門(mén)(急)診病歷的書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2014年1月蔣洪亮富陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)教科前言2002年衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》。2010年1月衛(wèi)生部對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。2013年12月17日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，《規(guī)定》于2014年1月1日起施行。病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。(2013版）

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。鏈接：《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、非常檢查、非常治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意;不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1、門(mén)診病歷的封面內(nèi)容填寫(xiě)完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位、過(guò)敏史等相應(yīng)欄目填寫(xiě)完整，字跡工整易認(rèn)，一般書(shū)寫(xiě)要求同《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求》。2、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求3、門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求4、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫(xiě)明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。5、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求6、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者應(yīng)書(shū)寫(xiě)留觀病歷。重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救無(wú)效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過(guò)，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。7、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫(xiě)于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫(xiě)在左半側(cè)。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求8、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。9、門(mén)診患者住院須填寫(xiě)住院證。10、使用通用門(mén)診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門(mén)診記錄下空白處蓋“年月日醫(yī)院科門(mén)診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫(xiě)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013）版補(bǔ)充規(guī)定1、門(mén)(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén)（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。2、門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(mén)(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)(急)診病歷歸檔。3、門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則解讀門(mén)診病歷封面：內(nèi)容按要求需要全部填寫(xiě)、整潔有序、字跡清楚、不能涂改。

姓名性別年齡職業(yè)婚姻籍貫住址或工作單位過(guò)敏史門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則解讀門(mén)(急)診病歷記錄分為

西醫(yī)初診病歷記錄

中醫(yī)

西醫(yī)復(fù)診病歷記錄

中醫(yī)門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則解讀西醫(yī)門(mén)（急）診初診病歷1、主訴：即本次就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求能導(dǎo)出第一診斷。2、現(xiàn)病史：即反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程及效果。3、既往史:包括與本次診斷相關(guān)的既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史及家族史。4、查體、輔助檢查：詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周?chē)M織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征。5、診斷。6、處理。7、醫(yī)師簽名。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則解讀西醫(yī)門(mén)（急）診復(fù)診病歷與門(mén)診初診病歷的不同點(diǎn)有：1、須描述治療后自覺(jué)癥狀變化、治療效果、重要檢查結(jié)果、不能明確的須有鑒別診斷內(nèi)容。2、既往史、個(gè)人史和家族史可省略。

中醫(yī)門(mén)（急）診初診病歷主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過(guò)及必要的既往病史。望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽(yáng)性所見(jiàn)，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽(yáng)性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。治法：根據(jù)辨證寫(xiě)出指導(dǎo)用藥的立法。方藥：運(yùn)用成方可寫(xiě)方名及加減。自擬方可不寫(xiě)方名。每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱右上角寫(xiě)特殊煎服法，右下角寫(xiě)劑量“g”或“克”。醫(yī)師簽全名（右下方）。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則解讀門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則解讀中醫(yī)門(mén)（急）診復(fù)診病歷

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動(dòng)，應(yīng)做到簡(jiǎn)要辯證分析。如有上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)亦應(yīng)記錄在案。門(mén)診病歷格式（封面）門(mén)診病歷格式（內(nèi)容）2012年01月17日**醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診18：00主訴

：***************（內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)）現(xiàn)病史：**************************************************************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）既往史個(gè)人史家族史**************************體格檢查：***********************************************************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）*********************************（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)）*********************************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)）診斷：1、******

2、******

處理：1、*************************（順序書(shū)寫(xiě)）*****************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）2、*************************（順序書(shū)寫(xiě)）****************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）醫(yī)生簽名****門(mén)（急）急診病歷重點(diǎn)要求1、一般項(xiàng)目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查5、診斷6、處理一般項(xiàng)目門(mén)診病歷的封面內(nèi)容填寫(xiě)完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。病史采集主訴現(xiàn)病史既往史主訴主要癥狀或體征+時(shí)間不超過(guò)20字能產(chǎn)生第一診斷現(xiàn)病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過(guò)程和療效；既往史特殊既往病史與本次病變有關(guān)的病史無(wú)特殊需注明體格檢查詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周?chē)M織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征輔助檢查記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。診斷按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷病名不用癥狀代替診斷按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”處理詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查等）；處理過(guò)程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。處理后注意事項(xiàng)等；簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。復(fù)診病歷的質(zhì)量要求上次診治后的病情變化、治療反應(yīng)

（不可用“病情同前”）年月日醫(yī)院科門(mén)診復(fù)診，患者仍腹瀉，無(wú)腹痛….體檢：著重記錄陽(yáng)性體征的變化和新出現(xiàn)陽(yáng)性體征需補(bǔ)充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。復(fù)診病歷的質(zhì)量要求診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無(wú)變更，可不再寫(xiě)診斷。處理措施要求同初診！通用門(mén)診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書(shū)寫(xiě)病歷。幾點(diǎn)注意事項(xiàng)1、現(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。2、對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。如病人拒絕簽名，應(yīng)寫(xiě)明。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。3、特殊檢查（治療）及門(mén)（急）診手術(shù)知情同意書(shū)（簽字同意）。知情同意書(shū)特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)（2013版）輸血治療知情同意書(shū)（2013版）門(mén)（急）診手術(shù)知情同意書(shū)知情同意書(shū)可直接書(shū)寫(xiě)在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書(shū)可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書(shū)下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書(shū)寫(xiě)處理意見(jiàn)。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。門(mén)急診患者的知情同意書(shū)由執(zhí)行科室保存,操作人員必須核驗(yàn)知情同意書(shū)。附：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3、臨床試驗(yàn)