而拔除胸管也是很安全的。治療持續(xù)漏氣

持續(xù)漏氣就意味著病人延長了恢復期，因為大多數(shù)病人在術后第3-4天可以回家，故持續(xù)漏氣一般指在術后第四天仍有漏氣的情況。正如上面所描述過的那樣，在術后第一天通過漏氣的分類可以預測到，如果在術后第三天漏氣大于FE3，次日就不可能愈合，此時可將胸管連接在Heimlich瓣上，瓣的另一端連在尿袋上，并在尿袋的上方刺兩個小洞。當然也可用更為復雜的引流裝置，總之要達到可以使氣體漏出并能存留胸腔引流液的目的。如果病人兩根胸管均不能拔除，可將兩根管分別接一個Heimlich瓣，兩個Heimlich瓣通過Y型管連接在一個尿袋