急性腦梗死診治規(guī)范

急性腦卒中接診后診斷及處理腦卒中是神經(jīng)科常見的急癥應(yīng)盡快采集病史完要的檢查、作出正斷、及時進行搶治療。一、診斷（一）病史采集和體格檢查。盡快進行病史采格檢查，以免延誤治療時間窗。1、臨床病史：是診斷的重要依據(jù)。典型者突然發(fā)病，有迅速進的時間，近期患病、手術(shù)或外傷期用藥史。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語、意識障礙、壓、腦膜刺激征等。同時應(yīng)其他系統(tǒng)疾病。附：腦卒中的識別腦卒的見狀：（1）癥突發(fā)。（2）一肢（或不面）力笨拙沉或木。（3）一面麻或口歪。（4）說不或解語困。（5）雙向側(cè)視。（6）一或眼力喪或糊。（7）視旋或衡障。（8）既少的重頭、吐。（9）上癥伴識障或搐。（二）診斷分析步驟1、是卒中還是其他疾?。褐匾暟l(fā)病形式、發(fā)病時間，同時注意排除腦外傷中毒癲癇后狀態(tài)瘤卒中高血壓腦病低血糖昏迷、高血糖昏迷腦部炎癥以及軀體重功能嚴(yán)重障礙引起的腦部病變。2類：是是中病方臨床表現(xiàn)結(jié)合必的影像學(xué)檢查來確定除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進行頭部影像學(xué)CT/MRI）檢查，觀察有無梗死、腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出。3療之前必須進行相應(yīng)的影像學(xué)CT/MRI檢查。二、處理（一）基本生命支持1、氣道和呼吸（1）確?；颊叩臍獾劳〞常河忻黠@呼吸困難、窒息時，可采用氣管插管或機械通氣以保障通氣。（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。（3）對缺氧者予以吸氧，必要時應(yīng)輔以機械通氣。2、心臟功能腦卒中患者應(yīng)觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴(yán)重的心律失常衰或心臟缺血時應(yīng)進行處理必要時請心臟科醫(yī)生會診。3、血壓調(diào)控4、需緊急處理的情況如嚴(yán)重高顱壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、高熱等，需緊急處理。5、靜快開通靜脈通道采相關(guān)血標(biāo)本生化八項、血+RH、心梗二項、心五酶等。三、處理流程似卒患者體估 穩(wěn)定體定 救腦CTRI掃描診腦中者者介療

缺血性卒中發(fā)病<3～6小時忌溶療中元病房 溶方治療案療急性腦梗死的溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是缺現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)及時恢復(fù)缺血梗死區(qū)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死。1．溶栓治療的原則（1對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA，可用尿激酶替代。（2發(fā)病3~6h的急性缺血性中患者可應(yīng)用激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。（3對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者在有經(jīng)驗和有條件的單位，可進行動脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。（5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增灌注損傷和出血并，不宜溶栓，恢復(fù)期患禁用溶栓治療。2．藥物溶栓栓方案（1）適應(yīng)癥①年齡18～75。②發(fā)病在6h。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時且比較嚴(yán)NIHSS722分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出且無早期腦梗死低密度改其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。（2）禁忌癥①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有可壓迫的動脈。②近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺經(jīng)功能體征者除外。③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥且INR>1.548小時內(nèi)接受過肝素治（aPTT超出正常范圍）。⑥血小數(shù)<10，000m3，血糖<2.7mmol/L（g）。⑦血壓：收縮壓>g，或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。（3）溶栓藥物治療方法①0萬IU~150萬IU溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。②rtPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，0min滴完。（4）溶栓治療時的注意事項①將患者收到ICU或者卒中單元進行監(jiān)測。②中1次/5n；后6h內(nèi)1次/30in；此后1次/60in，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭急性血壓增高、惡心或嘔應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT查。④血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1/15min，隨后6h為1次/30mn，此后1次/60in，直至24h。如果收縮壓≥g或者舒張壓105mHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。⑥溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d共10天以后改為維持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)壓導(dǎo)管。腦梗死非溶栓診療規(guī)范一．概述時間及患者主要內(nèi)臟功能狀況等確定針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。1．缺血性卒中的常見分型：1）動脈粥樣硬化血栓形成性腦梗塞（動脈粥樣硬閉塞）2）腦栓塞（心源性、動脈源性，其他）3）腔隙性梗塞（腦白質(zhì)小穿通動脈閉塞）4）分水嶺性腦梗塞（血力學(xué)障礙）5）腦動脈炎性腦梗塞（動脈內(nèi)膜炎癥致血栓形成）2．缺血性卒中的分期：1）急性期：病程2周，重者<4周。2）恢復(fù)期：病程16。3）后遺癥期：病>6個月。3．治療的主要原則：1內(nèi)科一般支持治療，是治療的基礎(chǔ)。處理原則盡量保持患者生命體征正常盡量保持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定證機體正常的營養(yǎng)與熱量供應(yīng)防止負(fù)氮平衡積極治療、控制原發(fā)病及基礎(chǔ)病。2針對性治療，分型是治療的關(guān)鍵。重點是急性期的分型。急性缺血性卒中在<6h的時間窗內(nèi)，有溶栓適應(yīng)癥者，可溶栓治療。腔隙性腦梗塞不宜脫水，主要是改善腦循環(huán)。大、中梗塞應(yīng)積水腫降顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。分水嶺性應(yīng)擴容，糾正血流動力，改善腦灌注。二．治療參考中國腦血管病臨床治療指南，結(jié)合本院及本科臨床條件、經(jīng)驗制訂。1．內(nèi)科一般支持治療，是治療的基礎(chǔ)處理原則：盡量保持患者生命體征正常。盡量保持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。保證機體營養(yǎng)與熱量供應(yīng)，防止負(fù)氮平衡。積極、控制原發(fā)病及基礎(chǔ)病。2．針對腦梗死的治療2.1改善腦供血及腦微循環(huán)1）擴張血管：如無明顯顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄，可選用前列地爾：0.9%NS40ml+前列地爾10gIVd或0.9NS100ml+前列地爾10μg20gVDQdgd利嗪10mg，Qn。尼麥角林10g，d。2）中藥注射劑可選用銀杏達莫注射液；血塞通注射液；長春西汀注射液；川芎嗪注射液；紅花注射液；香丹注射液（氣滯血瘀者適用；脈絡(luò)寧注射（陰瘀者適用黃芪注射（氣虛者適用生脈注射氣陰兩虛者適用；參附注射液（陽虛者適用）等。3）中草藥活血化瘀口服藥可選用腦栓通膠囊；中風(fēng)回春丸；復(fù)方膠囊；復(fù)方丹參滴丸；麝香保心丸；通心絡(luò)膠囊，華佗再造丸等。2.2抗血栓治療1）抗血板治療可選用拜阿司匹靈片；氫氯吡格雷片；潘生丁片等。2）抗凝治療：可選用低分子肝素鈣注射液；華法令等。3）降纖治療：可用復(fù)蛇抗栓酶。4）調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊治療：可用氟伐他??；阿托伐他汀等。2.3改善腦細胞代謝可用果磷酸鈉注射液；輔酶Q10注射液能量合西坦片等。2.4腦細胞保護治療：可選用醒腦靜注射液；胞二磷膽堿注射液；納絡(luò)酮注射液；尼莫；%甘露醇；依達拉奉注射液等。2.5營養(yǎng)神經(jīng)治療注射液等。3．常見并發(fā)癥預(yù)防及治療3.1防治腦水腫及腦疝可用20%甘露醇，速尿注射液油果糖注射液；地塞注射液等。3.2控制血壓、血糖在適當(dāng)水平（詳見并發(fā)癥的治療）應(yīng)用降血壓藥物的原則：既要有效和持久地降低血壓，又不至于影響重要器官的血流量在選擇降血壓藥物方面無統(tǒng)一規(guī)范應(yīng)用的治程中，避壓降得過低，加梗死。急性卒中患者應(yīng)常規(guī)檢測血糖有血糖增高者應(yīng)進行監(jiān)測當(dāng)患者血糖增高超11.1mmol/L時應(yīng)立即給予胰島素治療將血糖控制在8.3mmol/L以下使用素時應(yīng)1h監(jiān)測血糖一次當(dāng)血糖控制之通常需要給予胰維持。急性卒中患者很少發(fā)生低血糖血糖太低也會加情此時可用10%～20%的葡萄糖口服或注射糾正。3.3控制感染、發(fā)熱對于中樞性發(fā)熱的患者主要以物理降溫為主可用冰帽或冰毯理使用抗生素。3.4防治并發(fā)癥如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡及下肢深靜脈血體形成、水電解質(zhì)紊亂等（詳見并發(fā)癥的治療。3.5防治焦慮及抑郁抑郁癥與焦慮斷可通過相應(yīng)的量表作出抑郁癥的診斷采用“HAMILTON抑郁量表-21項評分標(biāo)準(zhǔn)”，得分>30分為重度抑郁，>20分為中度抑郁，>17分為輕度抑郁。焦慮癥的診斷采用“HAMILTON焦慮量表”，得分>29分為嚴(yán)重焦慮，>21分為明顯焦慮>14分肯定有焦慮>7分可能有焦慮根據(jù)病情選用安定類藥物；舍曲林（左洛復(fù)；帕羅西汀；氟西汀（百憂解）等。2．康復(fù)治療3.輔助檢查2.1評估危險因素：年齡，肥胖，吸煙，飲酒，高脂血癥，糖尿病，高血壓，動脈硬化，心臟病等。2.2評估顱內(nèi)動脈及頸部動脈狀況頸部動脈彩超經(jīng)顱多普勒A或A管DSA。2.3評估主要內(nèi)臟功能狀況：心電圖，膽脾B腎胱B超，胸部X光片，生化全套，血液分析，尿組合，大便檢查等。急性腦梗死主要并發(fā)癥的處理1．顱內(nèi)壓增高成人顱內(nèi)壓（intracranialpressure,IP增高是指ICP超過200mmHO。ICP增高是急性腦卒中的常見并發(fā)癥，是腦卒中患者死亡2脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高其治療的目的是降低顱內(nèi)壓防止腦疝形成。一、一般處理1、臥床，避免頭頸部過度扭曲。2起ICP、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。3、有條件情況下給予亞低溫治療。二、脫水治療必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。（1的4，用藥后血漿滲透壓明顯增高使腦組織的水分迅速進入液中腎約8g甘露醇帶出100ml水分一般用藥后10分鐘開始利尿23持4～6用20％甘露醇15250ml快速靜脈滴注6～8小時1次一般情況應(yīng)用5～7天為宜顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時可加大劑量快速靜推，使用時可延長；（2）呋喃苯胺酸（速尿：一般用20～40mg靜注6～8小時1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。（3）甘油果糖：也是一種高滲脫水劑，其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起的時間較慢，約0分鐘，但持續(xù)時間較長612小時?？捎?50500ml靜脈滴注，每日1～2次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象并可提供一定的熱量腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽血作用較多，不使用。脹為1020mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日12次。皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫易引起感染誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍故多不主使用量白蛋（20g，每日2佐治脫水，但價格較貴，可酌情考慮。在使用藥物時應(yīng)注意心腎功能特別是年患者大量使用油鹽水滴注過快時溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低，均應(yīng)高度重視。三、外科治療分腦組織切除術(shù)較大的小腦梗死尤其是影響到腦干功能起腦脊液循環(huán)阻塞的可行后顱窩開顱減壓（和直接切除部分腦梗死，以解除腦干壓迫伴有腦或具有腦積水危險的患進行腦室引流。建議：（1）確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療，首選甘露醇。（2）不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。（3）脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者考慮外科治。2．血壓的調(diào)控腦血管病合血壓的處理原則有（1積極平穩(wěn)控制過高的血壓23降血壓治療過程中4動（5化每個患者的基礎(chǔ)血壓不同對原血壓藥敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等6主張采用長效降血壓藥物（7）在降血中應(yīng)注意靶器官的保護，尤其是心、腎。應(yīng)用降血壓藥物的原則：既要有效和持久地降低血壓，又不至于影響重要器官的血流量在選擇降血壓藥物方面無統(tǒng)一規(guī)范應(yīng)用的藥物。不同情腦梗死其高血壓的處理不同如果需要降血壓治療，建議首選靜脈用好應(yīng)用微量輸液泵。在應(yīng)用降血壓藥過，避免血壓降得過低，加重腦梗死。1、早期腦梗死：許多腦梗死患者在發(fā)病早期，其血壓均有不高程度的升高且其升高的程度與腦梗死病灶大小部位及病前是否患有高血壓病有關(guān)腦梗死早期的壓處理取決于升高的程度及患者的整況和基礎(chǔ)血壓來定?？s壓在185210mmg或舒張壓在115120mmHg之間，也可不必急于降血壓治療，但應(yīng)嚴(yán)察壓>220/120m則應(yīng)給緩慢降血壓治療并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血低。2出血性腦梗死多見于腦栓塞大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。3、溶栓治療壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg好需為1～3g/kg/min維地洛、硝酸等。4、腦梗死恢復(fù)期：腦梗死進入恢復(fù)期后，均按高血壓病的常規(guī)治療要求口服病前所用或重新調(diào)整降血壓藥物壓緩慢平穩(wěn)下降，使血壓控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的，以盡可能預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。3．肺炎及肺水腫約5.6%卒中患者合并肺炎。誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。意識障礙吞咽困難是導(dǎo)致的主要危險因素其他險因素包括嘔吐、不活動等。早期識別和處理卒中患者的吞咽和誤吸問題對預(yù)防吸入性肺炎有顯著作用許多卒中患者存在亞臨床誤吸有誤吸危險時應(yīng)考慮暫時禁食吞咽困難的患者可通過鼻飼鼻飼前需清除患者應(yīng)采用適當(dāng)?shù)捏w位保持呼吸道通暢使發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險舌后墜和分泌物阻塞呼吸道經(jīng)常改變上的體位時翻身拍背，加強康復(fù)活動，是防治肺炎的重要措施。試驗有助于抗生素的選擇。神經(jīng)源性肺水腫應(yīng)針對原發(fā)的腦卒中進行病因治療以降顱內(nèi)壓和保護腦細胞為主要手段一般對癥治包括面罩吸氧靜注嗎（15mg日1～2（0.51.0mg/kg果低氧血癥嚴(yán)氧化碳明顯潴留，則需要氣管和輔助通氣。4．血糖改變半數(shù)以上性腦血管病患者的血增高血糖增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激性血糖多中發(fā)病后12小時之內(nèi)升高血糖升高的水平與卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)急性卒中患者血糖增高的主要原因有（1）（2潛在的糖尿病或低葡萄糖耐受；3）應(yīng)激性或反應(yīng)性的高血糖；4）促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的激活（ACTH，皮質(zhì)醇）；（5）交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。當(dāng)患者增高超過11.1mmol/L時應(yīng)立即給予胰島素治療將血糖控制在8.3mmol/L以下。開始使用胰島素時應(yīng)1～2h監(jiān)測血糖一次。當(dāng)血糖控制之后，通常需島素維持。急性卒中患者很少發(fā)生低血糖血糖太低也會加情此時可用10%～20%的葡萄糖口服或注射糾正。建議：（1急性卒中患者應(yīng)常規(guī)檢測血糖有血糖增高進行監(jiān)測。（2）急性卒中患者有血糖增高時應(yīng)使用胰島素將血糖控制在8.3mmol/L以下。（3）急性卒中患者有低血糖時應(yīng)及時糾正。5．吞咽困難卒中患者入院時45（3%65%于病6月時仍然不能恢復(fù)正常咽功能吞咽困治療的目的預(yù)防吸入性肺炎避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良以及重建吞咽功能所有卒中患者予飲食前均應(yīng)有無吞咽困難或誤吸的危咽功能應(yīng)由經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)業(yè)人員，在入院24小時內(nèi)用一種有效的方法進行評估。常、簡單有效的床旁試驗為吞咽水試驗但不采用咽反射因咽反射不能很好地預(yù)測誤吸。咽診20%～40%。電視透視檢查現(xiàn)更多的吞咽問題并可了解吞咽的特誤吸管X維內(nèi)窺鏡等。卒中后發(fā)生的難一般可較快恢復(fù)發(fā)病1周內(nèi)超過一半的達43%86%。如果患者沒有營養(yǎng)障礙的危險初5～7天之內(nèi)不必采用鼻飼，應(yīng)權(quán)衡營養(yǎng)改善與插鼻胃管帶來不適的利弊。如果患者存在營養(yǎng)障如系長期不能吞咽者應(yīng)選用經(jīng)皮胃管進食由于卒中患者的吞咽困難有較高的恢復(fù)率，故采用經(jīng)皮胃管多在發(fā)病2～4周以后進行。薄液體最致誤吸由于用吸管飲水需較復(fù)雜的口腔肌肉功能咽困難的患者不應(yīng)使用吸管飲水如果用杯子飲水杯中的水應(yīng)至少保體凍以為預(yù)防食道返流進食后應(yīng)保持坐立位0.51小時以上。6．上消化道出血急性腦血管病并發(fā)上消化道出上較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物和便上消化道出的發(fā)生率高達30%發(fā)上消化道出機制主要為病變導(dǎo)致下丘腦功能繼而引起胃腸粘膜血流量減少、胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜E2含量下降引起胃十二指腸粘膜出血性糜爛點狀出血和急性潰瘍所致。以下情況可考慮有上消化道出血的可能（1）嘔吐或從胃管內(nèi)引流出大量咖啡色液體（2格發(fā)現(xiàn)部膨隆，（4等末梢循環(huán)衰竭等表現(xiàn)5有各重要臟器功能衰竭。上消化道出血的處理包括（1）胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100～200ml其中50～100ml加入去甲腎上腺素12mg口服仍不能止血者將另外50～100ml加入凝血酶1000～2000U口服對于意識礙或吞咽困難患者可給予鼻管內(nèi)注入也可用立止血云南白藥、（2胍200400mg/d靜脈點滴克20mg口服或胃管內(nèi)注入或靜脈注射。（3）防治休克：如有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，應(yīng)補充血容量；如血紅蛋白低于70g/L于30%于120/于90mmHg4上述多種治療無效情況下仍有頑固性大量出血可在胃鏡下進行高頻電凝止血5地大量出血危及生命時，可考慮手術(shù)止血。7．尿失禁與尿路感染尿失禁在腦卒中早期很常見多數(shù)中到重度卒中患者在院能病3～6月時好轉(zhuǎn)尿路感染主要于尿失禁和留置管的約5%出現(xiàn)敗血癥。腦卒中患者從入應(yīng)該積極處理膀胱和腸道問題病房應(yīng)建立尿失禁的評估和處理原則。尿失禁應(yīng)由患者或其看護者記錄48～72小時排尿日記，包括每次排尿和發(fā)生尿失禁時的尿量和時間，有無尿意和排尿感排尿日記是評價尿失禁的最重要手段之一它可提供引起尿失禁原因的線索，并有助于制治療計劃。腦卒中患者的多為逼尿肌高反射性所致除調(diào)整液體攝入的時間和液體床邊準(zhǔn)備小便器等措施外肌高反射性的治療主要依靠定時小便訓(xùn)練程序如果患者每3小時尿失禁1次訓(xùn)練方案為白天每2小時排尿1次而在這2小時之間要抑制急于排尿的欲望一旦患者能夠白天控制排尿連續(xù)保持3天則排尿間隔可延長1/2逼尿肌高反射性般不推薦使用尿道內(nèi)插管插管常可加劇收持續(xù)存在，可使用抗痙攣藥物。對逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的患者，如果膀胱充盈、處于高壓力狀態(tài)可給予膀胱抗痙攣藥物和間歇性導(dǎo)尿逼尿肌活動低下的處理主要是減少殘余尿果減壓不能完全恢復(fù)膀胱功能,排尿時可在恥尿或留置導(dǎo)尿管則是必要的療膀胱功能障礙中神經(jīng)康復(fù)護士起關(guān)鍵性作用包括執(zhí)行定時小便訓(xùn)練程序及訓(xùn)練患者和家屬正確使用導(dǎo)尿管。留置導(dǎo)尿管是尿路感染的一個。因此，如果可能的話，應(yīng)避免插管和留管。間歇性導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路。醫(yī)院內(nèi)插導(dǎo)尿管應(yīng)嚴(yán)格無菌操作而不只是清潔處理導(dǎo)尿管應(yīng)采用能起作用的最小型號一般不預(yù)防性應(yīng)用抗生素一旦出現(xiàn)尿染，應(yīng)及時采用抗生素治療并進行尿細菌和藥敏試驗以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。尿失療應(yīng)包括醫(yī)院和社區(qū)，以保持治療的連。8．腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)post-strokedepressionD病后3～6個，2年內(nèi)發(fā)生率為30%～6%。有人認(rèn)為大腦左前半球損傷是抑郁形成的重要危險因素其他危險因素包括缺少社會支持、日活缺少幫助等。癥在腦卒中后的率為3%～11%，其存在與抑郁顯著相關(guān)腦卒中后的與焦慮情緒了患者的有效康復(fù)從而嚴(yán)重影響了腦卒中患者質(zhì)量抑郁癥與慮癥的診斷可通過相應(yīng)的量表作出。抑郁癥的診斷采用“HAMILTON抑郁量表-21項評分標(biāo)準(zhǔn)”得分>30分為重度抑郁>20分為中度抑郁>17分為輕度郁焦慮癥的診斷用“HN>29分為嚴(yán)重焦慮>21分為明顯焦慮>14分肯定有焦慮7分可能有焦慮。建議：（1）重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控,提高對抑郁及焦慮狀態(tài)的認(rèn)識。（2）注重患者的心理護理，在積極治療原發(fā)病、康復(fù)和處理危進行心理治療（解釋、安慰、鼓勵、保證，針對患者不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強戰(zhàn)勝疾?。唬?）一旦確診有抑郁癥和焦慮癥，首選第二代新型抗抑郁藥，SSRIs即三環(huán)類抗抑郁藥（TCA；（4）無論抑郁癥與焦慮癥，均應(yīng)同時輔以心理治療（見上述）及行為治（主要是松弛療如生物反饋療法音樂療法功、靜氣功等。9．心臟損害急性腦血管病合并的心臟損傷包括急性心肌缺血心肌梗死心律紊亂及心力衰竭等；也是急性腦血管病的主要死亡原因之一。急性腦血管病合并傷也是腦心綜合現(xiàn)之一發(fā)生制尚不十分清楚一般認(rèn)為與腦部病變引起腦對心臟的調(diào)節(jié)作用紊亂神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、以及腦心血管病有共病理基礎(chǔ)有關(guān)。發(fā)病早密切觀察心臟必要時行動電監(jiān)測及心肌酶譜測查，及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷，給。（1）病因治療：首先應(yīng)積極治療腦血管病。許多患者隨著腦血管病好轉(zhuǎn)，心臟損傷也逐漸緩解。（2）減輕心臟負(fù)荷：避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。注意補液速度及控制補液量快速靜滴甘露醇溶液進行脫水治療時切觀察心臟情況對于高齡患者和原有心臟病患者甘露醇用半量或改用其他脫水劑。（3）藥物治療：如已發(fā)生心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭等心臟損傷者應(yīng)積極進行必要的處理以使患者安全度過急性期。10．急性腎功能衰竭急性腦血可誘發(fā)或?qū)е录毙阅I衰竭后者以加重腦血管病，或直接促死亡。由于急性腦血管病患者多為中老，大部分合并有腎臟受損一旦發(fā)生急性腦血管病則易發(fā)生急性腎功能衰竭其機制主要有（1原有高血壓病或糖尿病引臟病變；（2，導(dǎo)致腎細胞功能損害3腎（4中（5識（6的損害。當(dāng)患者出腎功能不全后時，因不能及時排泄體內(nèi)，不利于腦水腫的治療，最后可促發(fā)高顱壓腦疝致死。對于并發(fā)急性腎功能衰竭患者的治療首先減少甘露醇的用量或持出入量平衡為促進水分的排出首先應(yīng)用速尿40～100mg肌肉注射，每日24次。如仍為少尿或無尿應(yīng)進行透析性治療。積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。11．水電解質(zhì)紊亂急性卒中時由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂意識障礙進食減少、進一步加重腦組織的損害，嚴(yán)重的可危及生命。低鈉血癥。其主要原因有：1）攝入不足：因意識障礙、吞咽或消化道出血等原因影響進食進水又未及時或靜脈補充足夠的電解質(zhì)或水分；2）丟失過多：因顱內(nèi)壓增高等因素引起頻繁嘔吐；高熱植物神經(jīng)功能障礙等引起大量出汗?jié)B透性利尿劑使腎臟排鉀和水分過多；3）神經(jīng)內(nèi)分能障礙：垂體功能受損引起發(fā)性醛固酮，使尿排鉀增多利尿激素分泌不合征（inappropriatesecretionofantidiuretichormone，SIDH）：由于腎臟潴留水分增多引起稀釋性的低鈉血癥和低鉀血癥鹽耗綜合征（cerebralsalt-wastingsyndrome，CSWS）：由于腎臟丟失鈉離子過多導(dǎo)致細胞外液減少和低鈉血癥視上核室旁核受損，有血漿腎上腺素濃度的升高激活鈉鉀ATP酶使鉀離子轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)導(dǎo)致血清鉀降低。具有意識障礙者水電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)可能不明顯,因而診斷水電解質(zhì)紊亂賴于化驗檢測。水電解質(zhì)紊亂的處理主要包括（1水治療的急性卒中患者需監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡情況。不能進食的患者，每日的出入量應(yīng)保持平衡，入量應(yīng)根據(jù)尿量進行調(diào)整（尿量加500ml加1度增加300ml好葡鹽的應(yīng)將中心靜脈壓保持在512mmHg，肺動脈楔持在10～14mmHg。（2鉀2.7～3.5mmol/L般可予口服氯化鉀68g/d分3次口服或鼻飼當(dāng)血鉀低于2.7mmol/L或血清鉀雖未降至2.7mmol/L以下嚴(yán)重肌無力癥發(fā)生嚴(yán)重盡可能不要使用單純的葡萄糖溶液以刺胰島素泌使鉀進入細胞內(nèi)而使血鉀降低（3低鈉血癥應(yīng)根據(jù)低鈉的原因分別治療SADH日在500～1000ml之內(nèi)，直至血鈉正常。CSWS患者給予等滲鹽水或高滲鹽水口服和靜速度限制在每小時0.7mmol/L，每天不超過20mmol/L4）高鈉血癥：限制鈉的攝入，口服或鼻飼水分，嚴(yán)重的可給予5%的葡萄糖溶液靜降低的速度，每小時不宜超過2mmol/L，每8小時血清鈉降低不超過15mmol/L繼發(fā)性尿崩癥引高鈉血癥可予皮射血管加壓素等替代治療。建議：（1急性卒中患者應(yīng)常規(guī)進行水電解質(zhì)檢測和/或監(jiān)測尤其是具有意識障礙和進行脫水治療者。（2）急性卒中患者應(yīng)積極糾正水電解質(zhì)紊亂。12．深部靜脈血栓形成與肺栓塞深靜脈血栓形成（Deepveinthrombosis，DVT）的危險因素包靜脈卒中后DVT可出現(xiàn)于發(fā)病后第2天，高峰在4～7天。有癥狀的DVT發(fā)生率僅有2%年顫生DVT的比例更高DT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）,腦卒中后約25%的急性期死亡是由PE引起的。建議:（1期視DVT及PE的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實驗，陽性者可進一步進行多普勒超聲、磁共振顯影（MRI）等檢查。（2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高、穿彈性長統(tǒng)襪；盡量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。（3對于有發(fā)生DVT及PE風(fēng)險的患者可預(yù)防性地給予藥物治療，首選低分子肝素抗凝治療。對于已經(jīng)發(fā)生DVT及PE的患者，應(yīng)進行生命體征及血氣監(jiān)測給予呼吸循環(huán)支持及靜止痛等對癥治療絕緩端DVT或有PE可能性的患者應(yīng)給予溶栓治療。（4）出血性疾?。ㄈ缒X出血）或有出血傾向的患者避免用抗凝與溶栓治療（見第六章第二節(jié)。13．腦卒中繼發(fā)癲癇蛛網(wǎng)