重癥肺炎講課

重癥肺炎的診治重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重性的評估重癥肺炎抗感染治療若干問題重癥肺炎

重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型,病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS的發(fā)生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝?/p>

重癥肺炎定界標(biāo)準(zhǔn)

肺炎病變范圍對器官功能的影響影響預(yù)后的危險因素？重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS）次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤結(jié)節(jié)病HAP、VAP及HCAP臨床診斷有時很困難現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低的缺陷肺部實變體征和（或）濕啰音對于VAP很少有診斷意義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細胞增高和X線異常，診斷特異性不足50％經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細菌培養(yǎng)，特異性也不理想。

某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠吸痰培養(yǎng)為少量白色念珠菌臨床情景氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變

VAPvs

ARDS臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）CPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤彌漫(散在)區(qū)域發(fā)熱（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周圍血WBC4×109/L,11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))>240或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細菌培養(yǎng)1種或無>1種>1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細菌1種以上CPIS6，則高度懷疑存在HAP或VAPClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)

與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU（1995年）

ATS/IDSA2005年HAP指南未強調(diào)重癥HAP，而強調(diào)MDR！MDR危險因素

先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物本次住院≥5d

居住在護理院或擴大護理機構(gòu)社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥最近90d內(nèi)住院≥2次家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）家庭成員攜帶MDR病原體家庭傷口護理

30d內(nèi)慢性透析治療免疫抑制性疾病和/或治療

重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國)

晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?gt;5天、機械通氣>4天）存在高危因素者

醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)醫(yī)院獲得性肺炎危險因素1.宿主因素：老年人慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病惡性腫瘤、免疫受損昏迷、吸入2.醫(yī)源性因素：長期住ICU、人工氣道和機械通氣長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)長期抗生素治療使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用H2受體阻滯劑和制酸劑

呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)

(Ventilator-associatedPneumonia)氣管插管或開始機械通氣48小時以后發(fā)生是ICU中最常見的感染，感染率為6-52%呼吸道插管病人發(fā)生率比無插管病人高6-21倍氣管插管和機械通氣后發(fā)生肺炎的危險性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細胞>11×109/l或帶狀核粒細胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)(2004年中華外科分會感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn))中華外科雜志2004;42:1519~1521肺炎嚴(yán)重性的評估CURB-65評分系統(tǒng)肺炎PORT評分系統(tǒng)SMARTCOP評分系統(tǒng)CURB-65評分系統(tǒng)評分為0–1分：死亡率<2%可能適合家庭治療評分為2分：中度死亡風(fēng)險（9%）應(yīng)考慮住院治療評分>2分：高死亡率（>19%）考慮重癥CAP患者，給予住院治療0或1分2分3+分下述任何項目：Confusion意識障礙*Urea

血尿素氮>7mmol/lRespiratory

Rate呼吸頻率≥30/minBloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）年齡≥65歲組1死亡風(fēng)險低

（1.5%）（n=324，死亡=5）組2中度死亡風(fēng)險（9.2%）（n=184，死亡=17）組3死亡風(fēng)險高（22%）（n=210，死亡=47）可能適合進行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護治療治療方案可包括：短期住院治療；醫(yī)院-監(jiān)護門診治療考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65評分=4或5時，應(yīng)進行ICU治療評估CURB-65評分治療方案*被定義為心理測評分≤8分，或

出現(xiàn)新的人物、地點或時間定向力障礙。LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.肺炎PORT評分系統(tǒng)進行死亡風(fēng)險評估第1步第2步否否I

級否是是是III級

（71–90分）IV

級

（91–130分）V

級

（>130分）II

級

（70分）對下述項目評分：人口統(tǒng)計變異值合并疾病情況醫(yī)生觀察結(jié)果實驗室及X線檢查結(jié)果患者年齡

>50歲嗎？患者是否合并有下述疾?。耗[瘤；充血性心力衰竭；腦血管疾病；腎臟疾病；肝臟疾病患者是否伴有下述異常情況：精神狀態(tài)改變；脈搏

125/分；呼吸頻率

30次/分；收縮壓

<90mmHg；體溫

<35oC或40oCFineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.`PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊列研究即PSIⅠ組：<50歲，無合并癥，體檢無下列異常發(fā)現(xiàn)

神志改變脈搏≥125/min

呼吸≥30/min

收縮壓<90mmHg

體溫<35℃或≥40℃PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊列研究即PSIⅡ-Ⅴ組：記分（1）因素記分1.人口學(xué)因素年齡男歲女歲-10護理之家居住+10PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊列研究即PSIⅡ-Ⅴ組：記分（2）因素記分2.合并癥腫瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10腎臟病+10腦血管病+103.體檢發(fā)現(xiàn)神志改變+20呼吸頻率≥30/min+20收縮壓<90mmHg+20體溫<35或≥40℃+15脈搏>125/min+10PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊列研究即PSIⅡ-Ⅴ組：記分（3）因素記分4.實驗室和X線所見PH<7.35+30BUN≥30mg/dl(11mmol/L)+20Na+<130mmol/L+10Glu≥250mg/dl(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg胸腔積液+10+10風(fēng)險等級分類依據(jù)2項循證研究結(jié)果確定（38,039例住院患者及2287例住院和門診患者）FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-50.評分原則：風(fēng)險等級分類總分等級死亡率（%）如何治療10.1-0.4門診治療≤7020.6-0.7門診治療71–9030.9-2.8短暫的住院觀察91–13048.5-9.3住院治療≥130527.0-31.1ICU治療SMARTCOP評分系統(tǒng)S

SystolicBP收縮壓<90mmHg 2分M

MultilobarX線檢查示多肺葉受累 1分A

Albumin白蛋白<3.5g/dl 1分R

Respiratoryrate呼吸頻率：年齡校正后 1分T

Tachycardia心動過速≥125次/分 1分C

Confusion意識障礙（新發(fā)） 1分O

Oxygenlow低氧血癥：年齡校正后 2分P 動脈血pH<7.35 2分年齡<50歲>50歲呼吸頻率≥25次/分≥30次/分年齡<50歲>50歲PaO2<70mmHg<60mmHgO2sat≤93%≤90%PaO2/FiO2<333<250SMARTCOP評分解讀0–2分：低危，3–4分：中危5–6分：高?！?分：極高危最高分為11分CharlesPGP,etal.CID2008;47:375-84依據(jù)評分系統(tǒng)判定

需進行IRVS治療的患者比例SMART-COP評分%CharlesPGP,etal.CID2008;47:375-84重癥肺炎抗感染治療若干問題抗感染治療時機重要嗎？0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36第一時間對抗感染迅速檢測有條件時.革蘭氏染色!!!開始給予足夠廣譜的抗生素(1小時內(nèi)?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4采集標(biāo)本包括必要時的侵入性步驟(BAL…)34抗感染起始治療（經(jīng)驗性治療）時

如何正確選擇抗菌藥物？3個國家的920例患者（以色列，德國，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原因病死率20%（不合理）vs.11%（合理）Oddsratio1.5895%CI0.99-2.54p=.058Fraseretal.AmJMed2006;119:970-6恰當(dāng)治療N

=

82不恰當(dāng)治療N

=

69重癥CAP經(jīng)驗性治療(2007CAP指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis2007CAP住院治療ICU無假單胞菌感染風(fēng)險者對?-內(nèi)酰胺類不過敏者對?-內(nèi)酰胺類過敏者?-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類*治療方案選擇依賴于近期抗生素治療的性質(zhì)(Moxi,Levo750)呼吸氟喹諾酮類+氨曲南有假單胞菌屬感染風(fēng)險者對?-內(nèi)酰胺類不過敏者對?-內(nèi)酰胺類過敏者抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星750或抗假單胞菌，抗肺炎球菌?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+氨基糖甙類+阿齊霉素氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類是否應(yīng)該覆蓋非典型病原體3.2天3.7天7.1天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1天P<0.001P<0.01P<0.01P=0.05覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達到臨床穩(wěn)定的時間、LOS，降低總死亡率和CAP相關(guān)死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93HAP或VAP初期經(jīng)驗性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險因素），可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA

氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬ATS2005對策：開展對大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)ESBLs的檢測工作。