腎功能衰竭與血液透析

腎功能衰竭與血液透析廣州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心dx.yutian.cc/bbs////m3http://3http://34/www.qL/dx//sy//hlj//wj//bjdxb/zy//zjdx/dx//dxb5

///////?/

/m///

//

39.

///zjdx//////////http://3http://3

/腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF)定義由于各種原因?qū)е履I臟排泄功能在短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）迅速減退，使腎小球?yàn)V過功能下降至正常值50%以下，血Bun及Cr迅速升高，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和各種尿毒癥癥狀的綜合征。若發(fā)生在原有慢性腎衰基礎(chǔ)上，肌酐清除率較原水平有下降15%或以上。急性腎功能衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)Scr↑>44.2μmol/L/d（0.5mg/dl/d）GFR↓≤50ml/min

高代謝型：Scr↑>176.8μmol/L/dBun↑>8.9mmol/L/dK+↑>1.0mmol/L/d慢性腎功能衰竭分期腎功能不全代償期腎功能儲備功能減退期腎小球?yàn)V過率（GFR）50~80ml/min血肌酐（Scr）133~177μmol/L腎功能不全失代償期氮質(zhì)血癥期

GFR20~50ml/min，Scr178~442μmol/L腎功能衰竭期尿毒癥期GFR10~20ml/min，Scr442~707μmol/L腎功能末期尿毒癥晚期

GFR<10ml/min，Scr>707μmol/L2000年K-DOQI慢性腎臟病分期腎功能衰竭治療一體化治療對慢腎衰患者的推薦治療方案盡早將患者轉(zhuǎn)診腎?？苹颊叩膶？浦委熍c宣教腎臟替代治療腎功能衰竭的替代治療血液透析（H.D.）腹膜透析（P.D.）腎移植(kidneyTP)HDPD腎移植腎功能衰竭緊急透析指征高鉀血癥，K+>6.5mmol/L嚴(yán)重酸中毒，TCO2≤13mmol/L，pH≤7.2急性充血性左心衰急性肺水腫尿毒癥癥狀嚴(yán)重(胃腸道癥狀、皮膚搔癢等)尿毒癥腦病急性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況無尿或少尿超過48小時(shí)Bun>21.4mmol/L

，Scr>442μmol/L嚴(yán)重酸中毒，TCO2≤15mmol/L，pH≤7.25需要大量補(bǔ)液作為營養(yǎng)支持高分解代謝狀態(tài)：Scr↑>176.8μmol/L/dBun↑>8.9mmol/L/d

K+↑>1.0mmol/L/d

慢性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況肌酐清除率（Ccr）<10ml/min糖尿病患者Ccr<15ml/minScr>707.2μmol/L尿毒癥癥狀明顯并發(fā)其他疾病，尤其是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等，或者有嚴(yán)重并發(fā)癥（如營養(yǎng)不良、重度貧血、心腦血管疾患、高齡）的患者，宜提早進(jìn)入透析慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)NKF/K-DOQI指南：

慢性腎衰竭（如GFR＜15～20ml/min）未透析的患者，雖努力改善攝入且除攝入少外無其他影響因素情況下仍發(fā)生或持續(xù)存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，建議開始維持性透析治療或腎移植。原理：腎功能的下降與營養(yǎng)狀態(tài)的惡化密切相關(guān)死亡相對危險(xiǎn)性與低血清白蛋白水平或低干體重有關(guān)慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī)

2000年歐洲腹膜透析充分性指南：

當(dāng)患者的每周腎臟Kt/V尿素降至2.0以下時(shí)，應(yīng)建議其開始接受某種形式的透析治療。

注：每周Kt/Vurea＜2.0大約相當(dāng)于尿素清除率7ml/min，肌酐清除率在9～14ml/min/1.73m2透析禁忌癥無論是HD還是PD都無絕對禁忌癥相對禁忌癥☆HD：低血壓或休克、嚴(yán)重心律失常☆PD：腹腔疾患致腹膜有效面積嚴(yán)重減少透析原理

無論HD還是PD，其基本原理均是利用半透膜的特性。血液透析系統(tǒng)的構(gòu)成血管通路血液透析管道血液透析機(jī)血液透析器血液透析水處理系統(tǒng)血液抗凝透析急慢性并發(fā)癥的處理血管通路臨時(shí)血管通路深靜脈臨時(shí)留置導(dǎo)管動靜脈直穿長期血管通路自體動靜脈內(nèi)瘺人工血管動靜脈內(nèi)瘺深靜脈長期留置導(dǎo)管關(guān)于深靜脈留置導(dǎo)管最常用的深靜脈是頸內(nèi)靜脈，但插管技術(shù)要求高?？沙霈F(xiàn)頸部大血腫的危險(xiǎn)并發(fā)癥。最安全的深靜脈是股靜脈。但使用時(shí)間短，易污染及出現(xiàn)血栓形成。慎用鎖骨下靜脈！有約50％機(jī)會出現(xiàn)鎖骨下靜脈狹窄！關(guān)于自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路但要求病人血管條件要好需要近一個(gè)月的內(nèi)瘺成熟時(shí)間動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前醫(yī)囑：長囑、臨囑、檢驗(yàn)、手術(shù)醫(yī)囑均有醫(yī)囑模板術(shù)后醫(yī)囑：長囑按醫(yī)囑模板即可術(shù)后注意事項(xiàng)：注意術(shù)口滲血、傾聽血管雜音術(shù)后次日煥藥，拔除引流膠片隔一日或隔兩日換藥血液透析的抗凝方法普通肝素抗凝低分子肝素抗凝無肝素透析無論用普通肝素還是低分子肝素抗凝均有出血風(fēng)險(xiǎn)透析并發(fā)癥HD即刻并發(fā)癥常見有：低血壓、痛性痙攣、惡心嘔吐、頭痛、胸背痛、瘙癢、發(fā)熱和寒戰(zhàn)、血管通路并發(fā)癥等不常見但嚴(yán)重有：失衡綜合征、透析器反應(yīng)（首次使用綜合征）、心律失常、心包填塞、顱內(nèi)出血、空氣栓塞、急性溶血等透析并發(fā)癥透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥

無論HD還是PD均會出現(xiàn),可以累及全身各個(gè)器官系統(tǒng)！較重要有：營養(yǎng)不良腎性骨病心血管并發(fā)癥：高血壓、冠心病貧血、凝血功能異常免疫缺陷和感染慢性尿毒癥性腦病等血液透析常見急性并發(fā)癥的處理低血壓原因：

容量不足、超濾過多過快

透前服用降壓藥、安定

失血

低鈉

心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表現(xiàn)：

頻繁哈欠、頭暈、心慌、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能無癥狀注意：有任何不適，首先測血壓處理（一）：1.

立即減慢血流2.降低負(fù)壓，減少超濾3.去枕平臥，抬高下肢4.必要時(shí)吸氧5.50%G.S40－250mli.v/ivdrip6.0.9%N.S125－250mlivdrip或用10%N.S20－40mli.v7.5%NaHCO3125－250mlivdrip處理（二）：

6.或輸全血、血漿、紅細(xì)胞、白蛋白

7.一般情況差者酌情予提前收機(jī)

8.頻繁發(fā)作低血壓者可予透析中補(bǔ)堿

9.高鈉透析(Na+143-154mmol/l)或透前飲用鹽水處理（三）：10.

低溫透析11.補(bǔ)充容量無效可酌情予升壓藥維持靜脈滴注12.透析前一般不予降壓藥，尤其老人(嚴(yán)重高血壓者除外)13.老人、心臟疾患者血流不可太快處理（四）：14.有明顯低血壓傾向者可預(yù)充血或預(yù)充生理鹽水15.透析前、中、后要注意有無失血情況16.初次透析最好備血17.頑固性低血壓患者要注意心律失常及心肌缺血情況18.懷疑時(shí)及時(shí)查EKG

高血壓原因：透析脫水不足降壓藥被透析出來透析失衡綜合征硬水綜合征EPO副作用高腎素表現(xiàn)：頭暈、頭痛惡心、嘔吐胸悶抽搐、昏迷也常無癥狀處理（一）：限水限鹽速效降壓藥加強(qiáng)超濾脫水低鈉透析安定處理（二）：硝酸甘油硝普鈉嚴(yán)重高血壓時(shí)減少肝素用量血濾、腹膜透析有可能降低血壓必要時(shí)腎切除嘔吐原因：

低血壓、失衡綜合征、輸血輸液反應(yīng)等處理：1．即查血壓，有低血壓即刻處理2．無低血壓，可試用5%GS20-40mliv3．對癥：Phenagen、Valium、胃復(fù)安心跳驟停原因：

低血壓、心律失常、心肌缺血處理：1．立即停泵，心臟按摩，吸氧2．快速補(bǔ)充血容量，加快輸血輸液3．必要時(shí)用升壓藥4．不能恢復(fù)時(shí)，按心肺復(fù)蘇繼續(xù)處理5．復(fù)蘇成功后，病人一般情況尚好時(shí)，可酌情繼續(xù)透析出血原因：毒素水平高使用肝素量大局部病變處理：止血、輸血減少肝素用量，邊緣肝素化低分子肝素魚精蛋白中和肝素?zé)o肝素透析魚精蛋白過敏

（有出血傾向、手術(shù)前后、新瘺使用、股動靜脈穿刺者，常用之中和肝素）表現(xiàn)：

推注時(shí)突然全身發(fā)熱、氣促、腹痛、暈厥處理：1．立即停注2．用DXM5-10mgiv3．無效時(shí)繼續(xù)按嚴(yán)重過敏處理4．注意：推注魚精蛋白速度要慢，邊推邊觀察腹膜透析與腎移植腎移植示意圖是目前替代治療的最佳措施必須重視移植前對受者的評估活體供腎較尸體腎移植好透析前移植更佳?腎移植的評價(jià)腎源不足移植后排異反應(yīng)移植后并發(fā)癥急性腎功能衰竭

感染

心血管并發(fā)癥

糖尿病

血液系統(tǒng)疾病

惡性病變原發(fā)病復(fù)發(fā)或移植腎腎病必須正視腎移植的一些問題首次血透患者必須有血常規(guī)＋血型、凝血三項(xiàng)、生化急查、腎功能、輸血前八項(xiàng)報(bào)告。

意義：血透是有創(chuàng)性治療，必須提供與手術(shù)同等的檢驗(yàn)資料。國家關(guān)于透析器復(fù)用亦有規(guī)定，要求必須提供血液傳染病方面的有相關(guān)檢查。與專科醫(yī)生一起同家屬談話、簽字，開醫(yī)囑。

※長期醫(yī)囑：血透0次每周2～3次動靜脈導(dǎo)管護(hù)理＋肝素鈉針1支

※臨時(shí)醫(yī)囑：送病人到人工腎行首次血透治療對腎內(nèi)科一線醫(yī)生幾點(diǎn)要求對腎內(nèi)科一線醫(yī)生幾點(diǎn)要求首次血透患者必須有透析前后生化急查檢驗(yàn)單，并注意追復(fù)結(jié)果，計(jì)算UUR值。

※UUR是判斷是否首次透析失衡綜合征一個(gè)重要指標(biāo)。

※若UUR小于40％，出現(xiàn)首次透析失衡綜合征機(jī)會明顯減少。送病人到血透室必須帶病歷，重病人必須與血透室醫(yī)生床邊交班。嚴(yán)密觀察病人透析后病情，與血透室醫(yī)生保持密切聯(lián)系，有情況變化及時(shí)與血透室醫(yī)生溝通。歡迎有空多進(jìn)血透室參觀學(xué)習(xí)。腎內(nèi)科常用幾個(gè)公式肌酐清除率Ccr計(jì)算（Cockcroft-Gault方程）

Ccr（ml/min）＝(140－Age)×Weight×1.23÷Scr

女性×0.85腎小球?yàn)V過率GFR計(jì)算（簡化MDRD公式）GFR(ml/min/1.73m2)=186×Scr-1.154×