營(yíng)養(yǎng)支持治療

營(yíng)養(yǎng)支持治療完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持(Totalparenteralmutritionsupport,TPN).經(jīng)腸道輸入稱完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Totalenteralnutrition,TEN)，將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)預(yù)先制備成可以不經(jīng)消化而直接為腸道吸收的成分，稱要素飲食(Elementaldiet)。

禁食時(shí)機(jī)體代謝的改變（一）正常成人每日約需能量1800kcal，由食物供給。禁食時(shí)，機(jī)體只能動(dòng)用自身的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備。禁食時(shí)機(jī)體代謝變化（二）碳水化合物：腦組織、神經(jīng)組織、紅細(xì)胞和腎髓質(zhì)所需的能量幾乎都需由葡萄糖供應(yīng)。儲(chǔ)存很有限：肝糖原200g，肌糖原300g禁食24小時(shí)后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。禁食時(shí)機(jī)體代謝變化（二）蛋白質(zhì)：在體內(nèi)與一定的機(jī)能結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，沒(méi)有單純作為能源儲(chǔ)備的機(jī)體蛋白。禁食24小時(shí)后，體內(nèi)葡萄糖的來(lái)源由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。在最初幾日內(nèi)，每日尿內(nèi)排出氮714－107lmmol(10～15g)。體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗對(duì)機(jī)體的功能和結(jié)構(gòu)帶來(lái)影響：體重下降、抵抗力減弱、肌肉無(wú)力。禁食時(shí)機(jī)體代謝變化（四）脂肪：機(jī)體最大的能源儲(chǔ)備機(jī)體需要一個(gè)過(guò)程才能利用脂肪供能。禁食時(shí)間延長(zhǎng)后，腦組織等逐漸適應(yīng)于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來(lái)源。蛋白質(zhì)的糖異生減少，從而降低了氮的耗損，故每日尿內(nèi)氮的排出可減至214－286mmol(3～4g)。禁食時(shí)機(jī)體代謝變化（五）禁食早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很少，但能明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，使每日尿氮的排出減至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。早期補(bǔ)充葡萄糖能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥。

創(chuàng)傷感染時(shí)代謝變化（一）表現(xiàn)為高代謝和分解代謝機(jī)體能量消耗增加100%～200%，程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力降低，補(bǔ)充外源性葡萄糖對(duì)體蛋白的節(jié)省作用不如禁食時(shí)明顯。創(chuàng)傷感染時(shí)代謝變化（二）體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加。脂肪動(dòng)用加快。體重下降、抵抗力減弱、肌肉無(wú)力。氮的來(lái)源（一）人體蛋白質(zhì)由20種不同的氨基酸組成：8種為人體必需氨基酸，必須由外界提供，12種為人體非必需氨基酸腸外營(yíng)養(yǎng)中最佳氮來(lái)源是L-氨基酸溶液全面平衡的氨基酸液能更好為機(jī)體所利用，除含有8種必需氨基酸（應(yīng)占到總供氮量的40％），還應(yīng)包括非必需氨基酸。

氮的來(lái)源(二)半必需氨基酸：因疾病不能合成/合成減少的非必需氨基酸中某一氨基酸腎功能衰竭－組氨酸肝衰和新生兒－酪氨酸和半胱氨酸合成減少。只輸入特殊蛋白質(zhì)具有節(jié)省效應(yīng)？研究并未顯示比平衡氨基酸效果好，支鏈氨基酸（BCAA：異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）能改善肝性腦病癥狀。

能量的來(lái)源（一）腸外營(yíng)養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來(lái)源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙重能源。雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，具有更佳的省氮效應(yīng)，為達(dá)到氮平衡所消耗的能量相對(duì)較少

能量來(lái)源－碳水化合物（一）腸外營(yíng)養(yǎng)中最佳碳水化合物是葡萄糖食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到達(dá)機(jī)體組織血糖水平監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用低能量來(lái)源－碳水化合物（二）葡萄糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點(diǎn)（1）高血糖（2）肝臟的脂肪浸潤(rùn)（3）產(chǎn)生大量的CO2（4）消耗大量的02（5）引起必需脂肪酸的缺乏

能量來(lái)源－碳水化合物（三）葡萄糖的供應(yīng)量達(dá)到機(jī)體三羧酸循環(huán)所能氧化的最大量時(shí)，過(guò)多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被轉(zhuǎn)化成為脂肪酸，一部分儲(chǔ)存脂肪組織中，一部分沉積于肝臟中導(dǎo)致肝腫大。糖氧化產(chǎn)生的CO2要多于脂肪酸，耗O2增加，會(huì)加重肺的負(fù)擔(dān)。因此對(duì)肺功能儲(chǔ)備有限和敗血癥患者輸注葡萄糖無(wú)疑等于雪上加霜。能量來(lái)源－脂肪（一）脂肪乳劑熱卡量一般占30—50%，最多能占到總熱卡攝人量的85%腸外營(yíng)養(yǎng)中提供脂肪和糖雙重非蛋白能量的優(yōu)點(diǎn)：（1）Intralipid?是等滲的，單位體積含熱卡量高（2）雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效

能量來(lái)源－脂肪（二）（3）能避免單獨(dú)輸注葡萄糖的副作用。（4）水、鈉潴留顯著減少。（5）防止必需脂肪酸的缺乏。

50。營(yíng)養(yǎng)狀況的判定（一）依賴病史、體格檢查和某些指標(biāo)測(cè)定判定為營(yíng)養(yǎng)不良貧血和水腫較標(biāo)準(zhǔn)體重低15%以上（無(wú)水腫者）白蛋白低于35g/L表示營(yíng)養(yǎng)不良，低于21g/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)狀況的判定（二）

正常值

輕度

中度

重度

───────────────────────────────────白蛋白

35g/L

28～34g/L

21～27g/L

＜21g轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)

2.5～2.01.8～2.0

1.6～1.8＜1.6淋巴細(xì)胞總數(shù)

＞20001200-2000

900-1200＜900免疫皮膚試驗(yàn)

十

十

十

－氮平衡測(cè)試

±-5～-10

-10～-15

＞-15g

營(yíng)養(yǎng)狀況的判定（三）氮平衡計(jì)算可按下列公式計(jì)算：

氮平衡＝氮攝入－氮排出＝膳食或靜脈營(yíng)養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量（g）-（尿中尿素氮+３）×6.25g

白蛋白半衰期20天，轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期8天，前白蛋白半衰期2天。

營(yíng)養(yǎng)狀況的判定（四）

目前困難：白蛋白的半衰期長(zhǎng)，不能及時(shí)反映病人的營(yíng)養(yǎng)狀況轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白等短半衰期蛋白的測(cè)量尚未普及。熱卡的計(jì)算（一）熱卡缺乏時(shí)，內(nèi)源性或外源性蛋白質(zhì)均將被利用作為熱卡的來(lái)源。及時(shí)給予足夠的非蛋白質(zhì)性熱卡（nonproteincalories），特別是同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖與脂肪（而不是單獨(dú)補(bǔ)充葡萄糖），能減少患者的機(jī)體蛋白質(zhì)消耗，有助于將外源性氨基酸與氮質(zhì)合成蛋白質(zhì)。熱卡的計(jì)算（二）為了維持一般體重或理想體重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要的熱卡量約為30～35kcal/（kgIBW）使體重輕度增加的熱卡需要量為40Kcal/（kgIBW）如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時(shí)），每日所需的熱卡量可能更高。熱卡過(guò)負(fù)荷，也可導(dǎo)致諸多代謝并發(fā)癥

熱卡的計(jì)算（三）Harris-Benedict公式（HBE）：根據(jù)身高、體重、年齡與性別計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）臥床、無(wú)創(chuàng)傷發(fā)熱等的男性患者，BEE=66.5+13.8×體重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年齡（周歲）女性BEE=65.5+9.5×體重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年齡（周歲）。根據(jù)此公式計(jì)算所得數(shù)據(jù)，比用間接能量測(cè)定儀（代謝車）所測(cè)得的靜息能量消耗（restenergyexpenditure,REE）值約高10.8%（無(wú)應(yīng)激狀態(tài)患者）或低19.9%（應(yīng)激狀態(tài)患者）。

液體的計(jì)算

70千克體重的成人每日正常約需水分30ml/kg或按每補(bǔ)充100kcal熱量約消耗100ml水（1ml/kcal）的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充液體量

蛋白質(zhì)的計(jì)算（一）一般疾病患者每日攝取蛋白質(zhì)1.0～1.5g/(kgIBW)，即足以維持其正氮平衡，高分解/消耗者可能需每日2.0g/kg輸注的氨基酸溶液必須兼顧必需氨基酸的需要量及總氮平衡，并考慮到輸注的非蛋白質(zhì)熱卡數(shù)量非蛋白質(zhì)熱卡（即由碳水化合物或脂肪產(chǎn)生的熱卡）與氮質(zhì)（克）之比以150:1

蛋白質(zhì)的計(jì)算（二）每日熱卡量蛋白質(zhì)量（kcal/kg)（g/kg）休息狀態(tài)（內(nèi)科患者）20-30,0.8-1.1兒童生長(zhǎng)期30～401.6～2.0輕度分解代謝狀態(tài)30～401.1～1.6極度分解代謝狀態(tài)45～801.6～3.0

非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)或蛋白質(zhì)的最適比值(10)

非蛋白質(zhì)熱卡與非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)(g)之比蛋白質(zhì)(g)之比兒科患者230～300:1230～300:6.25一般內(nèi)科患者150～160:1173:6.25輕度分解代謝狀態(tài)180:1180:6.25極度分解代謝狀態(tài)185～250:1185～250:6.25無(wú)腎功能時(shí)250～400:1250-400:6.25

熱卡的計(jì)算（四）１g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal１g脂肪產(chǎn)熱9kcal１g葡萄糖產(chǎn)熱3.4kcal１g氮質(zhì)＝6.25g蛋白質(zhì)1kcal＝4.18KJ(千焦)

電解質(zhì)的計(jì)算每日每公斤體重靜脈用量mmolNa

1-1.4K

0.7-0.9Mg

0.04Ca

0.11磷酸鹽0.15氯1.3-1.9微量元素的計(jì)算

每日靜脈用量Umol銅8-24鐵20錳3-15鋅38-100氟50碘1.0鉻0.2-0.4硒0.4鉬0.2TPN(一)通過(guò)靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，重建和恢復(fù)機(jī)體的無(wú)脂細(xì)胞群，促進(jìn)康復(fù)。維持正氮平衡，促進(jìn)傷口愈合、生長(zhǎng)發(fā)育和體重增加

TPN（二）

應(yīng)用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液由好幾種組成，其滲透壓相差較大，影響了輸入靜脈的選擇不超過(guò)2周的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，可采用外周靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)一般須采用深靜脈（上腔靜脈）插管，24小時(shí)連續(xù)滴注TPN（三）適應(yīng)癥不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)：大段小腸(＞7O%)切除后；放射性腸炎小腸疾?。篒BD,腫瘤，假性腸梗阻，腸缺血結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病頑固性嘔吐：化療／原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐嚴(yán)重腹瀉：腸道疾病或病毒／細(xì)菌性腸炎。、不能進(jìn)食者：大劑量化療、放療與骨髓移植的患者潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)

TPN（四）適應(yīng)癥中度／重度急性胰腺炎。胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重分解代謝者，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者如>50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥；嚴(yán)重腸道炎性疾病

TPN（五）對(duì)治療有益

1．大手術(shù)：7-10天內(nèi)不能從腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，如全結(jié)腸切除術(shù)、食道胃切除術(shù)、全盆腔清掃術(shù)、主動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。2．中度應(yīng)激：7-10天內(nèi)不能進(jìn)食，如中度創(chuàng)傷、30-5O%的燒傷、中度急性胰腺炎、重癥化膿性膽管炎、神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷3．腸外瘺4．腸道炎性疾病

TPN（六）對(duì)治療有益

5．妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者6．需進(jìn)行大手術(shù)、大劑量化療或其他處理的中度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，在治療前7－l0天給予TPN。7．在7-1O天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)的患者8．炎性粘連性小腸梗阻，改善營(yíng)養(yǎng)2-4周后再手術(shù)，等待粘連松解。

TPN（七）應(yīng)用價(jià)值不大

1．輕度應(yīng)激／創(chuàng)傷而營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸功能在10天以內(nèi)能恢復(fù)的患者；＜2O%的燒傷；輕度急性胰腺炎；輕度軟組織損傷2．手術(shù)后／應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者3．癌腫晚期無(wú)治療方法。

TPN（八）不宜應(yīng)用

1．胃腸道功能正常，能獲得足量的營(yíng)養(yǎng)2．估計(jì)TPN應(yīng)用不超過(guò)5天3．需及早手術(shù)的病人，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間4．預(yù)后不良：臨終期、不可逆的昏迷？

TPN（九）營(yíng)養(yǎng)液的要求

(1)每日提供熱量167～188kJ/kg(40～45kcal/kg)，供氮0．2～0．24g/kg體重，。(2)氮(g)和熱量之比為1：628～837kJ(1：150～200kcal)。

(3)含有適量的電解質(zhì)、維生素和微量元素：鉀與氮的比例為5mmol：1g，鎂與氮的比例為1mmol：1g，磷量為每4184kJ(1000kcal)供磷5～8mmol。

TEN（五）輸注方法連續(xù)輸注：裝置與間歇輸注相同。開(kāi)始一般用等滲液，速度為25-50ml/h，每8-12小時(shí)遞增25ml/h，然后增加濃度，速度和濃度不可同時(shí)增加。每次加量需有一定的適應(yīng)期。一般每日16-24小時(shí)連續(xù)勻速滴注，也有人采用夜間滴注法。對(duì)不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時(shí)檢查滴速一次。

TEN（六）并發(fā)癥及處理胃腸道并發(fā)癥腹瀉：主要原因同時(shí)服用的藥物：抗生素治療改變了腸道內(nèi)的正常菌群，造成細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)；雷米替丁和其他H2受體阻滯劑，改變了胃酸而引起細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)度和腹瀉；高滲性藥物也會(huì)引起滲透性腹瀉營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥：小腸絨毛數(shù)目和高度減少，刷狀緣水平降低使小腸吸收力下降血漿蛋白水平低下，血管內(nèi)膠體滲透壓下降仍應(yīng)管飼TEN，有助于刺激酶的產(chǎn)生，維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性病情嚴(yán)重者，可靜脈輸注白蛋白快速提高血漿白蛋白水平TEN（七）并發(fā)癥及處理膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓都是引起腹瀉的原因防止的措施是對(duì)乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食早期應(yīng)以等滲液開(kāi)始，低速輸注

細(xì)菌污染：配制、輸送時(shí)污染，室溫下放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)預(yù)防：無(wú)菌配制和輸注時(shí)避免污染，配制后室溫下放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)TEN（八）并發(fā)癥及處理腹脹、惡心、嘔吐：引起原因包括膳食的種類(高濃度、高脂含量)藥物(如麻醉劑)腸麻痹低張力胃其它疾?。阂认傺?、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷走神經(jīng)切除輸注溶液的濃度、速度和溫度不當(dāng)處理：根據(jù)具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒒蚪档蜐舛?。?duì)冷液體加溫，逐漸增重，使腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程。

TEN（九）并發(fā)癥及處理代謝并發(fā)癥高糖血癥：常見(jiàn)于接受高熱卡膳食、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間，老年人因糖耐量不足特別容易發(fā)生管飼期間每4-6小時(shí)檢查尿糖和酮體一次，營(yíng)養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48小時(shí)后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，由改為每12小時(shí)一次或停檢出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療。TEN（十）并發(fā)癥及處理高碳酸血癥：高碳水化合物濃度的膳食喂養(yǎng)時(shí)，呼吸量、肺泡通氣和CO2產(chǎn)生增加，如肺功能不全時(shí)，高碳酸血癥易促發(fā)呼吸衰竭防止方法是監(jiān)測(cè)肺功能狀