膽道結(jié)石護(hù)理和查房

膽道結(jié)石護(hù)理查房普外科八A病區(qū)主持人：顧莉萍主講人：陸華英目的了解膽道生理解剖特點(diǎn)熟悉膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及治療掌握膽道結(jié)石術(shù)后護(hù)理介紹膽總管結(jié)石治療的進(jìn)展4123膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中最常見的疾病肝內(nèi)膽管結(jié)石1肝外膽管結(jié)石2肝外膽管結(jié)石包括肝外左、右肝管、肝總管、膽總管和膽囊膽道系統(tǒng)解剖膽道系統(tǒng)解剖膽汁的分泌和排泄未進(jìn)食時(shí)：肝細(xì)胞分泌→膽小管→小葉間膽管→左、右肝管→肝總管→膽囊管→膽囊貯存與濃縮。當(dāng)進(jìn)食時(shí)：①肝內(nèi)膽汁→左、右肝管→肝總管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部。②膽囊內(nèi)膽汁→膽囊管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部。約75%肝細(xì)胞生成，25%由膽管細(xì)胞生成，成人每日分泌量約800～1000ml，參與脂肪的消化和吸收。膽道結(jié)石不可更改因素年齡增長(zhǎng)、女性、種族、基因和家族史病因可逆轉(zhuǎn)因素妊娠、肥胖、低纖維、高熱飲食、長(zhǎng)時(shí)間禁食、藥物如頭孢曲松，降脂藥、口服避孕藥，代謝綜合征等。膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)發(fā)熱：提示合并膽道感染。黃疸：如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，易致梗阻性黃疸。消化道癥狀：右上腹痛，是由膽石在膽道內(nèi)移動(dòng)使膽囊或膽總管平滑肌擴(kuò)張及痙攣而產(chǎn)生膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，合并有嘔吐，莫非征陽(yáng)性。不同部位的膽結(jié)石鑒別

項(xiàng)目膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病史消化不良，右上腹不適，急性發(fā)作多在夜間反復(fù)發(fā)作史無(wú)典型表現(xiàn)，多有長(zhǎng)期膽道病史癥狀腹痛、黃疸、發(fā)熱右上腹絞痛、一般無(wú)黃疸、全身中毒輕，可有低熱上腹或右上腹絞痛、波動(dòng)性的中度黃疸、常有高熱和寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)肝區(qū)不適或輕度悶痛、黃疸不明顯、常有畏寒發(fā)熱黃疸黃疸是指高膽紅素血癥，臨床表現(xiàn)即血中膽紅素增高使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液出現(xiàn)黃染。隱性黃疸：血清總膽紅素濃度17.1～34.2umol/L(1～2mg/dl)時(shí)，肉眼看不出黃疸。顯性黃疸：如血清膽紅素濃度高于34.2umol/L(2mg/dl)。膽紅素的轉(zhuǎn)化結(jié)合膽紅素經(jīng)膽道隨膽汁排入腸內(nèi)，被細(xì)胞還原為尿（糞）膽素原。絕大部分尿（糞）膽素原隨糞便排出，小部分（約1/10）被腸粘膜吸收經(jīng)門靜脈到達(dá)肝竇。到達(dá)肝竇的尿（糞）膽素原，大部分通過肝臟又重新隨膽汁由膽道排出（肝腸循環(huán)），僅有小部分經(jīng)體循環(huán)，通過腎臟排出。在膽紅素代謝過程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生了障礙，都將引起膽紅素在血漿內(nèi)含量升高，產(chǎn)生高膽紅素血癥。膽汁淤積性黃疸機(jī)制并發(fā)癥急性化膿性膽管炎膽源性肝膿腫膽道出血膽源性胰腺炎膽管癌急性化膿性膽管炎特征性表現(xiàn)Charcot（夏科）三聯(lián)征：指腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（三個(gè)癥狀順序出現(xiàn)）。Reynolds（雷諾）五聯(lián)征：再加休克（血壓下降，脈搏細(xì)速等）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（神智欠清，煩躁不安等）。

膽源性肝膿腫由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時(shí)手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周圍組織而形成。

膽道出血是原發(fā)性膽管結(jié)石的較嚴(yán)重的并發(fā)癥。膽源性胰腺炎是膽道開口堵塞后引起的胰液和膽汁倒流到胰腺，引起胰腺自身消化。肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染者發(fā)生肝內(nèi)膽管癌較多，又稱膽管細(xì)胞型肝癌。

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC,N升高肝功能：AST,ALT,TBIL,DBIL升高超聲診斷診斷準(zhǔn)確率95%以上CT、MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽道鏡檢查膽道結(jié)石-治療原則解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶取凈結(jié)石保持膽道引流暢通，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)膽道結(jié)石-常用手術(shù)方式ERCP(逆行胰膽管造影)+EST(十二指腸乳頭括約肌切開術(shù))

LCBDE(腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)）OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)）膽腸吻合術(shù)也稱膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)OC+CBDE膽囊結(jié)石手術(shù)適應(yīng)癥

1.結(jié)石直徑≥3cm;合并需要開腹的手術(shù);2.伴有膽囊息肉>1cm;3.膽囊壁增厚;膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；4.兒童膽囊結(jié)石;5.合并糖尿病;有心肺功能障礙;發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。膽總管切開取石、T管引流術(shù)

1.適用于術(shù)前有梗阻性黃疸史2.膽囊多發(fā)結(jié)石3.膽總管擴(kuò)張、狹窄或有炎癥表現(xiàn)4.有急性或慢性胰腺炎病史5.膽總管切開后常規(guī)留置橡膠T管。

T管引流手術(shù)方法

：在膽總管探查或切開取石術(shù)后，于膽總管切開處放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指腸，經(jīng)腹壁切口至體外，接無(wú)菌引流袋。引流管一般手術(shù)后1-3月拔除。T管引流的目的1.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。2.引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。3.支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。4.經(jīng)T管溶石或造影等。T管的觀察正常引流液:

正常成人每日分泌膽汁的量約為800-1200ml,

黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定粘性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300-500ml,恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600-700ml,以后每日減少至每日200ml左右。T管的觀察異常引流液：

1).色、質(zhì):混濁（膽道感染）\有渣屑（膽道內(nèi)有泥沙樣結(jié)石）\淺淡（肝功能差）

2).量:少（除肝功能衰竭外，如無(wú)癥狀表現(xiàn)一般無(wú)問題）\多（膽管下端梗阻）\無(wú)（T管脫出或折疊或阻塞）T管拔管指征黃疸減退，無(wú)腹痛發(fā)熱癥狀，T管引流液色質(zhì)正常，量減少夾管后無(wú)腹痛發(fā)熱黃疸加重表現(xiàn)T管造影無(wú)殘余結(jié)石或膽道狹窄放置6周以上后試行拔管基本資料8121床，費(fèi)根妹，女性，84歲，住院號(hào)：******。因上腹痛二天，加重六小時(shí)于2013-11-04急診平車收住入院，皮膚鞏膜輕度黃染，伴惡心嘔吐，入院診斷：1.急性胰腺炎，2.膽總管結(jié)石伴急性膽管炎，3.膽囊結(jié)石伴膽囊炎，4.高血壓。入院后予一級(jí)護(hù)理、病重，補(bǔ)液抗感染保肝抑酸抑酶營(yíng)養(yǎng)等治療。四史既往史：平素體健，有“高血壓”病史多年，不規(guī)則服藥，否認(rèn)糖尿病，肝炎，結(jié)核等病史過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史：生居于蘇州，無(wú)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)不良嗜好，已婚已育，有三子一女，體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病，無(wú)傳染性疾病。社會(huì)心理狀況：家庭支持系統(tǒng)良好，女兒照顧，有醫(yī)保。入院體檢T36.7℃P76次/分R16次/分BP103/67mmHg神志清楚，精神正常。全身皮膚粘膜輕度黃染，右上腹、右中腹及劍突下壓痛，以劍突下為重，伴肌衛(wèi)，無(wú)反跳痛。Murphy's征陽(yáng)性。左側(cè)腹無(wú)壓痛，全腹叩診呈鼓音，肝區(qū)叩痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性輔助檢查腹部CT：考慮膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石伴膽囊炎；胰腺周圍滲出影，考慮胰腺炎。腹部彩超：膽囊稍大，膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管胰腺段結(jié)石伴肝外膽管擴(kuò)張。胰腺炎治療前后變化項(xiàng)目日期11-511-711-1111-19血常規(guī)WBC14.25x109/L12.85x109/L6.63x109/L4.28x109/LN12.8x109/L11.15x109/L4.33x109/L無(wú)肝功能ALT171U/L53U/L15U/L無(wú)AST343U/L30U/L8U/L無(wú)TBIL38.4umol/L19.8umol/L8.6umol/L無(wú)DBIL20.810.74.6無(wú)血淀粉酶2567U/L無(wú)217U/L199U/L腹部情況疼痛明顯疼痛減輕無(wú)疼痛無(wú)疼痛術(shù)后病情11-21在全麻下行OC+CBDE+T管引流術(shù)，術(shù)中帶回胃腸減壓管、T管、小網(wǎng)膜、導(dǎo)尿管各一根，予一級(jí)護(hù)理，禁食、吸氧監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液，預(yù)防感染，止血，保肝等治療。今術(shù)后第六天，早晨T36.7腋溫，P78次/分，R19次/分。現(xiàn)神志清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)胸悶氣促，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)惡心嘔吐及腹痛腹脹，肛門已排氣排便。胃管、尿管及小網(wǎng)膜引流管已拔除。今晨T管引流出****ml棕黃色液體。護(hù)理要點(diǎn)密切觀察病情：注意病人生命體征的變化觀察腹部體征變化遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液抗感染保肝營(yíng)養(yǎng)等治療加強(qiáng)引流管的護(hù)理，正確、及時(shí)、客觀地記錄引流量及性質(zhì)基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、翻身、拍背）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理術(shù)前診斷及護(hù)理措施日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)11-04疼痛：與膽道結(jié)石、膽道梗阻所致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣、膽道感染等有關(guān)患者疼痛減輕1.臥床休息、禁食2.心理護(hù)理3.指導(dǎo)深呼吸及一些分散注意力的方法緩解疼痛4.對(duì)診斷明確的劇烈疼痛者遵醫(yī)囑使用止痛針。11-04患者疼痛較前好轉(zhuǎn)術(shù)前診斷及護(hù)理措施日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)11-04體液不足：與長(zhǎng)期禁食、嘔吐有關(guān)明確病人體液不足的原因，對(duì)癥處理1.禁食期間靜脈補(bǔ)充液體以維持水、電解質(zhì)平衡。2.減少液體損失。3.定期復(fù)查體重和血生化指標(biāo)。11-09患者生命體征平穩(wěn)，電解質(zhì)水平正常術(shù)前診斷及護(hù)理措施日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)11-04有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的可能：與禁食、惡心嘔吐疾病消耗等有關(guān)患者營(yíng)養(yǎng)能滿足機(jī)體需要量對(duì)禁食患者補(bǔ)充足夠的熱量，氨基酸，維生素，水，電解質(zhì)，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。11-07患者營(yíng)養(yǎng)能滿足機(jī)體需要量術(shù)前診斷及護(hù)理措施日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)11-04焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)病人能了解疾病相關(guān)知識(shí)、焦慮感減輕或消失1.給病人提供安靜、舒適的環(huán)境2.增強(qiáng)病人對(duì)疾病的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心3.耐心傾聽病人訴說，查明原因并進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹有相同疾病良好預(yù)后信息。4.臥床期間指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰、教會(huì)病人深呼吸。11-05患者對(duì)治療充滿信心，焦慮感減輕術(shù)前診斷及護(hù)理措施日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)11-04舒適的改變：與腹痛有關(guān)病人能準(zhǔn)確表達(dá)腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。1關(guān)心安慰病人，解釋腹痛的原因，幫助病人選擇舒適的體位。2給予腹部按摩，分散病人對(duì)疼痛的注意力。3.囑病人絕對(duì)臥床休息，減少能量消耗，保護(hù)病人安全。4.遵醫(yī)囑給予解痙、止痛藥并觀察用藥后情況。11-05患者腹痛較前減輕術(shù)后診斷及護(hù)理措施日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)11-21生命體征的改變：與術(shù)后出血，術(shù)中結(jié)扎血管線脫落等有關(guān)病人生命體征平穩(wěn)1.臥床休息，吸氧監(jiān)護(hù)2.觀察生命體征的變化并記錄3.觀察腹腔引流管內(nèi)引流液情況，術(shù)后早期若病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液體增多，每小時(shí)超過100ml，或病人出現(xiàn)腹脹，面色蒼白，血壓下降等表現(xiàn)時(shí)提示有腹腔出血應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師。11-23患者生命體征平穩(wěn)術(shù)后診斷及護(hù)理措施日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)11-21疼痛：與手術(shù)切口、留置引流管多有關(guān)患者切口疼痛較前好轉(zhuǎn)1.觀察疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。2.理解同情