瓣膜置換術(shù)的護(hù)理查房課件

二尖瓣瓣膜置換術(shù)的護(hù)理查房組員莆田學(xué)院：蘇再玉熊伯玲劉君九江學(xué)院：黃美琴朱淑平2009-2-17.二尖瓣瓣膜置換術(shù)的護(hù)理查房組員.1病情介紹患者：李其柳女40

主訴：活動(dòng)后氣喘、心悸20年余。.病情介紹患者：李其柳女40.2病情介紹現(xiàn)病史：風(fēng)濕性心臟病3年，活動(dòng)后氣喘、心悸3年余”先后因氣喘，心悸在閩東醫(yī)院就診并確診為風(fēng)心病，未治愈，遷延至今。為求進(jìn)一步治療，遂于2009年二月二日入住我院.病情介紹現(xiàn)病史：風(fēng)濕性心臟病3年，活動(dòng)后氣喘、心悸3年余”先3病情介紹入院查體：體溫：36.3℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：100/70mmHg。心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1cm，心率88次/分，律不齊，心音有力，胸骨左緣第二、三肋間可聞及Ⅲ級(jí)噴射性收縮期雜音，伴有震顫。肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及第二心音。

.病情介紹入院查體：體溫：36.3℃，脈搏：88次/分，呼吸：4病情介紹輔助檢查示：心臟彩超檢查示：風(fēng)濕性心臟?。憾獍曛囟泉M窄伴輕至中度反流，左房擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣及三尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈高壓，心包少量積液，左室射血分?jǐn)?shù)正常。.病情介紹輔助檢查示：心臟彩超檢查示：風(fēng)濕性心臟?。憾獍曛囟?病情介紹最后診斷：1.二尖瓣狹窄（中-重度）并返流+-++；2.左房增大；3.三尖瓣返流+-++。4.肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈高壓。.病情介紹最后診斷：.6病情介紹病程：患者手術(shù)指征明確，在完成相關(guān)檢查及檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2009年2月6日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)中順利，于13：35安返ICU；于22：00脫機(jī)拔除氣管插管，恢復(fù)自主呼吸；

.病情介紹病程：患者手術(shù)指征明確，在完成相關(guān)檢查及檢查，完善術(shù)7病情介紹查血?dú)夥治鼍笾抡?，術(shù)后第一，二，三，四天，患者生命體征平穩(wěn)。雙肺呼吸音較清，未聞及明顯濕性啰音。心臟聽(tīng)診：胸骨左緣第4肋間可聞及明顯機(jī)械瓣開(kāi)瓣音，律齊，未聞及明顯病理性雜音。.病情介紹查血?dú)夥治鼍笾抡?，術(shù)后第一，二，三，四天，8病情介紹

胸部切口外敷料干燥，未見(jiàn)異常滲出，心包、縱隔引流管通暢，24小時(shí)共引出暗紅色引流液分別為580ml,160ml,100ml,50ml?；颊呋謴?fù)良好，于2-10入住普通病房，術(shù)后患者恢復(fù)良好，手術(shù)切口愈合良好，無(wú)紅腫、壓痛，已拆線，病情穩(wěn)定，要求出院，經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意，予以今日出院。

.病情介紹胸部切口外敷料干燥，未見(jiàn)異常滲出，心包、9術(shù)前護(hù)理診斷（1）焦慮與住院環(huán)境陌生，家庭經(jīng)濟(jì)不足，疾病遷延不愈、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)（2）氣體交換受損與風(fēng)心病心輸出量減少，活動(dòng)有關(guān).術(shù)前護(hù)理診斷（1）焦慮與住院環(huán)境陌生，家庭經(jīng)濟(jì)不足，疾病10術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：考慮到患者現(xiàn)已是第三次入院看病，患者除受疾病的折磨，還需承受來(lái)自家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)上等多方面的壓力，根據(jù)該患者的心理特點(diǎn)加以心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者敘述恐懼、緊張的心理感受；促使其與手術(shù)成功的患者交談，聽(tīng)取他人的親身體驗(yàn)，以增加對(duì)手術(shù)的信心；帶患者熟悉病房環(huán)境，消除其陌生感，保證其充足睡眠。

.術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：考慮到患者現(xiàn)已是第三次入院看病，患者11（2）呼吸道準(zhǔn)備

①控制呼吸道感染，告知注意防寒②保持口腔衛(wèi)生；③術(shù)前1天用呋喃西林液漱口；④指導(dǎo)其做有效咳嗽和深呼吸訓(xùn)練，以利術(shù)后排痰。.（2）呼吸道準(zhǔn)備.12（3）適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，增強(qiáng)心肺功能。（4）嚴(yán)格檢查患者全身情況及主要臟器功能，特別注意凝血機(jī)制及全身慢性炎癥疾病，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。嚴(yán)密觀察病情，注意有無(wú)熱、關(guān)節(jié)痛等風(fēng)濕活動(dòng)癥狀，心律、心率的變化如心律不齊，脈搏短絀，應(yīng)記錄并報(bào)告醫(yī)生。.（3）適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，增強(qiáng)心肺功能。.13

（5）避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理。注意檢查全身有無(wú)感染病灶，如有應(yīng)治愈后方能手術(shù)，術(shù)前1周按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。（6）了解患者有無(wú)出血病史及肝腎功能異常情況，避免術(shù)后抗凝治療而導(dǎo)致出血。（7）按時(shí)服用強(qiáng)心、利尿藥物，調(diào)整心功能，檢查血鉀、鈉等，發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)失衡應(yīng)及時(shí)糾正。（8）皮膚準(zhǔn)備：雙側(cè)前胸至腋后線，上起頜下，下至?xí)幉俊?（5）避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理。注意檢查全身14（9）測(cè)量身長(zhǎng)、體重、基礎(chǔ)血壓。（10）改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，術(shù)前3天予以氧氣吸入，每日3次。每次1h。（11）患者入手術(shù)室后，監(jiān)護(hù)室必須備好搶救器械，如呼吸機(jī)、心電圖監(jiān)護(hù)儀、呼吸囊、去顫器、起搏器、氧氣裝置等。

.（9）測(cè)量身長(zhǎng)、體重、基礎(chǔ)血壓。.15術(shù)后護(hù)理診斷：1心輸出量減少與心肌收縮力降低、心臟病變、心功能減退有關(guān)2清理呼吸道無(wú)效與手術(shù)、麻醉、呼吸機(jī)的使用、無(wú)力咳嗽有關(guān)3低效型呼吸形態(tài)與肺部病變，肺動(dòng)脈高壓有關(guān)3活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期臥床、組織供氧不足有關(guān)4焦慮與擔(dān)心健康、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)5疼痛與手術(shù)切口放置引流管有關(guān)6潛在并發(fā)癥出血、心律失常、血栓、急性心包填塞、電解質(zhì)紊亂、心臟驟停、皮膚完整性受損有關(guān)。.術(shù)后護(hù)理診斷：1心輸出量減少與心肌收縮力降低、心16術(shù)后護(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理（1）血壓監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈，通過(guò)動(dòng)脈測(cè)壓比袖帶式的更為準(zhǔn)確，而且可以連續(xù)監(jiān)測(cè)。術(shù)后宜控制平均動(dòng)脈壓胃9.3~12kPa，并保持平穩(wěn)。收縮壓低于10.67kPa或降至原先值的2/3時(shí)屬低血壓，應(yīng)結(jié)合意識(shí)、尿量、末梢循環(huán)的變化，予以相應(yīng)的處理。.術(shù)后護(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理.17動(dòng)脈測(cè)壓時(shí)應(yīng)：1）.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止感染；2）.測(cè)壓前調(diào)試好零點(diǎn)；3）.在測(cè)壓、取血或調(diào)試零點(diǎn)等操作過(guò)程中，嚴(yán)防空氣進(jìn)入而造成氣栓；4）.定時(shí)觀察動(dòng)脈測(cè)壓部位有無(wú)腫脹、出血，導(dǎo)管有無(wú)脫落，遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度等；5）.拔管后壓迫局部，防止出血。.動(dòng)脈測(cè)壓時(shí)應(yīng)：1）.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止感染；2）.182.呼吸系統(tǒng)的護(hù)理目的：為改善氧合，減少呼吸作功，降低肺血管阻力，促進(jìn)心功能恢復(fù)，心臟術(shù)后病人常規(guī)采用機(jī)械通氣，支持呼吸功能。1]妥善固定氣管插管，定時(shí)測(cè)量暴露段氣管插管長(zhǎng)度，防止氣管插管脫位或移位。2]密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺及呼吸音，每15~20分鐘聽(tīng)診呼吸音1次并給予記錄。.2.呼吸系統(tǒng)的護(hù)理.193]呼吸功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理：密切觀察病人有無(wú)發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭狀或張口呼吸及神志情況，防線異常及時(shí)處理。注意觀察呼吸機(jī)是否與病人呼吸同步，隨時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，一般調(diào)節(jié)潮氣量為8~12ml/kg體重，氧濃度為60%，呼吸為15次/分。.3]呼吸功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理：密切觀察病人有無(wú)發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)204]保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥：及時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物，預(yù)防肺不張。呼吸道分泌物多且粘稠者，于氣管內(nèi)滴入氣滴液（糜蛋白酶、慶大酶素、沐舒坦）稀釋痰液后再行吸痰。吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔敏捷，避免損傷呼吸道粘膜，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，以防機(jī)體缺氧；若心電圖異常，血氧飽和度持續(xù)下降時(shí)應(yīng)立即停止吸痰。.4]保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥：及時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔215]每4~6小時(shí)，氣管導(dǎo)管氣囊放氣一次，以防呼吸道粘膜因長(zhǎng)時(shí)間壓迫、缺血而糜爛、出血。6]于2月6日拔除氣管插管，給予霧化吸入，以減輕喉頭水腫，降低痰液的粘稠度，預(yù)防和控制呼吸道感染，每日早晚給予微波理療，指導(dǎo)病人有效咳嗽排痰，促進(jìn)痰液排出。.5]每4~6小時(shí)，氣管導(dǎo)管氣囊放氣一次，以防呼吸道粘膜223.腎功能監(jiān)測(cè)：預(yù)防急性腎功能衰竭（1）術(shù)后留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)測(cè)一次尿量。（2）維持尿量1ml/kg/h，注意尿色的改變有無(wú)血紅蛋白尿等；發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)給予高滲性利尿或靜脈滴注4%碳酸氫鈉以堿化尿液，防止血紅蛋白沉積于腎小管導(dǎo)致腎功能損害。.3.腎功能監(jiān)測(cè)：預(yù)防急性腎功能衰竭.23（3）尿量減少時(shí)，及時(shí)查找原因，對(duì)癥處理，如預(yù)防性應(yīng)用呋塞米，甘露醇等，及時(shí)補(bǔ)充鉀的丟失。（4）配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查，嚴(yán)格記錄出入量，限制水和電解質(zhì)攝入并于2月10日拔除導(dǎo)尿管。.（3）尿量減少時(shí)，及時(shí)查找原因，對(duì)癥處理，如預(yù)防性應(yīng)用呋塞米244.心包、縱隔引流管的護(hù)理（1）保持引流管通暢，每隔15~30分鐘擠壓一次。（2）每小時(shí)記錄引流量、色與性質(zhì)的變化。（3）術(shù)后3~4小時(shí)內(nèi)引流量超過(guò)100ml/h，引流液為鮮紅色；有較多血凝塊，伴有血壓下降、脈搏增快、躁動(dòng)、處冷汗等低血容量的表現(xiàn)，應(yīng)考慮活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（4）密切觀察病情，注意有無(wú)心包壓塞征象。.4.心包、縱隔引流管的護(hù)理.255.凝血異常的預(yù)防：術(shù)后第3天晨測(cè)凝血酶原時(shí)間，要求凝血酶原時(shí)間維持在正常值的1.5～2倍：（1）術(shù)后控制體溫在36.5℃以上。（2）輸入庫(kù)存血后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣。（3）謹(jǐn)慎使用止血藥物氨甲苯酸、維生素K1等..5.凝血異常的預(yù)防：術(shù)后第3天晨測(cè)凝血酶原時(shí)間，要求凝血266.體位、活動(dòng)與功能鍛煉麻醉未清醒時(shí)取去枕平臥、頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后，生命體征平穩(wěn)者可采用半坐臥位，以利引流和呼吸。7.心理護(hù)理（1）為病人做好生活護(hù)理。（2）幫助病人正確認(rèn)識(shí)疾病及預(yù)后。（3）提供病人所需的任何信息與知識(shí)，指導(dǎo)病人積極配合。.6.體位、活動(dòng)與功能鍛煉麻醉未清醒時(shí)取去枕平臥、頭偏278.健康教育

（1）飲食指導(dǎo)：術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)食少量米湯，患者未訴不適，第二天開(kāi)始進(jìn)食稀飯、肉湯等，遷道普通病房后于2月12日恢復(fù)普通飲食，指導(dǎo)其多吃蔬菜水果等富含維生素的食物，以促進(jìn)消化吸收。少食多餐，避免進(jìn)食過(guò)量。（2）指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰方法，以便術(shù)后能有效清理呼吸道，預(yù)防呼吸道感染，促進(jìn)肺膨脹。.8.健康教育.28（3）告知患者及家屬藥物使用注意事項(xiàng)和藥物作用，切勿私自調(diào)整藥物的速度，以免引起心衰等并發(fā)癥。注意防寒保暖，避免呼吸系統(tǒng)感染。（4）告知患者自我監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓的方法，如有不適應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生與護(hù)士。指導(dǎo)其注意保暖，預(yù)防感染，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。.（3）告知患者及家屬藥物使用注意事項(xiàng)和藥物作用，切勿私自調(diào)整29（5）置換機(jī)械瓣膜患者必須終身服用抗凝藥物，需注意以下幾點(diǎn)：①住院期間護(hù)士應(yīng)將每日的凝血原時(shí)間及口服華法林劑量記錄下來(lái)，同時(shí)讓患者自備記錄本以利找出用藥規(guī)律，并讓患者試行自服