糖尿病并發(fā)癥

糖尿病并發(fā)癥de

概述糖尿病并發(fā)癥是一種常見的慢性并發(fā)癥，是由糖尿病病變轉(zhuǎn)變而來，后果相當嚴重。足病（足部壞疽、截肢）、腎病（腎功能衰竭、尿毒癥）、眼病（模糊不清、失明）、腦病（腦血管病變）、心臟病、皮膚病等是糖尿病最常見的并發(fā)癥，是導致糖尿病患者死亡的主要因素。

并發(fā)癥分類

足病腎病眼病腦病心臟病皮膚病

糖尿病并發(fā)癥

發(fā)病原因這些并發(fā)癥的病理原因，實際都是對應器官的血管粥樣硬化病變，只是腎、眼、足病是以微小血管為主，腦、心臟病是以中血管為主，但其病理基礎都是動脈粥樣硬化。而導致動脈硬化的直接原因不在于血糖的高低，而在于血脂的多少，尤其是高密度脂蛋白（HDL）的多少和氧化的低密度脂蛋白（Ox-LDL）狀況。

發(fā)病原因糖尿病的慢性并發(fā)癥，即為治療糖尿病的核心和重點，由于傳統(tǒng)的糖尿病治療把重點放在血糖、血壓的改變上，因此糖尿病并發(fā)癥一直沒有得到有效的控制。

發(fā)病率2010年，據(jù)美國糖尿病協(xié)會(ADA)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，3年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在46%以上；5年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在61%以上；10年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高達98%。診斷標準診斷標準(2010年)1．糖化血紅蛋白A1c水平≥6.5%。2．空腹血糖FPG≥126mg/dl(7.0mmol/l)?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入。3．口服糖耐量試驗時2h血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)。4．在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)。在無明確高血糖時，應通過重復檢測來證實標準1～3。跟過去的標準比，這里面增加了【糖化血紅蛋白】的標準，弱化了【糖尿病癥狀】的標準，使更多的糖尿病人得到了更早期的診斷。從而得以早期的治療。預計在5年后會加入【C肽分泌試驗】的標準，將會有更多的人得到早期診斷和早期治療。糖尿病足病由于糖尿病患者的血管硬化、斑塊已形成，支端神經(jīng)損傷，血管容易閉塞。而“足”離心臟最遠，閉塞現(xiàn)象最嚴重，從而引發(fā)水腫、發(fā)黑、腐爛、壞死，形成壞疽。目前，各大醫(yī)院對糖尿病足患者一般采取截肢、搭橋或干細胞移植手術(shù)，由于“糖尿病足”患者大多數(shù)年歲已高，手術(shù)創(chuàng)傷面大，傷口很難愈合，很容易感染和復發(fā)，而且患者截肢后，兩年內(nèi)死亡率為51%，內(nèi)對側(cè)肢體截肢率大于50%，因此，“糖足”病的傳統(tǒng)治療風險非常高，許多患者得了此病后，很容易喪失生活的信心。目前，我國糖尿病足的發(fā)病已出現(xiàn)“中青年化”，最年輕的患者只有38歲。臨床顯示，發(fā)生糖尿病七年以后，就會發(fā)生“糖尿病足”的危險。在日常生活中，糖友們，除了平時注意血糖的變化之外，還要留意身體的其它變化，如：體溫、皮膚脫皮、撓癢、傷口不能愈合等現(xiàn)象。臨床中，一部分是來看皮膚潰瘍時被診斷出是并發(fā)癥的開始。糖尿病友們平時對壞疽現(xiàn)象不太熟悉，壞疽現(xiàn)在往往發(fā)生在足部、小腿，開始會出現(xiàn)皮膚冰涼，脫皮，然后逐漸開始起水泡，當水泡破裂后，傷口久久不能愈合。一但出現(xiàn)上述情況，應在第一時間去醫(yī)院檢查，做好創(chuàng)傷處理。另外，糖友們?nèi)舨恍⌒氖軅?，也應及時到醫(yī)院進行創(chuàng)傷處理，時時留意傷口的感染和愈合程度糖尿病足病又分濕性壞疽、干性壞疽和混合性壞疽。（1）濕性壞疽是糖尿足病中較為常見的足部壞死現(xiàn)象。由于糖尿病患者的血管硬化、斑塊已形成，支端神經(jīng)損傷，血管容易閉塞，同時微循環(huán)受到破壞，壞死組織的代謝物無法排出，長久堆積后，形成病變組織嚴重腐敗菌感染，形成局部組織腫脹，有些足部發(fā)展成呈暗綠色或污黑色。由于腐敗菌分解蛋白質(zhì)，產(chǎn)生吲哚、糞臭素等，糖尿病足患者身上很容易發(fā)出惡臭味。（2）干性壞疽是凝固性壞死加上壞死組織的水分蒸發(fā)變干的結(jié)果，大多見于四肢末端，例如動脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎和凍傷等疾患時。此時動脈受阻而靜脈仍通暢，故壞死組織的水分少，再加上在空氣中蒸發(fā)，故病變部位干固皺縮，呈黑褐色，與周圍健康組織之間有明顯的分界線。同時，由于壞死組織比較干燥，故既可防止細菌的入侵，也可阻抑壞死組織的自溶分解。因而干性壞疽的腐敗菌感染一般較輕。（3）混合性壞疽也是一部分特殊的人群，這些病人同時會出現(xiàn)流膿感染和干性壞疽，這些壞疽病人在治療時更須要細心和周到，本來壞疽患者心理都很脆弱，需要更大的關(guān)懷和給予信心，但是這種種混合性壞疽病人他們甚至會因為病理的不斷變化而認為是壞疽的加重或復發(fā)?；旌闲詨木也∪顺Ｒ娪谔悄虿?型患者?；旌蠅木一颊咭话悴∏檩^重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部及全部手足。（1）對于糖尿病足濕性壞疽的患者來說，創(chuàng)面處理是比較費事的，濕性壞疽患者易感染，出膿，臭味十足，給護理增加了不少難度。但是對于糖尿病足來說，創(chuàng)面的處理是至關(guān)重要的。（2）對于干性壞疽第一、用胰島素控制血糖穩(wěn)定。第二、根據(jù)傷口狀況進行創(chuàng)面切開引流、清創(chuàng)、消炎、止疼。第三、服用中藥調(diào)理臟腑、恢復體質(zhì)、止血生肌、提高機體免疫力、加快傷口愈合（中藥調(diào)理是重中之重）。第四、加強足部護理：控制好飲食，及時糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)平衡的失調(diào)。第五、激光預防，通過凈雪激光治療儀的低強度的特定強度的激光照射，改變血液流變學性質(zhì)，降低全血粘度及血小板凝集能力，凈化血液，清除血液中的毒素、自由基、配合飲食和體育鍛煉，護理糖尿病足冬季護理糖尿病足的治療比較棘手，致殘率較高。因此，糖尿病患者需要高度重視糖尿病足的防護工作，以下是幾點措施，供大家參考。保持足部干潔。每日用溫水洗腳，洗腳水溫度應低于40℃，洗腳前應先用手肘測水溫，以免燙傷，洗腳后應仔細輕柔擦干，特別是腳趾之間，切忌用重力擦拭。對于干燥的皮膚，應該使用潤滑油或護膚軟膏，但不能用在腳趾之間。及時修剪指甲。但不能剪得太深或剪傷周圍組織，如果視力不好，應由家人幫忙；不要用刀修剪角化組織或胼胝。每日檢查足部有無病變，及時治療足癬，足部不貼膠布，如發(fā)生病變應及時就醫(yī)。足部注意保暖。尤其在冬季，可采用恰當?shù)娜∨椒?，如穿棉襪(注意不要過緊或過松)等，但切忌用熱水袋或照紅外線燈，因糖尿病患者末梢神經(jīng)損害，足部的感覺遲鈍，容易燙傷或灼傷，燙傷一點也會發(fā)展至足部感染壞死，因此要格外注意。穿鞋要講究。宜穿寬大柔軟的鞋子，穿鞋需穿襪，并每日檢查鞋襪內(nèi)是否有異物，避免外傷。切忌室內(nèi)外赤腳行走。足部承受負荷量不宜過大。不宜過度勞動，行走及站立過久等。糖尿病性腎病糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥。，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，漸進性腎功能損害，高血壓、水腫，晚期出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。臨床癥狀癥狀早期多無癥狀，血壓可正?；蚱摺Ｓ梅派涿庖叻y定尿微量白蛋白排出量>200微克/分鐘，此期叫做隱匿性腎病，或早期腎病。如能積極控制高血壓及高血糖，病變可望好轉(zhuǎn)。如控制不良，隨病變的進展可發(fā)展為臨床糖尿病腎病，此時可有如下臨床表現(xiàn)：（1）蛋白尿開始由于腎小球濾過壓增高和濾過膜上電荷改變，尿中僅有微量白蛋白出現(xiàn)，為選擇性蛋白尿，沒有球蛋白增加，這種狀態(tài)可持續(xù)多年。（2）浮腫早期糖尿病腎病患者一般沒有浮腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低前，可有輕度浮腫，當24小時尿蛋白超過3克時，浮腫就會出現(xiàn)。明顯的全身浮腫，僅見于糖尿病性腎病迅速發(fā)展者。3）高血壓高血壓在糖尿病性腎病患者中常見。嚴重的腎病多合并高血壓，而高血壓能加速糖尿病腎病的進展和惡化。故有效的控制高血壓是十分重要的。（4）腎功能不全糖尿病性腎病一旦開始，其過程是進行性的，氮質(zhì)血癥、尿毒癥是其最終結(jié)局。（5）貧血有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病病人，可有輕度至中度的貧血，用鐵劑治療無效。貧血為紅細胞生成障礙所致，可能與長期限制蛋白飲食，氮質(zhì)血癥有關(guān)。（6）其它癥狀視網(wǎng)膜病變并非腎病表現(xiàn)，但卻常常與糖尿病腎病同時存在。甚至有人認為，無糖尿病視網(wǎng)膜病變，不可能存在糖尿病性腎病。分期分期主要包括五個分期：Ⅰ期：以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特征。這種初期病變與高血糖水平一致，但是可逆的，經(jīng)過胰島素治療可以恢復，但不一定能完全恢復正常。Ⅱ期：該期尿白蛋白排出率正常但腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變。這期尿白蛋白排出率（UAE）正常（<20μg/min或<30mg/24h），運動后UAE增高組休息后可恢復。Ⅲ期：又叫早期糖尿病腎病。尿白蛋白排出率為20～200μg/min，病人的血壓輕度升高，開始出現(xiàn)腎小球的荒廢。Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。這一期的特點是大量白蛋白尿（每日大于3.5克），水腫和高血壓。糖尿病腎病水腫比較嚴重，對利尿藥反應差。Ⅴ期：即終末期腎功能衰竭。糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基膜廣泛增厚，腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進行性下降，導致腎功能衰竭。治療(一)內(nèi)科治療1．糖尿病的治療：(1)飲食治療：目前主張在糖尿病腎病的早期即應限制蛋白質(zhì)的攝入（0.8g/kg.d）。對已有水腫和腎功能不全的病人，在飲食上除限制鈉的攝入外，對蛋白質(zhì)攝入宜采取少而精的原則（0.6g/kg.d），必要時可適量輸氨基酸和血漿。在胰島素保證下可適當增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。(2)藥物治療：口服降糖藥1．磺脲類藥物（SUs）作用機理：促進胰島素分泌適用范圍：無急性并發(fā)癥的2型糖尿病（T2DM）代表藥物：一代甲苯磺丁脲等，二代格列齊特、格列吡嗪非磺脲類主要用于控制餐后高血糖代表藥物：瑞格列奈、那格列奈等2．雙胍類作用機理a.提高外周組織對葡萄糖的攝取和利用；b.通過抑制糖原異生和糖原分解，降低過高的肝葡萄糖輸出；c.降低脂肪氧化率；d.提高葡萄糖的運轉(zhuǎn)能力；e.改善胰島素的敏感性，減輕胰島素的抵抗。3．葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）作用機理：抑制淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）在小腸粘膜的吸收。代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖4．胰島素增敏劑作用機理：增加葡萄糖對胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗。代表藥物：羅格列酮、吡格列酮5．胰島素適應癥：a.1型糖尿病b.有并發(fā)癥者c.圍手術(shù)期d.妊娠和分娩e.口服降糖藥不能控制的2型糖尿病f.胰腺切除者。2．抗高血壓治療：高血壓可加速糖尿病腎病的進展和惡化，要求控制糖尿病人的血壓水平比非糖尿病高血壓病人低，舒張壓小于75mmHg。還應限制鈉的攝入，戒煙，限制飲酒，減輕體重和適當運動。降壓藥多主張首先選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，常與鈣離子拮抗劑合用，也可選用α1受體拮抗劑如哌唑嗪。根據(jù)病情可適當加用利尿劑。3．控制蛋白尿治療：有效控制尿中蛋白的丟失可延緩病情的惡化速度。(二)透析治療終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，主要有兩種方式：長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。近來絕大多數(shù)終末期糖尿病腎病病人采取腹膜透析，因為它不增加心臟負荷及應激，能較好控制細胞外液容量和高血壓。還可腹腔注射胰島素，操作方便費用節(jié)省，但某些病人因長期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。關(guān)于透析時機的選擇宜稍早于非糖尿病病人。(三)腎或腎胰聯(lián)合移植只有極少的病人能得到這種治療。因此對糖尿病腎病最根本的措施還是盡可能地控制糖尿病以防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。關(guān)于本病的防治，重在預防，預防之道在于防患未然，矯正所有危險因子，包括控制血糖及血壓、戒煙等。在微量蛋白尿階段前，嚴格血糖控制是可以防止腎病變的發(fā)生。(四)活血化瘀、清除生新應對糖尿病腎病。糖尿病性眼病糖尿病可以損壞眼睛后面非常細小的血管。這種損害的醫(yī)學名稱是糖尿性視網(wǎng)膜病。這種病可以導致視力衰退，甚至失明。糖尿病可以引起各種各樣的眼部疾病，如角膜潰瘍、青光眼、玻璃體積血、視神經(jīng)病病變，最常見的是視網(wǎng)膜病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率，隨糖尿病病程發(fā)展而有所不同。糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為21～36%，對視力影響最大。在糖尿病并發(fā)眼病時，患者多了解糖尿病可以引起視網(wǎng)膜的病變。其實，隨著糖尿病病程的延長，對眼睛的影響越來越明顯，除了常說的糖尿病視網(wǎng)膜病變，還有以下幾種眼疾：（1）近視：表現(xiàn)為沒有近視的人發(fā)生近視或已近視的人眼睛度數(shù)不斷發(fā)生變化。在更換眼鏡的同時，應想到有無糖尿病的可能（2）眼瞼下垂：突然出現(xiàn)一側(cè)眼瞼下垂（上眼皮下垂，睜不開眼），老年患者起病較急，

多為一側(cè)發(fā)病，伴有面部疼痛，同時眼球運動受限，出現(xiàn)視物成雙影，要及時找醫(yī)生做出正確的診治。（3）白內(nèi)障：經(jīng)常表現(xiàn)為視力逐漸下降。（4）麻痹性斜視：一般都是突然起病，表現(xiàn)為看東西成雙影，眼球運動受限。外觀上看眼球向外或向內(nèi)偏斜。病